N de Ficha de origen:

N de Ficha de origen:

CONSTANCIA DE EMPADRONAMIENTO
BAJO LA MODALIDAD A DEMANDA

UBIGEO

CONSTANCIA DE EMPADRONAMIENTO
BAJO LA MODALIDAD A DEMANDA

UBIGEO

Estimado(a) Seor(a):

Estimado(a) Seor(a):
Debido a la importancia y los objetivos del Empadronamiento bajo la modalidad a Demanda, es necesario contar con la
conformidad que su hogar ha sido empadronado y que la informacin proporcionada y los datos registrados en la Ficha
Socioeconmica nica se ajustan a la verdad (Declaracin Jurada). Para dar fe de lo antes mencionado, se solicita su firma y
huella digital por duplicado. Asimismo, yo, como responsable de haber realizado la entrevista en su hogar, firmar y pondr
mi huella digital.

Debido a la importancia y los objetivos del Empadronamiento bajo la modalidad a Demanda, es necesario contar con la
conformidad que su hogar ha sido empadronado y que la informacin proporcionada y los datos registrados en la Ficha
Socioeconmica nica se ajustan a la verdad (Declaracin Jurada). Para dar fe de lo antes mencionado, se solicita su firma y
huella digital por duplicado. Asimismo, yo, como responsable de haber realizado la entrevista en su hogar, firmar y pondr
mi huella digital.

Uno de los originales le ser entregado como constancia del empadronamiento realizado en su hogar.

Uno de los originales le ser entregado como constancia del empadronamiento realizado en su hogar.

Empadronador: Realice la siguiente pregunta al informante y circule la respuesta, segn corresponda:

Empadronador: Realice la siguiente pregunta al informante y circule la respuesta, segn corresponda:

1.

Reside Ud., permanentemente, en la

vivienda empadronada?

2.

Observe el exterior de la vivienda empadronada y anote

las caractersticas que se solicitan:

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

Si .................... 1

No ...................... 2

a. Nmero de pisos o niveles de la vivienda

b. Color del frontis de la vivienda

Firma y Huella Digital del Empadronador:

1.

Reside Ud., permanentemente, en la

vivienda empadronada?

DATO

2.

Observe el exterior de la vivienda empadronada y anote las

caractersticas que se solicitan:

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

Si.................... 1

No .................. 2

DATO

a. Nmero de pisos o niveles de la vivienda

b. Color del frontis de la vivienda

Firma y Huella Digital del Empadronador:

Apellidos y Nombres:
Apellidos y Nombres:

DNI:

DNI:
Firma del Empadronador

Huella Digital

Firma del Empadronador

Firma y Huella Digital del Informante:

Huella Digital

Firma y Huella Digital del Informante:

Apellidos y Nombres:

Apellidos y Nombres:

DNI:

DNI:
Firma del Informante

Firma del Informante

Huella Digital

Huella Digital
(Da/Mes/Ao)

(Da/Mes/Ao)

Empadronador:Se obtuvo la firma del informante? (Circule el cdigo que corresponda).

Si ....................... 1

Si............................ 1
No .......................... 2

Empadronador: Se obtuvo la firma del informante? (Circule el cdigo que corresponda).

a. Informante menor de edad.

b. Se neg a firmar o poner huella digital

UCF/ULF

No ...................... 2

a. Informante menor de edad.

b. Se neg a firmar o poner huella digital

INFORMANTE