LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP)

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFFIRMASI LPDP
PROGAM MAGISTER TAHUN 2014

Nama Lengkap

: Muhammad Abdi Haryono

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status

: Belum Menikah

Tempat/Tanggal Lahir

: Kendari, 6 Juni 1993

Alamat Lengkap

: RT 001, RW 001, Kel. Palarahi, Kec. Wawotobi

Provinsi

: Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota

: Konawe

Kode Pos

: 93461

Telp rumah : ____________________

Handphone

: 082348445672

Email: muhammadabdi44@yahoo.com

No KTP

: 7402030606930001

4x6

Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)

1. Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal
2. Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis
3. Mahasiswa Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up
4. Mahasiswa Berprestasi

*) Conteng yang sesuai

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister

Program Studi

: Epidemiology

Perguruan Tinggi

: Maastricht University, Belanda

Rencana Perkuliahan : Bulan September Tahun 2015

Bidang Keilmuan

: Epidemiologi, Kesehatan Masyarakat

Lokasi Seleksi

: Makassar

Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap

: Drs. Haryono, M.Si.

Pendidikan terakhir

: S2

Pekerjaan

: PNS (Guru)

Pendapatan per-bulan: Rp. 4.000.000,00

Alamat

: RT 001, RW 001, Kel.Palarahi, Kec.Wawotobi, Kab.Konawe,

Sulawesi Tenggara

Ibu:
Nama lengkap

: Dra. Raya

Pendidikan terakhir

: S1

Pekerjaan

: PNS (Guru)

Pendapatan per-bulan : Rp. 4.000.000,00

Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________
Riwayat Pendidikan:
Jenjang Pendidikan

Tahun
masuk/ lulus

SD/ MI/Paket A

1998/2004

SMP/ MTs/ Paket B

2004/2007

MTsN WAWOTOBI
Di Kabupaten KONAWE

SMA/ MA/ Paket C

2007/2010

SMAN 1 WAWOTOBI
Di Kabupaten KONAWE

IPA

47,40

2010/2014

UNIVERSITAS HALU
OLEO

S1
KESEHATAN
MASYARAKAT

3,34

S-1

Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi
SDN 2 PALARAHI
Di Kabupaten KONAWE

Bidang Studi

Nilai/ IPK
48, 75
26,40

Riwayat Pekerjaan
Institusi

Posisi

Tahun

Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B)

(di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)
SMP/ MTs/ Paket B:
No

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

GERAKAN PRAMUKA

2004-2007

Penggalang

OSIS

2005-2006

Wakil Ketua

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

GERAKAN PRAMUKA

2007-2008

Penegak

OSIS

2007-2008
2008-2009

Anggota Humas
Koor. Humas

SMA/ MA/ Paket C:

No

PerguruanTinggi:

No

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

English Community of Public Health

2010-2011
2011-2012

Anggota
Koor.Humas

Epidemiologi Community

2012-2013

Anggota Divisi Humas

KKN/KKP Nusantara UHO

2014

Koordinator Kelompok

Organisasi di Luar Sekolah:

No

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

Himpunan Mahasiswa Kesehatan Kota 2011-2012

Kendari

Koor. Humas

Komunitas Teras

Anggota

2014

3
4
Prestasi Lain Yang Diunggulkan:
Tahun

Prestasi

Tingkat
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)

Bahasa Asing:
Bahasa

Status/ Skor

Inggris

TOEFL /487

Arab

TOAFL/-

Lainnya (sebutkan)
Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Tahun Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop
2014

ESQ Training Leadership

2013

Kursus Bahasa Inggris

2013

Pelatihan Terpadu Kewirausahaan

dan Perkoperasian

2013

Pelatihan Terpadu Gerakan

Kewirausahaan Nasional

2013

Pelatihan Manajemen Surveilans

Faktor Resiko

Institusi Penyelenggara
Ary Ginanjar Agustian
ESQ Way 165
BRITON International
English School
Kementerian Koperasi
dan UKM Republik
Indonesia
Bung Mansur
Company
Pengda Ikatan Ahli
Kesehatan Masyarakat
Indonesia Sulawesi
Tenggara

Pengalaman Penelitian
Tahun
Judul Penelitian
Gambaran Kualitas Hidup Penderita Diabetes Mellitus
2014
di RSUD Abunawas Kota Kendari

Jangka Waktu
3 hari
3 Bulan
1 Hari
1 Hari

1 hari

Sumber Dana
Pribadi

Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah

Tahun

Penerbit/Jurnal/
Media

Judul

a. Buku
b. Jurnal
c. Makalah
Konferensi dan Seminar
Tahun

2014

2012

2011

2010

Judul Kegiatan

Penyelenggara

Seminar Nasional Profesi

Kesehatan Masyarakat
Untuk Kesehatan Bangsa
Yang Lebih Baik
Seminar Nasional Masa
Depan Profesi Kesehatan
Masyarakat

Panitia/Peserta/
Pembicara

FKM UHO, PERSAKMI,

IAKMI

Peserta

FKM UHO

Peserta

Seminar Nasional
Perbandingan Tatanan
Pengelolaan Ekonomi &
Saintek antara Sistem
Kapitalisme dan Islam

Lembaga Dakwah
Kampus UHO

Peserta

Talkshow Sistem
Manajemen Kesehatan
Dan Keselamatan Kerja
(SMK3)

Environmental Health
and Safety
Occupational Group
Program Studi
Kesehatan Masyarakat
Universitas Haluoleo

Peserta

Penghargaan
Tahun

Bentuk Penghargaan

Pemberi

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran
serta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak
benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.
Kendari, September 2014

Materai Rp.
6.000

(Muhammad Abdi Haryono)

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: ...................................................

NIP

: ...................................................

Pangkat/Gol

: ...................................................

Jabatan

: .........................................................................................................

Instansi

: .........................................................................................................

Alamat Lembaga

: .........................................................................................................

Telp

Fax.

E-mail

Memberi rekomendasi kepada:

Nama

: Muhammad Abdi Haryono

Alamat rumah

: RT 001, RW 001, Kelurahan Palarahi, Kecamatan Wawotobi,

Kabupaten Konawe, Sulawesi Tenggara.

Isi rekomendasi meliputi :

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?
........................................................................................................................................
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
........................................................................................................................................
3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu
diperhatikan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
,2014

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama

: Muhammad Abdi Haryono

Tempat/ Tanggal Lahir

Perguruan Tinggi Mitra
Bidang Keilmuan
Alamat
Telp/HP

: Kendari, 6 Juni 1993

: Maastricht University, Belanda
: Epidemiologi, Kesehatan Masyarakat
: Kel. Palarahi, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe, Sulawesi
Tenggara
: 082348445672

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.

Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan

Persiapan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal
selama 12 bulan

2.

Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan

Indonesia Jalur Afirmasi LPDP apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan
Kegiatan Persiapan dalam waktu yang telah ditentukan.

3.

Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kendari September 2014
Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000

(Muhammad Abdi Haryono)

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia
Jalur Afirmasi LPDP,
Nama

: Muhammad Abdi Haryono

Tempat/ Tanggal Lahir

: Kendari, 6 Juni 1993

Perguruan Tinggi

: Maastricht University, Belanda

Bidang Keilmuan

: Epidemiologi, Kesehatan Masyarakat

Alamat

: Kel. Palarahi, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe, Sulawesi

Tenggara
: 082348445672

Telp/HP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.

Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister/Doktor dari
sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.

2.

Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

3.

Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.

4.

Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup

kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah
perbatasan dan tertinggal setelah menyelesaikan studi.

5.

Sanggup menyelesaikan studi Magister/Doktor sesuai dengan waktu yang

tentukan.

6.

Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister

/Doktor kepada LPDP.

7.

Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kendari,September 2014
Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000

(Muhammad Abdi Haryono)

FORMAT ESSAY

A. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER

Tulislah sebuah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/
Lembaga/ Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).

B. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK

PROGRAM DOKTOR
1. Tulislah satu buah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk
Daerah/Lembaga/Instansi/Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).
2. Tulislah ringkasan proposal penelitian (1500-2000 kata)

Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran

:

CV/ Form Pendaftaran

Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2*)

Transkrip Nilai

Surat Rekomendasi

Surat Pernyataan

Sertifikat Lain*

Surat Tugas Belajar*

Skor TOEFL/ IELTS*

KTP

Sertifikat Kursus Bahasa Asing

Essay

*Jika ada
JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN
SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING

Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang
telah diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan
Indonesia Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP. Jika
Persyaratan Kurang Atau Tidak Lengkap Maka Tidak Akan di Proses dalam Seleksi
Administrasi (dianggap tidak lolos administrasi).

Dokumen yang perludikirimkan :

a. Formulir pendaftaran (format terlampir)
b. Surat Rekomendasi (format terlampir)
c. Surat Tugas Belajar (format terlampir)

d. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi

(format terlampir)
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f. Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal
g.
h.
i.
j.

penelitian untuk program Doktor (format terlampir)

Copy dan/atau scan Ijazah Terakhir
Copy dan/atau scan Transkrip Nilai
Copy dan/atau scan TOEFL
Copy dan/atau scan KTP

Berkas Dikirim ke
Kirim melalui email lpdp.afirmasi@gmail.com dan

lpdp.afirmasi@depkeu.go.id
Atau dikirim ke Kantor LPDP dengan Alamat

GEDUNG A.A MARAMIS II LANTAI 2, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO

1, JAKARTA 10710, KOTAK POS 1139
TELEPON/FAX (021) 384 6474 SITUS www.lpdp.depkeu.go.id

Serta
Kepada Pendaftar yang memiliki akses internet mohon
isi Borang Pendaftaran pada link di bawah
inihttp://bit.do/BeasiswaAfirmasiLPD