ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA KLIEN TN.

S
DI RUANG KENANGA RSUD H. SOEWONDO KENDAL

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas Klien
Nama

: Tn. S

Umur

: 60 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Alamat

: Karangsari, Kendal

Diagnosa Medis

: Colic Abdomen

Tanggal Masuk

Tanggal Pengkajian

: 24 November 2015 Jam 10.00 WIB

Penanggung Jawab Klien

Nama

: Ny. A

Umur

: 56 Tahun

Alamat

: Kaliwungu, Kendal

Hubungan Dengan Klien : Istri

2. Status Kesehatan Saat Ini
a.

Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sakit perut di sebelah

kanan bawah sudah 1 minggu. Sebelumnya Klien pernah merasakan
sakit yang seperti ini 4 tahun yang lalu tetapi tidak pernah
memeriksakan diri ke dokter.

Klien mengatakan tidak pernah

mengalami kecelakaan ataupun pernah dirawat di Rumah Sakit

sebelumnya.
b.

Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan

ataupun terhadap makanan.

c.

Klien mengatakan mendapatkan imunisasi yang lengkap saat masih

kecil.

d.

Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan lain, selain yang

diberikan dengan resep Dokter.

e.

Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan-kebiasaan lain selain

bekerja di Sawah.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a.

Genogram :

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal
: Tinggal Serumah
: Pasien

b.

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita

penyakit seperti Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan sebagainya.

c.

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita

penyakit seperti Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan sebagainya.
4. Pemeriksaan Fisik
a.

Kesadaran

Klien terlihat cukup baik dan status kesadaran Composmentis.

b.

Penampilan

Klien terlihat lemah dan mengantuk setiap jam.

c.

Vital sign

TD = 150/100 mmHg

N = 84x/menit

RR = 22x/menit

S
d.

= 36,40C
Kepala

Bentuk mesocephal, simetris dan rambut sedikit beruban.

e.

Kulit dan kuku

Klien terlihat pucat, turgor kulit baik, CRT < 2 detik, warna kulit
kecoklatan dan kuku terlihat kotor.
f.Mata
Mata simetris kanan dan kiri, penglihatan baik dan tidak ada sekret.
g.

Hidung
Lubang hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran polip dan
terlihat bersih.

h.

Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran dan tidak ada serumen.

i.Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir pucat, tidak ada sianosis, tidak ada gangguan bicara, tidak
ada kesulitan mengunyah/menelan.
j.Dada
Jantung :
- Inspeksi

: IC tidak tampak.

- Palpasi

: IC teraba di intercosta 5 linea midclavicula

- Perkusi

: Pekak

- Auskultasi

: BJ 1 dan 2

Paru- paru :
- Inspeksi

: Ekspansi paru kanan dan kiri simetris, tidak ada

lesi
- Palpasi

: Vocal Fremitus teraba

- Perkusi

: Sonor

- Auskultasi

: Vesikuler
k.

Abdomen

- Inspeksi

: Bentuk datar, tidak terdapat lesi

- Auskultasi

: Bising Usus

- Palpasi

: Terdapat nyeri tekan

- Perkusi

:
l.Ekstremitas atas dan bawah

- Pada ekstremitas kiri terdapat infus RL 20tpm sehingga tidak dapat

bergerak maksimal.
- Fungsi Serebral (GCS) :
E=4
m.

M=6 V=5

Genetalia

: Bersih

5. Pemeriksaan Penunjang
a.

Data Laboratorium
Tanggal 24 November 2015
Jenis

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

15.2

gr/dL

13.0-18.0

Leukosit

8.4

103/ul

4.0-10.0

Trombosit

160

103/ul

150-500

Hematokrit

45.9

29.0-54.0

Pemeriksaan
Darah Rutin :

b.

Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya : -

6. Terapi
Tanggal 24 November 2015
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 1 ampul
- Injeksi Ranitidin 1 ampun
7. Data Istirahat/tidur
a. Pola tidur (sekarang & masa lalu)
Sebelum Sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit tidur malam jam 21.00 dan bangun
tidur jam 04.00. Lama tidur selama 24 jam yaitu 7 jam dan tidur siang
selama 1 jam. Klien tidak memiliki kesulitan tidak dan memiliki
kebiasaan sebelum tidur terlebih dahulu bercerita dengan tetangga.
Setelah sakit :
Klien mengatakan setelah sakit dan dirawat, klien menjadi susah tidur
semalaman karena nyeri yang dirasakan dan merasakan tidak nyaman
dengan suasana kamar rawat inap. Selama sakit klien tidak pernah
tidur siang dan tidur malam sering terbangun atau tidak tidur sama
sekali.
b. Kebutuhan tidur sesuai usia
c. Keluhan
Setelah sakit klien susah tidur karena nyeri yang dirasakan.
d. Faktor yang berhubungan
Lingkungan yang bising, kebutuhan berkemih pada malam hari dll.
B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
Planning / intervensi