LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP}

XEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFFTRMASI LPDP

PROGAM MAGISTER TAHUN 2OI4

AMi Haryono

Nama Lengkap

Muhammad

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Status

Belum Menikah

TempaUTanggal Lahir

Kendari, 6 Juni 1993

Alamat Lengkap

RT 001, RW 001, Kel. Palarahi, Kec. Wawotobi

Provinsi

Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota

Konawe

Kode Pos

93461

Handphone

O823r',8445672 Email:muhammadabdi44@vahoo.com

No KTP

740203060693000'1

Telp rumah

Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)

1-

Warga negara daridaerah perbatasan dan tertinggal

2.
3.
4.

Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis

Mahasiswa lndonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up
Mahasiswa Berprestasi

{
n
u
u

*) Conteng yong sesuai

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister

Program Studi

Epidemiology

Perguruan Tinggi

Maastricht University, Belanda

Rencana Perkuliahan

Bulan September Tahun 2015

Bidang Keilmuan

Epidemiologi, Kesehatan Masyarakat

LokasiSeleksi

Makassar

Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap

Drs. Haryono, M.Si.

Pendidikan terakhir

S2

Pekerjaan

PNS (Guru)

Pendapatan per-bulan : Rp.4.000.000,00

Alamat

RT OO1, RW
Sulawesi Tenggara

OO1,

Kel.Palarahi, Kec.Wayrrotobi, Kab.Konawe,

lbu:
Nama

lengkap

Pendidikan

terakhir

Pekerjaan

: Dra. Raya
: 51

: PNS (Guru)

Pendapatan per-bulan : Rp. 4.000.000,00

Alamat fiika berbeda dengan yang diatas)

Riwayat Pendidikan:

Jenjang Pendidikan

Tahun
masuU lulus

SD/ Ml/Paket A

1998/2004

SMP/ MTsl Paket B

2004t2007

SMA/ MAI Paket C

2007t2010

s-1

201A|ZA14

Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi

Bidang Studi

SDN 2 PALARAHI

48,75

DiKabupaten KONA\AIE
MTsN WAWOTOBI

26,44

DiKabupaten KONAWE
SMAN

WAWOTOBI

IPA

DiKabupaten KONA\AIE

Posisi

KESEHATAN
MASYARAKAT

Tahun

Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (seiak SmP, MTsI Paket B)

(di lingkungan sekolah/ PT dan di luarsekolah/ PT)
SMP/ MTs/ Paket B:
No

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifrtas

GERAKAN PRAMUKA

2004-2047

Penggalang

OSIS

2005-2006

WakilKetua

Organisasi

Tahun

Kedudukan /Aktifitas

GERAKAN PRAMUKA

2007-2008

Penegak

OSIS

2AO7-2008

Anggota Humas

2008-2009

Koor. Humas

SMA/ MA/ Paket C:

No

47,40

S1

UNIVERSITAS HALU
OLEO

Riwayat Pekeriaan
lnstitusi

Nilai/
IPK

3,34

PerguruanTinggi:
No
1

Organismi'

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

English Community of Public Health

2010-2011

Anggota

2011-2012

Koor.Humas

Epidemiologi Community

2012-2A13

Anggota DivisiHumas

KKN/KKP Nusantara UHO

2014

Koordinator Kelompok

Organisasi di Luar Sekolah:

No
1

Organisasi

Tahun

Himpunan Mahasiswa Kesehatan Kota

Kendari

2011-2012 Koor. Humas

Komunitas Teras

2AM

Kedudukan /AktiFrtas

Anggota

Prestasi Lain Yang Diunggulkan:

Prestasi

Tahun

Tingkat

(Sekoldr/PT/Nasional, inbmasional)

Bahasa Asing:
Bahasa

Statusl Skor

lnggris

TOEFL /487

Arab

TOAFU-

Lainnya (sebutkan)

Pengalaman Pelatihan/KursuslWorkshop
Tahun Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop
2014

ESQ Training Leadership

2013

Kursus Bahasa lnggris

2013

Pelatihan Terpadu Kerarirausahaan

dan Perkoperasian

2013

Pelatihan Terpadu Gerakan

Kewirausahaan Nasional

2013

Pelatihan Manajemen Surveilans

FaHor Resiko

lnstitusi Penyebnggara
Ary GinanjarAgustian
ESQ Way 165
BRITON lnternational
English School
Kementerian Koperasi
dan UKM Republik
lndonesia
Bung Mansur
Company
Pengda lkatan Ahli
Kesehatan Masyarakat
lndonesia Sulawesi
Tenggara

Jangka Waktu

3 hari
3 Bulan
1 Hari

1 Hari

hari

Pengalaman Penelitian
Tahun
JudulPenelitian
Gambaran Kualitas Hidup Penderita Diabetes Mellitus
2014
di RSUD Abunawas Kota Kendari

Sumber Dana
Pribadi

Karya llmiah: Buku/Jurnal/Makalah

Tahun

Judul

PenerbiUJumal/

l,Iedia

a. Buku
b. Jurnal

c, Makalah
Konferensi dan Seminar
Tahun

2014

2012

2011

2010

JudulKegiatan

Penyelenggara

Seminar Nasional "Profesi

Kesehatan Masyarakat
Untuk Kesehatan Bangsa
Yang Lebih Baik"
Seminar Nasional"Masa
Depan Profesi Kesehatan
Masyarakat"
Seminar Nasional
"Perbandingan Tatanan
Pengelolaan Ekonomi&
Saintek antara Sistem
Kapitalisme dan lslam"
Talkshow "Sistem
Manajemen Kesehatan
Dan Keselamatan Kerja

(sMK3)

FKM UHO, PERSAKMI,

IAKMI

Panitia/Pesertal
Pembic:rra
Peserta

FKM UHO

Peserta

Lembaga Dalarah
Kampus UHO

Peserta

Environmental Health
and Safety
Occupational Group
Program Studi
Kesehatan Masyarakat
Universitas Haluoleo

Peserta

Penghargaan
Tahun

Bentuk Penqharqaan

Pemberi

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulb dalam formulir pendaftarar
serta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabih itfonrmiyang saya brikan tidal<
benar, saya be$edia dinyatakan gugur sebagai elon.

faraari, lfseptemOw

ZOt