3.

10 Resume pasien
LEMBAR PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K dengan DMG PEDIS DEXTRA
Tanggal MRS

: 10 Oktober 2015

Tanggal Pengkajian

: 10 Oktober 2015

Jam Pengkajian

: 13.10 WIB

Jam Masuk

: 13.00 WIB

No. RM

: 515612

Diagnosa Masuk

: DM+Gangren Pedis Dektra

IDENTITAS
Nama Pasien

: Ny. K.

Umur

: 37 tahun

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Kampung Baru, Wlingi No. 41

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama

: Klien mengatakan kakinya terdapat luka dan terasa cekot-cekot

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan kakinya lecet sejak 3 bulan yang lalu kemudian
timbul cairan dan akhirnya 1 minggu yang lalu lukanya semakin parah.
Akhirnya klien di bawa ke RSU Patria Husada Blitar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Klien baru pertama dirawat di Rumah Sakit
2. Klien tidak ada riwayat penyakit menular, tidak ada alergi dan tidak pernah melakukan operasi.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti klien.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.

Tanda-tanda Vital
S: 37 0C N: 84X/menit

T: 130/80 mmHg

RR: 20

Kesadaran: Compos Mentis

2.

Sistem pernafasan (B1)

Klien mengatakan tidak ada keluhan sesa atau nyeri saat bernafas.
Tidak ada batuk, suara nafas vesikuler dan tidak menggunakan alat bantu nafas
MK: Tidak terdapat masalah keperawatan

3.

Sistem kardiovaskuler (B2)

Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri dada.
Irama jantung reguler, S1/S2 tungggal , suara jantung normal, CRT 2 dtk, akral hangat.
MK: Tidak terdapat masalah keperawatan

4.

Sistem Persyarafan (B3)

Klien mengatakan tidak ada keluhan pusing
GCS: 456, reflek fisiologis normal, tidak terdapat reflek patologis, pupil isokor, tidak terdapat
gangguan penglihatan, tidak ada gangguan pendengaran dan penciuman.
MK: Tidak terdapat masalah keperawatan

5.

Sistem Perkemihan (B4)

Klien mengatakan tidak ada gangguan dengan perkemihan
Klien bersih, tidak ada keluhan dalam berkemih, tidak terdapat keteter.
MK: tidak terdapat masalah keperawatan

6.

Sistem Pencernaan (B5)

Klien mengatakan tidak ada gangguan dengan sistem percernaan.
Mulut bersih, mukosa lembab, tidak ada keluhan menelan.
Abdomen: tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka bekas operasi, peristaltik usus 8 X/menit, saat
pengkajian klien belum BAB, diit lunak, nafsu makan baik, porsi makan tidak habis,
MK: Tidak terdapat masalah keperawatan

7.

Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

Klien mengatakan nyeri dan cekot-cekot pada luka di kaki kanan
Nyeri sedang, skala 5, pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstremitas, terdapat luka pada
kaki sebelah kanan, turgor baik, tidak ada fraktur.

MK: Nyeri Akut, Gangguan Integritas kulit.

8.

Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Terdapat luka ganggen.
Diabetes mellitus (+)
MK: Risiko Infeksi

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan menerima sakitnya
Klien tampak diam dan murung, reaksi saat interaksi kooperatif, tidak terjadi gangguan konsep diri.
MK: Tidak terdapat masalah keperawatan
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi (+), tidak pernah merokok ataupun minum alkohol
MK: Tidak terdapat masalah keperawatan
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11 Oktober 2015
Hb

: 10,59 g/dl

WBC

: 15.000 mm3

Hematokrit

: 32,2 %

Trombosit

: 298.000 /mm3

Kimia Klinik
GDA Stik

: 272 mg/dl

BUN

: 12 mg/dl

Creatinin

: 0,7 mg/dl

SGOT

: 9 U/L

SGPT

: 12 U/L

K/NA/Cl
Kalium

: 3,2 mmol/l

Natrium

: 139 mmol/l

Chlorida

:108 mmol/l

TERAPI
RL

: 21 tts/mnt

Ceftriaxon

: 2 x1 gr

Paracetamol tab

: k/p

KSR

:1x1

Humulin R

: 3 x 4 Iu

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.

Nyeri Akut

2.

Hipertermi

3.

Gangguan integritas kulit

3.11 Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN
NO

ANALISA DATA

MASALAH
KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI YG
TELAH DILAKUKAN

EVALUASI

Tanggal
1.

Ds: Klien mengatakan nyeri

pada kaki kanan.
Do: Terdapat luka kehitaman
dengan ukuran 15 x 10 cm
pada punggung kaki kanan.
Bengkak (+).
Bau (+).
Pus (+)
Granulasi (-)
Krepitasi sampai daerah
cruris 1/3 distal.
Wajah menyeringai saat kaki
digerakkan.
Tanda vital: TD 130/80
mmHg, N.100 x/m.

Nyeri akut
Ditemukan tanggal ........
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 4 jam
nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1. Klien menyatakan nyeri
berkurang
2. Tanda vital: TD 130/80
mmHg, N.60-80 x/m
3. Ekspresi wajah rileks

1. Melakukan
Kolaborasi
pemberian analgesik
2. Mengatur posisi, hindari
penekanan pada daerah luka.
3. Melakukan Observasi tanda
vital (TD, Nadi).
4. Pertahankan tirah baring
selama fase akut

S. Klien mengatakan bahwa

pada kaki kanan terasa cekotcekot.
O: Terdapat luka kehitaman
dengan ukuran 15 x 10 cm
pada punggung kaki kanan.
Bengkak (+).
Bau (+).
Pus (+)
Granulasi (-)
Krepitasi sampai daerah
cruris 1/3 distal.
Wajah menyeringai saat kaki
digerakkan.
Tanda vital: TD 130/90 mmHg,
N.100x/m.
A. Masalah belum teratasi

2.

Ds. Klien menyatakan luka

pada kaki sejak 3 bulan yang
lalu, awalnya luka lecet
semakin lama semakin besar.
Do : Terdapat luka kehitaman
dengan ukuran 10 x 5 cm pada
punggung kaki : kanan.

P. Intervensi dilanjutkan No:

1,2,3 dan 4
Kerusakan integritas kulit
1. Merawat luka dengan tehnik S.
Ditemukan tanggal .........
aseptik.
Tujuan :
2. Mengkaji
area
dan O : Terdapat luka kehitaman
Setelah dilakukan intervensi
perkembangan luka setiap dengan ukuran 10 x 5 cm pada
keperawatan luka membaik
kali mengganti balutan.
punggung kaki : kanan.
Kriteria hasil :
3. Memijat area sekitar luka Bengkak (+). Sejak 1
1. Pus berkurang /hilang
untuk drainase pus.
minggu sebelum MRS.

 Bengkak (+). Sejak 1 2. bau berkurang/ hilang

4. Kolaborasi untuk kultur dari Bau (+).
3. Ada pertumbuhan jaringan
drainase luka.
minggu sebelum MRS.
Krepitasi sampai daerah cruris
granulasi
5. Kolaborasi
tindakan 1/3 distal.
Bau (+).
nekrotomy luka
Krepitasi sampai daerah 4. Krepitasi hilang
A. Masalah belum teratasi
cruris 1/3 distal.
P. Intervensi dilanjutkan NO:
1,2,3, 4 dan 5
Tanggal
1.

Ds: Klien mengatakan nyeri

pada kaki kanan.
Do: Terdapat luka kehitaman
dengan ukuran 15 x 10 cm
pada punggung kaki kanan.
Bengkak (+).
Bau (+).
Pus (+)
Granulasi (-)
Krepitasi sampai daerah
cruris 1/3 distal.
Wajah menyeringai saat kaki
digerakkan.
Tanda vital: TD 130/80
mmHg, N.100 x/m.

Nyeri akut
Ditemukan tanggal..
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 4 jam
nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1. Klien menyatakan nyeri
berkurang
2. Tanda vital: TD 130/80
mmHg, N.60-80 x/m
3. Ekspresi wajah rileks

1. Melaksanakan advis dokter

dalam pemberian analgesic
2. Mengatur posisi, hindari
penekanan pada daerah
luka.
3. Melakukan Observasi tanda
vital (TD, Nadi).
4. Mempertahankan
tirah
baring selama fase akut
5. Melakukan perawatan luka
dengan teknik aseptik

S. Klien mengatakan bahwa

nyeri pada kaki kanan sudah
sedikit berkurang.
O: Terdapat luka dengan ukuran
15 x 10 cm pada punggung
kaki kanan.
Bengkak (+).
Bau (+).
Pus (+)
Granulasi (-)
Krepitasi sampai daerah
cruris 1/3 distal.
Wajah menyeringai saat kaki
digerakkan.
Luka tampak bersih
Tanda vital: TD 130/90 mmHg,
N.100x/m.
A. Masalah teratasi sebagian
P. Intervensi dilanjutkan No:
1,2,3, 4 dan 5

2.

Ds. Klien menyatakan luka

pada kaki sejak 3 bulan yang
lalu, awalnya luka lecet
semakin lama semakin besar.
Do : Terdapat luka kehitaman
dengan ukuran 10 x 5 cm pada
punggung kaki : kanan.
Bengkak (+). Sejak 1
minggu sebelum MRS.
Bau (+).
Krepitasi sampai daerah
cruris 1/3 distal.

Kerusakan integritas kulit

Ditemukan tanggal ......
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan luka membaik
Kriteria hasil :
1. Pus berkurang /hilang
2. Bau berkurang/ hilang
3. Ada pertumbuhan jaringan
granulasi
4. Krepitasi hilang
5. Luka tampak bersih

1. Merawat
luka
dengan
tehnik aseptik.
2. Mengkaji
area
dan
perkembangan luka setiap
kali mengganti balutan.
3. Memijat area sekitar luka
untuk drainase pus.
4. Berkolaborasi untuk kultur
dari drainase luka.
5. Berkolaborasi
tindakan
nekrotomy luka

S.
O : Terdapat luka dengan
ukuran 10 x 5 cm pada
punggung kaki : kanan.
Bengkak (+). Sejak 1
minggu sebelum MRS.
Bau (+).
Luka tampak bersih
Krepitasi sampai daerah cruris
1/3 distal.
B. Masalah teratasi sebagian

P. Intervensi dilanjutkan NO:

1,2, 3, 4 dan 5

1.

Tanggal
Ds. Pasien mengatakan sering Perubahan perfusi jaringan 1. Memantau masukan dan
kesemutan pada daerah kaki perifer.
haluaran cairan
Do. Kaki pucat dan dingin
Ditemukan tanggal .........
2. Mengatur posisi supine
Konjunktiva pucat
Tujuan :
3. Memberikan O2 nasal 2-4
CRT. > 3 detik
Setelah dilakukan intervensi
l/m
Kuku tampak pucat
keperawatan selama 1x24 jam 4. Melakukan Observasi CRT,
Hb. 9,4 % gr/dL
diharapkan perfusi jaringan
akral
GD : 292
kembali normal.

S. Klien mengatakan bahwa

kakinya
masih
sering
kesemutan
O. Kaki pucat dan dingin
Konjungtiva pucat
CRT. > 3 detik
Kuku tampak pucat
Hb. 9,4 % gr/dL
GDA : 292
A.Masalah belum teratasi

2.

3.

Ds. Pasien mengatakan badan

terasa panas dingin
Do. Suhu aksila 39,60C, RR :
30 x/m, Nadi 116x/m
Banyak berkeringat, KU lemah,
terpasang O2 2 L/mnt.

Ds. Pasien mengatakan badan

terasa panas dingin
Do. Leukosit 23.630 /mm3
Suhu 39,50 C, N. 100 x/m,
RR.40 x/m

Hipertermia
Ditemukan tanggal ........
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 4 jam suhu
turun/ dalam batas normal (36370 C)
Kriteria hasil :
1. Suhu 365-370C
2. Tidak menggigil
3. Tidak
mengalami
komplikasi
yang
berhubungan dengan demam
(kejang)

1.

PK Sepsis
Ditemukan tanggal .......
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak sepsis dapat
teratasi
Kriteria hasil :
1. Suhu 365-370C
2. Tidak menggigil
3. Tidak
mengalami
komplikasi
yang
berhubungan dengan demam
(kejang)
4. Leukosit dalam batas normal
4.300 -11.300 mm3

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

P. Intervensi dilanjutkan No:

1,2, 3 dan 4
Observasi adanya menggigil S. Klien mengatakan bahwa
dan diaforesis
badannya masih panas dingin
Kompres dingin didaerah
frontal dan aksila.
O. Suhu axila 39 0C (12.00
Anjurkan pasien
untuk WIB)
minum 1-1,5 L/24 jam.
Klien menggigil
Kolaborasi
pemberian RR 22/mnt
antipiretik (Xillo:Della/2:2) Nadi 90 X/mnt
Anjurkan pasien memakai Albumin 2,3 q/dl
pakaian yang menyerap KU lemah
keringat.
Posisi semi fowler
Lakukan
advis
dokter
dalam pemberian antibiotic. A. Masalah belum teratasi
Kolaborasi
dengan
tim
medis dalam pemberian P. Intervensi no: 1,2,3,4,5,6 &7
cairan ekstra (RL 2000cc/24 dilanjutkan
jam)
Cuci tangan sebelum dan S. Klien mengatakan bahwa
sesudah melakukan aktifitas tubuhnya masih terasa panas
Observasi TTV : TD, S, N, dan dingin
RR, CRT,
Observasi turgor kulit
O. Leukosit 23.630 /mm3
Pantau intake-output cairan
Suhu 39,50 C, N. 100 x/m,
Observasi tingkat kesadaran RR.40 x/m
Kolaborasi
pemberian
antibiotik
A. Masalah belum teratasi
Kolaborasi pemberian cairan
IV
P. Intervensi dilanjutkan No:
Batasi penggunaan alat dan 1,2,3,4,5,6,7,8,9 & 10
prosedur
infasif
dalam
melakukan tindakan.
Kolaborasi
dalam
pemeriksaan laboratorium

(DL, Alb, Globulin)

10. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pelaksanaan
insisi pada luka ganggren
(sudah dilakukan oleh dr.
Bedah Umum).
4.

Ds. Klien menyatakan luka

pada kaki sejak 3 bulan yang
lalu, awalnya luka lecet
semakin lama semakin besar.
Do : Terdapat luka kehitaman
dengan ukuran 20 x 10 cm pada
punggung kaki : kanan.
Bengkak (+). Sejak 1
minggu sebelum MRS.
Bau (+).
Krepitasi sampai daerah
cruris 1/3 distal.

Kerusakan integritas kulit

Ditemukan tanggal ...........
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan luka membaik
Kriteria hasil :
1. Pus berkurang /hilang
2. Bau berkurang/ hilang
3. Ada pertumbuhan jaringan
granulasi
4. Krepitasi hilang
5. Luka tampak bersih

1. Merawat
luka
dengan
tehnik aseptik.
2. Mengkaji
area
dan
perkembangan luka setiap
kali mengganti balutan.
3. Memijat area sekitar luka
untuk drainase pus.
4. Berkolaborasi untuk kultur
dari drainase luka.
5. Berkolaborasi
tindakan
nekrotomy
luka
(debridement).

S.
O : Terdapat luka dengan
ukuran 20 x 10 cm pada
punggung kaki : kanan.
Bengkak (+). Sejak 1
minggu sebelum MRS.
Bau (+).
Luka tampak bersih
Krepitasi sampai daerah cruris
1/3 distal.
A. Masalah teratasi sebagian

5.

Ds: Klien mengatakan masih

sedikit nyeri pada kaki
kanan.
Do: Terdapat luka kehitaman
dengan ukuran 20 x 10 cm
pada punggung kaki kanan.
Bengkak (+).
Bau (+).
Pus (+)
Granulasi (-)
Krepitasi sampai daerah
cruris 1/3 distal.

Nyeri akut
Ditemukan tanggal .......
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 4 jam
nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1. Klien menyatakan nyeri
berkurang
2. Tanda vital: TD 130/80
mmHg, N.60-80 x/m
3. Ekspresi wajah rileks

1.
2.
3.
4.
5.

P. Intervensi dilanjutkan NO:

1,2, 3, 4 dan 5
Melaksanakan advis dokter S. Klien mengatakan bahwa
dalam pemberian analgesic nyeri pada kaki kanan sudah
Mengatur posisi, hindari berkurang.
penekanan pada daerah
luka.
O: Terdapat luka dengan ukuran
Melakukan Observasi tanda
20 x 10 cm pada punggung
vital (TD, Nadi).
kaki kanan.
Mempertahankan
tirah Bengkak (+).
baring selama fase akut
Bau (+).
Melakukan perawatan luka Pus (+)
dengan teknik aseptik
Granulasi (-)
Krepitasi sampai daerah

Wajah menyeringai saat kaki

digerakkan.
Tanda vital: TD 130/80
mmHg, N.100 x/m.

cruris 1/3 distal.

Wajah menyeringai saat kaki
digerakkan.
Luka tampak bersih
Tanda vital: TD 130/90 mmHg,
N.100x/m.
A. Masalah teratasi sebagian
P. Intervensi dilanjutkan No:
1,2,3, 4 dan 5

Daftar Prioritas Masalah

Tanggal

Jam

No Prioritas
1
2

Masalah Keperawatan
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit

Ditemukan

Teratasi
Belum teratasi
Belum teratasi

1
2

Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit

Belum teratasi
Belum teratasi

1
2

Nyeri
Kerusakan integritas kulit

Teratasi sebagian
Teratasi sebagian

1
2
3
4

Hipertermia
PK.Sepsis
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit

Belum teratasi
Belum teratasi
Teratasi sebagian
Teratasi sebagian

1
2
3

Hipertermia
PK.Sepsis
Kerusakan integritas kulit

Belum teratasi
Belum teratasi
Teratasi sebagian

1
2
3

Hipertermia
PK.Sepsis
Kerusakan integritas kulit

Belum teratasi
Belum teratasi
Teratasi sebagian

1
2
3

Hipertermia
PK.Sepsis
Kerusakan integritas kulit

Belum teratasi
Belum teratasi
Teratasi sebagian

1
2
3

Hipertermia
PK.Sepsis
Kerusakan integritas kulit

Belum teratasi
Belum teratasi
Teratasi sebagian

1
2
3

Hipertermia
PK.Sepsis
Kerusakan integritas kulit

Belum teratasi
Belum teratasi
Teratasi sebagian

1
2
3

Hipertermia
PK.Sepsis
Kerusakan integritas kulit

Belum teratasi
Belum teratasi
Teratasi sebagian

1
2
3

Hipertermia
PK.Sepsis
Kerusakan integritas kulit

Teratasi sebagian
Teratasi sebagian
Teratasi sebagian

1
2
3

Hipertermia
PK.Sepsis
Kerusakan integritas kulit

Teratasi sebagian
Teratasi sebagian
Teratasi sebagian