Professional Documents
Culture Documents
BERKAS
PERMOHONAN SURVEI
AKREDITASI
PUSKESMAS/ FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
I. PENGANTAR
Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar
diisi formulir aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang
terkini.
Jenis
Beritanda
[ v ] yang
sesuaikenyata
an
Alamatleng
kap
No telepon
langsung
No
faksimil
E-mail
Alamat
web
Jumlah TT
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan
)
NamaPemi
lik
Tulislengkap
Alamatpemi
lik lengkap
No telpon
langsung
No
faksimil
E-mail
Alamat
web
IV.
PEMANGKU JABATAN
Kepala
Sekretaris
Kontak Person
Lulus
Gag
al
Tangg
al
Lulus
Gag
al
VI
No surat
izin
Tanggal
Jumlah/th
n
Jenistenaga yang
ada
1. Dokterumum
1.
Rawat Jalan
2.
IGD
2.
Doktergigi
3.
Rawat Inap
3.
Dr. Spesialis
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
9.
9.
10.
10.
11.
11. Apoteker
12.
12. Perawat S1
Keperawatan
13.
14.
15.
17.
15. Teknisi
Radiografer
16. Analis
Laboratorium
17. Asisten Apoteker
18.
18. Fisioterapis
19. B.O.R
19. StafAdministrasi
20. A.L.O.S
20. StafKeuangan
21. T.O.I
21. StafTeknik
(untuk rawat
inap)
Jumlahpegawaitet
ap
16.
Jumlah
Upaya
Kesehatan
Masyarakat
(untuk
Kegiatan
Sasaran
Pencapaian
VIII.
: ..km, (perjalananmobil
]ada, [
]tidakada
]ada[ ]tidakada