ASFIKSIA

A. Pengertian
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas
secara apontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan ini disebabkan oleh
karena hipolisis janin dalam kandungan yang terjadi pada saat kehamilan,
persalinan atau segera setelah bayi lahir. Umunya asfiksia neonatorum
merupakan kelanjutan dari hipoksia atau anoksia janin (Depkes RI, 1995).
Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernafas secara
spontan dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir,
umumnya akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat
hubungannya dengan kesehatan ibu selama atau sesudah persalinan. (Asuhan
Persalinan Normal, 2007).
Asfiksia merupakan suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas
secara spontan dan teratur segera setelah lahir, keadaan tersebut dapat disertai
dengan adanya hipoksia, hiperkapnea dan sampai ke asidosis (Hidayat, 2005).

B. Etiologi
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan
gangguan sirkulasi darah uteroplasenta sehingga pasokan oksigen ke bayi
menjadi berkurang. Hipoksia bayi didalam Rahim ditunjukan dengan gawat
janin yang dapat berlanut menjadi asfiksia bayi baru lahir.
Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya
asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya :
1. Faktor ibu
a. Preeklamsia dan eklampsia
b. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
c. Partus lama atau partus macet
d. Demam selama persalinan infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)
e. Kehamilan lewat waktu (> 42 minggu kehamilan)
2. Faktor tali pusat
a. Lilitan tali pusat
b. Tali pusat pendek
c. Simpul tali pusat
d. Prolapses tali pusat

3. Faktor bayi
a. Bayi premature (sebelum 37 minggu kehamilan)
b. Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, sitosia bahu,
ekstraksi vakum, ekstaksi forsep)
c. Kelainan bawaan (kongenital)
d. Air ketuban bercampur meconium (warna kehijauan)
C. Manifestasi klinis
1. Tidak bernafas atau bernafas mengap-mengap
2. Denyut jantung kurang dari 100/menit
3. Tonus otot menurun
4. Warna kulit kebiruan
5. Kejang
6. Penurunan kesadaran
D. Patofisiologi
Penyebab asfiksia dapat dapat berasal dari faktor ibu, janin, dan plasenta.
Adanya hipoksia dan iskemia jaringan menyababkan perubahan fungsional
dan biokimia janin. Faktor ini berperan pada kejadian asfiksia.
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan
sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi
berkurang. Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukan dengan gawat janin yang
dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir.
Pernafasan spontan bayi baru lahir tergantung pada kondisi janin pada
masa kehamilan dan persalinan. Bila terjadi gangguan pertukaran gas atau
pengangkutan oksigen selama kehamilan atau persalinan akan terjadi asfiksia
yang sangat hebat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila
tidak teratasi akan menyebabkan kematian asfiksia yang terjadi dimulai suatu
periode apnea disertai penurunan frekuensi. Pada asfiksia berat usaha
bernafas tidak tampak dan bayi selanjutnya berada periode apnea kedua. Pada
tingkat ini terjadi bradikardi dan penurunan tekanan darah.
Pada asfiksia terjadi pula gangguan metabolisme dan perubahan
keseimbangan asam-basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama hanya terjadi
asidosis respiratorik. Bila berlanjut dalam tubuh bayi akan terrjadi
metaolisme an aerobic yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehinga
glikogen tubuh terrutama pada jantung dan hati akan berkurang.

Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular yang

disebabkan oleh beberpa keadaan diantaranya :
1. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengruhi fungsi
jantung
2. Terjadi asidosis metabolic yang akan menimbulkan kelemahan otot
jantung
3. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan mengakibatkan
tetap tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi
darah ke paru dan ke sistem sirkulasi tubuh lain akan mengalami
gangguan.
Asfiksia neonatorum diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Asfiksia Ringan ( vigorus baby)
Skor APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan
istimewa.
2. Asfiksia sedang ( mild moderate asphyksia)
Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung
lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek
iritabilitas tidak ada.
3. Asfiksia Berat
Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung
kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadangkadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada. Pada asfiksia dengan henti
jantung yaitu bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit
sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung menghilang post partum,
pemeriksaan fisik sama pada asfiksia berat.
Pemeriksaan apgar untuk bayi :

1. Nilai APGAR

Tanda
A

0
Appearance Biru atau pucat

(color) warna kulit

P : Pulse (heart rate) Tidak ada

Tubuh

Nilai
1
kemerahan, Tubuh

ekstremitas biru
100/menit

ekstremitas biru
> 100/menit

Gerakan sedikit

Menangis

(reflek)
A : Activity (tonus lumpuh

Reflek lemah

Aktif

otot)
R
:

Lemah

Tangisan kuat

denyut nadi
G

Grimance Tidak ada

Respiration Tidak ada

(usaha nafas)
Penilaian :
7 10 : normal (vigorous baby)
4 6 : asfiksia sedang
0 3 : asfiksia berat
Pemantauan nilai apgar dilakukan pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila
nilai apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai
skor mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi
baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena
resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit
seperti penilaian skor Apgar)

E. Pemeriksaan diagnostik
Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari
anoksia/hipoksia janin. Diagnosis anoksia/hipoksia dapat dibuat dalam
persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. 3 hal yang perlu
mendapat perhatian yaitu :
1. Denyut jantung janin
Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya,
akan tetapi apabila frekuensi turun sampai di bawah 100/menit diluar
his, dan lebih-lebih jika tidak teratur hal itu merupakan tanda bahaya.
2. Meconium dalam air ketuban
Meconium pada presentasi sungsamh tidak ada artinya, akan tetapi pada
presensi kepala mungkin menunjukan gangguan oksigenasi dan harus
diwaspadai. Adanya meconium dalam air ketuban pada presentasi kepala

dan

dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila itu dapat

dilakukan dengan mudah.
3. Pemeriksaan pH darah janin
Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukan lewat serviks dibuat
sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin.
Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH.
Apabila pH itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu dianggan sebagai tanda
bahwa mugkin gawat janin disertai asfiksia. (Wiknjosastro,1999)
1. Pemeriksaan penunjang :
a. Foto polos dada
b. USG kepala
c. Laboratorium : darah rutin( Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) :
kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%-61%), analisa gas darah dan
serum elektrolit.
d. PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status
parasidosis, tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna.
e. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya
kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah,
menunjukkan kondisi hemolitik.
F. Penatalaksanaan
1. Resusitasi
Tindakan resusitasi tidak melihat nilai APGAR. Tindakan resusitasi bayi
baru lahir mengikutu tahapan-tahapan yang dikenal sebagai ABC
resusitasi, yaitu :
a. Memastikan saluran terbuka :
1) Meletakan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3
cm.
2) Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea.
3) Bila perlu meemasukkan pipa endo tracheal (pipa ET) untuk
memastikan saluran nafas terbuka.
b. Memulai pernafasan :
1) Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafarsan
2) Memakai VTP bila perlu seperrti : sungkup dan balon pipa ET
dan balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi)
c. Mempertahankan sirkulasi :

Rangsaangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompres

dada.
2. Melakukan tindakan resusitasi, cara resusitasi dibagi dalam tindakan
umum dan tindakan khusus :
a. Tindakan umum
1) Pengawasan suhu
2) Pembersihan jalan nafas
3) Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan
b. Tindakan khusus
1) Asfiksia berat
Resusitasi aktif harus segara dilaksanakan, langkah utama
memperbaiki ventilasi paru dengan memberikan O2 dengan
tekanan dan intermiten, cara terbia dengan intubasi endotrakeal
lalu diberikan O2 tidak lebih dari 30 mmHg. Asfiksia berat hampir
selalu disertai asidosis., koreksi dengan bikarbonas natrium 2-4
mEq/kg BB.kedua obat ini disuntikan kedalam intra vena
perlahanan melalui vena umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat
jelas jika ventilasi paru sedikit banyak telah berl2angsung. Usaha
pernapasan biasanya mulai timbul setelah tekanan positif
diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi tidak didapatkan
perbaikan pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase
jantung eksternal dikerjakan dengan frekuensi 80-100/menit.
Tindakan ini diselingi ventilasi tekanan dalam perbandingan 1:3
yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi
dinding toraks, jika tindakan ini tidak berhasil bayi harus dinilai
kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan
asam dan basa yang belum dikoreksi atau gangguan organik
seperti hernia diafragmatika atau stenosis jalan nafas.
2) Asfiksia sedang
Stimulasi agar timbul reflek pernapsan dapat dicoba, bila
dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernapasan spontan,
ventilasi aktif harus segera dilakukan, ventilasi sederhana dengan
kateter O2 intranasaldengan aliran 1-2 lt/mnt, bayi diletakkan
dalam posisi dorsofleksi kepala. Kemudioan dilakukan gerakan

membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan dagu

keatas dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit, sambil
diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi
memperlihatkan

gerakan

pernapasan

spontan,

usahakan

mengikuti gerakan tersebut, ventilasi dihentikan jika hasil tidak

dicapai dalam 1-2 menit, sehingga ventilasi paru dengan tekanan
positif secara tidak langsung segera dilakukan, ventilasi dapat
dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari mulut ke mulut atau
dari ventilasi ke kantong masker. Pada ventilasi dari mulut ke
mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O2,
ventilasi dilakukan dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan
perhatikan gerakan nafas spontan yang mungkin timbul. Tindakan
dinyatakan tidak berhasil jika setelah dilakukan berberapa saat
terjasi penurunan frekuensi jantung atau perburukan tonus otot,
intubasi endotrakheal harus segera dilakukan, bikarbonas natrikus
dan glukosa dapat segera diberikan, apabila 3 menit setelah lahir
tidak memperlihatkan pernapasan teratur, meskipun ventilasi
telah dilakukan dengan adekuat.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK ASFIKSIA

Ruangan

: Tulip (Isolasi 1)

Tgl. / Jam MRS

: 27 Oktober 2015 /15.50

Dx. Medis

: Asfiksia

No. Reg.

: 1837443

Tgl/Jam Pengkajian

: 28 Oktober 2015/ 14.30

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama

: By. Ny. Nani

Nama Panggilan

: By. Ny. Nani

Umur / Tgl. Lahir

: 2 hari/ 27 Oktober 2015

Jenis Kelamin

: laki-laki

2. Identitas orang Tua

Nama Ayah

: Tn. R

Nama Ibu

: Ny. A

Umur

: 27 tahun

Umur

: 25 Tahun

Agama
Suku

: Islam
: Jawa

Agama
Suku

: Islam
: Jawa

Bahasa

: Jawa

Bahasa

: Jawa

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Supir

Pekerjaan

: Ibu rumah
tangga

Penghasilan

:-

Penghasilan

:-

Alamat

: Jl. Kyai Ilyas

Alamat

: Jl. Kyai Ilyas

Lumajang

Lumajang

B. KELUHAN UTAMA
Bayi sesak napas
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Saat ini bayi dalam keadan BBLR 1900 gr, PB 46 cm, LK 29 cm, lahir
prematur dengan usia kehamilan 30 minggu. Gerak tangis lemah, merintih (+)
panas (-) kejang (-) BAK (+) muntah (-) O2 head box (+), retraksi (+).
Upaya yang telah dilakukan :
Keluarga Ny N telah melakukan upaya pertolongan kepada bayinya dengan
cara membawa bayinya ke bidan.
Terapi yang diberikan :
Tidak ada terapi yang diberikan pada bayi hanya suntikan vitamin K saja.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita : By. Ny. N belum pernah memiliki riwayat
penyakit
2. Riwayat operasi; By. Ny N belum pernah mendapat tindakan operasi
3. Riwayat Alergi; By. Ny N tidak memiliki riwayat alergi
4. Riwayat Imunisasi: By. Ny N mendapatkan imunisasi hepatitis B
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Keluarga Ny. N mengatakan pada saat hamil meriksakan kehamilannya ke
bidan setiap bulannya, yaitu sekitar 2 kali. Pada saat hamil ibu mengatakan
tidak mengalami penyakit yang parah, hanya mengalami diare dan sakit
mag saja.
2. Intra Natal
By. Ny N lahir dengan persalinan normal di tempat praktek bidan Intiasih,
dibantu oleh bidan penolong yaitu bidan Intiasih By. Ny N lahir dengan
usia kehamilan 30 minggu, dengan jenis kelamin laki-laki. Ketuban
berwarna jernih Lahir dengan BBL 1900 gram, abgar skor 6-7.
3. Post Natal (0-7 hari)
By. Ny N mengalami sesak napas, berwarna biru sesaat setelah lahir,
dirujuk ke rumah sakit dan diberikan terapi O2 head box sebanyak 6
Liter/menit
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga Ny. N mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang pernah
melahirkan dengan gejala bayi sesak nafas. Keluarga Ny N juga mengatakan
tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit
keturunan dalam keluarga mereka..

GENOGRAM

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= klien

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi social
Selama berada di ruang isolasi klien berada di tempat tidur bayi dan
mendapatkan terapi O2 headbox 6 liter. Klien hanya dapat kontak
langsung dengan petugas kesehatan untuk mendapatkan perawatan
b. Motorik kasar
Klien menggerak-gerakkan tangan serta kakinya secara lemah, klien
dapat merintih dan menagis secara lemah.
c. Motorik halus
Klien mampu menggenggam jari secara lemah.
d. Bahasa
Klien selalu menangis secara lemah dan pelan setiap dia merasa tidak
nyaman, BAB/BAK. Haus ataupun lapar.
H. KEADAAN LINGKUNGAN
Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit:
Klien berada di tempat tidur bayi dan mendapat terapi O2 6 liter sehingga
diharapkan dapat memulihkan asfiksia sedang yang dialami oleh klien.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ny. N mengatakan pada saat hamil tidak mengalami peyakit yang parah,
hanya mengalami diare dan mag. Ny. N tidak berani memberikan obatobatan sembarangan sebelum berkonsultasi dengan bidan.

2. Pola Nutrisi & Metabolisme

Klien terpasang OGT pada saat pengkajian berlangsung klien masih
dipuasakan, rencana pemberian nutrisi ASI tiap 8 jam 3 cc.
3. Pola eliminasi
BAB (+), BAK (+) sedikit, konsistensi feses cair warna masih hijau
kehitaman.
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Klien belum Jbisa melakukan aktivitas apapun, masih tampak lemas,
kebersihan diri klien dibantu oleh perawat.
5. Pola Istirahat tidur
Klien lebih banyak tidur selama perawatan dan masih menggunakan
oksigen, sesekali klien mengeram sambil mencoba membuka O2 Headbox
yang terpasang.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
By. Ny N masih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
7. Pola konsep diri
By. Ny N masih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
8. Pola Hubungan Peran
By. Ny N masih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
9. Pola Seksual seksualitas
By. Ny N berusia 2 hari, berjenis kelamin laki-laki, penis normal, testis
turun dua-duanya.
10. Pola Mekanisme Koping
By. Ny Nmasih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
11. Personal Nilai dan kepercayaan
By. Ny N masih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
1 Keadaan Umum
: kondisi klien saat ini masih lemah, menangis
2
lemah
3 Kesadaran
: bayi banyak menghabiskan waktunya untuk tidur
Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : Suhu

: 36,40 C
Nadi
: 112 x/mnt
RR
: 46 x/mnt
Panjang badan
: 42 cm
Lingkar kepala
: 29 cm
Lingkar dada
: 27 cm
Lingkar lengan atas
: 9 cm
Berat badan saat lahir
: 1900 gram
Berat badan saat ini
: 2000 gram
Berat badan ideal
: 2500 gram- 4000 gram
Perkembangan BB
: By Ny N tidak mengalami kenaikan BB
2. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala simetris, rambut tebal distribusi merata, lesi (-), bentuk kepala
bulat, lubang hidung simetris paten, pernafasan cuping hidung (-), terpasang
headbox, bibir simetris, terpasang OGT, palatum (+), retraksi dada (+), Sianosis
(-), lubang telinga (+), tulang telinga lunak, tulang kartilagi mudah kembali.
Palpasi

Fontanel mayor teraba lunak, sutura belum menyatu, mata simetris, pupil
isokor, sklera berwarna putih, tidak ada sekret.
3. Leher :
Inspeksi dan palpasi

Tidak teraba adanya benjolan atau massa, warna kulit sekitar leher pink,
kaku kuduk (-), tidak ada lesi maupun pembesaran, pembesaran kelenjar
limfe (-).
4. Mata
Bentuk mata simetris, mata tertutup rapat, pupil isokor, sklera berwarna putih.
5. Kulit

Turgor kulit cukup, kelembapan kulit cukup, mukosa lembab.

6. Thorax / dada :
Inspeksi
Bentuk simetris dextra/sinistra, adanya retraksi dada, warna kulit pada dada pink,
klien tampak sesak, retraksi dada (+).
Palpasi

tidak teraba adanya benjolan atau massa.

Auskultasi

Terdengar suara ireguler, frekuensi napas normal diselingi dispnea, suara

jantung yang lemah.
7. Abdomen :
Inspekasi :
Terlihat tidak ada jaringan parut, tidak ada kemerahan, warna kulit pink, tidak ada
retraksi abdomen, tali pusat masih basah warna putih kekuningan.
Palpasi :
Tidak teraba masa atau benjolan, turgor kulit kurang elastis, distensi (-).
Auskultasi :

Terdengar bising usus yang sangat lemah

8. Keadaan punggung:
Bersih
Tulang belakang (+)
Normal
Lanugo (+)
9. Ekstremitas :
Terlihat simetris kanan / kiri, jari-jari lengkap, terlihat adanya perlukaan bekas
infus di tangan sebelah kiri, gerakan lemah.
Palpasi :

Tidak teraba masa atau benjolan, lemak dan subkutan teraba sangat tipis,
akral dingin, edema (-).

10. Genetalia & Anus :

Inspekasi :
Tampak sekitar genetalia dan anus sama dengan kulit sekitar, terlihat adanya
penis dan skrotum, testis turun.
Palpasi :

Adanya anus, tidak teraba benjolan atau masa.

11. Pemeriksaan Neurologis :

Moro: respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Grasping reflek (menggengam): (+) tapi lemah
Sucking reflek (+) tapi lemah
Rooting reflek (+) bayi menoleh saat tangan di tempelkan ke salah satu
pipi tetapi membutuhkan waktu sekitar 2-4 detik
Babinski reflek: (+) semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi
pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada
telapak kaki.
Reflek kornea: (+)
Reflek batuk (-)
12. Lain-lain :
CRT 2 detik
Abgar skor 6
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Laboratorium 28 Oktober 2015
Pemeriksaan darah lengkap
Hb 18,5 mg/dl
Leukosit 11.180
Eritrosit 5,05
LED Hematokrit 51
Trombosit 91.000
Golongan darah AB

Nilai normal
14-18 mg/dl
3500-10000/cmm
4,5-6,5 juta/cmm
0-7/jam
40-54%
150.000 450.000

GDA 70
CRP (-)

2. Radiologi
By. Ny N dijadwalkan pemeriksaan radiologi pada tanggal 29 Oktober
2015

L. Terapi
1. Oral
By. Ny N tidak mendapatkan terapi oral, By. Ny N dipuasakan
2. Parenteral
D10% 140 cc/24 jam
Inj cefotoxim 2x100 mg
Aminhophilin 3x4mg
Ca glu 1,5 cc

Indexon 3x0,5 mg
Aminofusin 20 cc
3. Lain lain
-

ANALISA DATA

Tanggal

No

28
Oktober
2015

1.

Data Fokus
DS :
-

Problem

Etiologi

Pola napas
tidak efektif

Prematuritas (masih
lemahnya otot
pernapasan, defisiensi
surfaktan)

DO :

28
Oktober
2015

Bayi tampak sesak

Penggunaan otot bantu
pernapasan/retraksi
dinding dada
Terpasang headbox 6
Liter/menit
RR : 46 x/menit
Pernafasan cuping hidung (-)
Retraksi dada (+)
Sianosis diarea mulut (-)
2. DS :
-

Gangguan
termoregulati
on: hipotermi

Pusat pengaturan suhu

tubuh yang belum
sempurna

Ketidakseimb
angan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

Lemak tubuh kurang,

kondisi imatur saluran
pencernaan

DO :
30
Oktober
2015

Suhu = 36,4o C
Lemak dan subkutan tipis
Akral dingin
HR 112 x/menit
CRT 2 detik
DS :
DO :

- BB lahir : 2000 gr
- BB sekarang : 1950 gr
- Lingkar lengan atas 9 cm

Nama
terang
dan ttd

- Lingkar dada 27
- Lingkar kepala 30
- Keadaan umum GT bayi
lemah
- Reflek hisap (+)
- ASI sonde 10x10 cc
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal

No

Diagnosa Keperawatan

28
Oktober
2015

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Prematuritas

masih lemahnya otot pernapasan, defisiensi surfaktan

28
Oktober
2015

Gangguan termoregulation : hipotermi berhubungan dengan

Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum sempurna

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan lemak tubuh kurang, kondisi imatur
saluran pencernaan

30
Oktober
2015

Nama
terang
dan ttd

PERENCANAAN

TGL/

Diagnosa
Keperawatan

JAM
28
Oktober
2015

Pola napas
tidak efektif
berhubungan
dengan
Prematuritas
masih
lemahnya otot
pernapasan,
defisiensi
surfaktan
ditandai
dengan:
DS :
DO :
Bayi tampak
sesak
Penggunaan otot
bantu
pernapasan/r
etraksi
dinding dada
(+)
Terpasang
headbox 6
Liter/menit
RR : 46 x/menit
Pernafasan
cuping
hidung (-)
-

Tujuan &
Kriteria Hasil

Rencana
Tindakan

Rasional

NOC

1.Kaji frekuensi, 1.Kecepatan biasanya

kedalaman
meningkat. Dispnea
Respiratory
pernafasan dan
dan terjadi peningkatan
ekspansi dada
kerja nafas. Ekspansi
status:
dada terbatas dan
ventilation
berhubungan dengan
atelektasis paru
Respiratory
2.Auskultasi
bunyi
2.Bunyi
nafas menurun
status: airway
nafas dan catat
terjadi jika jalan nafas
patency
adanya bunyi
obstruksi sekunder
nafas
abnormal
terhadap perdarahan,
Vital sign
seperti ronki,
bekuan, atau kolaps
status
rales,
jalan nafas
wheezing,
Tujuan:
stridor
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 6 jam
pola napas
pasien efektif
dan adekuat

3.Buka jalan napas

dengan posisi 3.Perubahan posisi
lebih tinggi
meningkatkan
atau posisi
pengisian udara
miring
segmen paru sehingga
kanan/kiri
memperbaiki difusi gas

4.Kolaborasi
pemberian O2
headbox (6
Kriteria Hasil:
Liter/menit)
RR 40-60
x/menit
Dispnea (-)
Retraksi
dinding dada
(-)
Sianosis (-)

4.Membantu
mempertahankan pola
nafas efektif klien

5.Awasi kesesuaian
pola pernafasan 5.
bisa
menggunakan
alat bantu
nafas. Catat
perubahan
tekanan udara

Kesesuaian bernafas
dengan alat bantu nafas
atau peningkatan
tekanan jalan nafas
diduga memburuknya
kondisi atau komplikasi
dari pemberian jenis
alat bantu nafas.

TTD

Pola nafas
vesikuler
Sianosis mulut
(-)

28
Oktober
2015

Gangguan
termoregulatio
n : hipotermi
berhubungan
dengan Pusat
pengaturan
suhu tubuh
yang belum
sempurn yang
ditandai
dengan:
DS :
DO :
- Suhu = 36,4o
C
- Lemak dan
subkutan
tipis
- Akral dingin
- HR 120
x/menit
- CRT 2 detik

Kriteria Hasil:
menunjukkan
pola nafas
efektif dengan
frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal, klien
tidak merasa
tercekik, tidak
ada suara nafas
abnormal,
irama nafas
regular.
Tujuan:

1.Mengkaji tanda 1.Mengetahui penyebab

dan gejala awal
terjadinya gangguan,
hipotermia/hipe
mengklasifikasikan
rtermia
jenis gangguan

setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan 2.Monitor TTV tiap 2.Memantau perubahan
2 jam sekali
yang terjadi pada tubuh
selama 6 jam
melalui tanda-tanda
diharapkan
vital untuk
suhu tubuh
menanggulangi
bayi bisa
terjadinya gangguan
yang lebih parah
kembali normal
3.Monitor
frekuensi dan 3.Mengetahui perubahan
irama
Kriteria Hasil:
yang mungkin terjadi
pernafasan
akibat gangguan
terjadi
termoregulasi tubuh,
perubahan pola nafas
keseimbangan
dan suara nafas
antara produksi
menandakan terjadinya
panas, panas
perubahan pada tubuh
yang diterima
akibat pengaturan suhu
dan kehilangan
tubuh yang tidak stabil
panas.
4.Memonitor suhu
Temperatur
warna dan
4.Perubahan suhu dan
kelembaban
stabil 36,50C
kelembaban tubuh akan
0
tubuh
menjelaskan kondisi
37,5 C
yang sedang dialami
saat ini. Suhu dibawah
36,5 mukosa tubuh
kering menandakan

terjadinya hipotermi
pada tubuh

30
Oktober
2015

Ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
berhubungan
dengan lemak
tubuh kurang,
kondisi imatur
saluran
pencernaan
yang ditandai
dengan:
DS :
DO :
- BB lahir :
2000 gr
- BB sekarang :
1950 gr
- Lingkar
lengan atas 9
cm
- Lingkar dada
27
- Lingkar kepala
30
- Keadaan
umum
GT
bayi lemah
- Reflek hisap
(+)
- ASI sonde
10x10 cc

5.Identifikasi
penyebab dari
perubahan
5.Mengantisipasi jika terjdi
tanda-tanda
perubahan kondisi
vital
secara mendadak
Tujuan :
1.Monitor mual
1.Mengetahui intake nutrisi
dan muntah
baik input ataupun out
nutrisi bayi
put, gejala mual
muntah menandakan
terpenuhi dan
berkurangnya jumlah
bayi mencapat
nutrisi yang telah
berat ideal
dijadwalkan

Kritera hasil:

2.Monitor
perubahan berat
badan yang
terjadi

BB bayi bisa
mencapai
rentang normal
yaitu 2500gr
4000gr
3.Menjaga
kelembapan
mukosa bibir
dengan
membasahi
area bibir

4.Monitor masukan
kalori
5.Memberikan
informasi yang
benar pada
orang tua bayi
tentang
kebutuhan gizi
dan bagaimana
memenuhinya

2.Dengan mengetahui
perubahan berat badan
baik dahulu ataupun
sekarang akan dapat
mengetahui status
nutrisi bayi
3.Mukosa bibir yang
kering menandakan
terjadi kekurangan
cairan dalam tubuh.
Dengan mengobsefasi
kelembaban mukosa
bibir diharapkan dapat
mengetahui status
cairan tubuh
4.Mengetahui jumlah
intake nutrisi yang
dibutuhkan oleh tubuh
5.Memberikan informasi
kepada keluarga
diharapkan keluarga
mengetahui dan ikut
serta dalam pemenuhan
status gizi bayi

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/
No
29
Oktober
2015

29
oktober
2015
30
Oktober
2015

Jam

Tindakan Keperawatan

08.00 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada

WIB 2.Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
abnormal seperti ronki, rales, wheezing, stridor
3.Buka jalan napas dengan posisi lebih tinggi atau posisi
miring kanan/kiri
4.Kolaborasi pemberian O2 nasal kanul (1 Liter/menit)
5.Awasi kesesuaian pola pernafasan bisa menggunakan alat
bantu nafas. Catat perubahan tekanan udara
11.00 1. Mengkaji tanda dan gejala awal hipotermia/hipertermia
WIB 2. Monitor TTV tiap 2 jam sekali
3. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
4. Memonitor suhu warna dan kelembaban tubuh
5. Identifikasi penyebab dari perubahan tanda-tanda vital
20.30 1. Monitor mual dan muntah
WIB 2. Monitor perubahan berat badan yang terjadi
3. Menjaga kelembapan mukosa bibir dengan membasahi
area bibir
4. Monitor masukan kalori
5. Memberikan informasi yang benar pada orang tua bayi
tentang kebutuhan gizi dan bagaimana memenuhinya

Nama
perawat

EVALUASI

Tanggal/
No
28
Oktober
2015

Diagnosa
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
Prematuritas masih
lemahnya otot pernapasan,
defisiensi surfaktan

Evaluasi
S :O:
-masih ada retraksi dada
-tidak ditemukan tanda-tanda
sianosis
-klien tidak terpasang bantalan,
namun kepala miring kanan
-terpasang headbox 6 Liter/menit
-RR : 48x/menit
-Suhu : 36,30C
-HR : 112 x/menit
A : Masalah keperawatan Pola
napas tidak efektif belum
teratasi
P:
Pantau pernapasan bayi
Pertahankan intervensi

28
Oktober
2015

Gangguan termoregulation :
hipotermi berhubungan
dengan Pusat pengaturan
suhu tubuh yang belum
sempurna

S :O:
- Bayi tampak hangat
- Suhu tubuh bayi 36,3oC
- akral hangat
A : Masalah keperawatan
Gangguan termoregulation:

Nama
mahasiswa

hipotermi teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
Pantau kondisi klien,
terutama suhu badan
29
Oktober
2015

Pola napas tidak efektif

berhubungan dengan
Prematuritas masih
lemahnya otot pernapasan,
defisiensi surfaktan

S :O:
-masih ada retraksi dada
-tidak ditemukan tanda-tanda
sianosis
-klien tidak terpasang bantalan,
namun kepala miring kiri
-terpasang nasal kanul 1
Liter/menit
-RR : 44 x/menit
-Suhu : 36,30C
-HR : 120 x/menit
A : Masalah keperawatan Pola
napas tidak efektif teratasi
sebagian
P:
Pantau pernapasan bayi
Pertahankan intervensi

.
29
Oktober
2015

Gangguan termoregulation :
hipotermi berhubungan
dengan Pusat pengaturan
suhu tubuh yang belum
sempurna

S :O:
- Bayi tampak diselimuti
- Suhu tubuh bayi 36,3oC

- akral hangat
-akral berwarna pink
A : Masalah keperawatan
Gangguan termoregulation:
hipotermi teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
Pantau kondisi klien,
terutama suhu badan
30
Oktober
2015

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan lemak
tubuh kurang, kondisi
imatur saluran pencernaan

S :O:
- BB= 1950 gram
- mukosa bibir sudah lembab
- klien tidak mengalami muntah
- nutrisi ASI tiap 8 jam sebanyak
3 cc
- Tampak lemas
A : Masalah keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan belum
teratasi
P : Pertahankan intervensi dan
modifikasi intervensi