2 topik

Tujuan Pembelajaran
1.Menjelaskan struktur pertanyaan klinis yang baik
2.Mampu menyusun pertanyaan klinis dari suatu kasus atau
skenario
3.Menjelaskan jenis artikel berdasarkan topiknya
4.Menjelaskan indikator outcome atau hasil suatu
penelitian klinis
5.Mengidentifikasi jenis artikel berdasarkan topiknya.

Siti Aminah TSE

Tim EBM FK UMY

Evidence-Based Medicine
"the conscientious (teliti), explicit, and
judicious (bijaksana) use of current best
evidence in making clinical decisions about
the care of individual patients."
Yaitu pengelolaan pasien secara individu yang
berdasar pada bukti ilmiah. Penggunaan bukti
ilmiah tersebuut dilakukan secara teliti (melalui
telaah kritis), eksplisit (langsung) dan bijaksana
(sesuai dengan nilai-nilai yang dianut oleh pasien).

Evidence-Based Medicine
Oleh karena itu penerapan EBM membutuhkan
beberapa hal berikut ini :
1.Keahlian klinis (clinical expertise) seorang dokter;
2.Bukti-bukti ilmiah dari studi yang terpercaya (best
research evidence) yaitu berupa artikel atau bukti
lain; dan
3.Nilai-nilai & harapan yang ada pada pasien
(patient values and expectation).

Langkah-langkah pelaksanaan EBM

5
4

TUJUAN PELAKSANAAN
EBM
membantu dokter dalam proses

keputusan klinik (pengelolaan pasien) ,

yang terdiri atas :
- pencegahan
- diagnosis
- terapi
- prognosis
- sebagai dasar bukti ilmiah terkini dan
terpercaya (misalnya jika ada tuntutan
dari pasien)
EBMpengelolaan pasien
- agar
sesuai klinisi
masalah
- dokter,
dilaksanakan
klinik
- calon klinisi, peneliti
oleh

1. Menyusun Pertanyaan
Klinis
Agar seorang klinisi atau
calon dokter mampu
menyusun pertanyaan klinis,
maka harus :
Mempelajari kasus atau
skenario
Setelah mempelajari pasien
atau skenario, selanjutnya :
Menterjemahkan
permasalahan pada kasus
menjadi pertanyaan klinis
yang dapat dijawab.

Contoh Kasus :
Seorang anak perempuan berusia 4 tahun, datang
ke dokter Puskesmas dengan keluhan diare sejak 2
hari yang lalu.
Berdasarkan pemeriksaan klinis, pasien didiagnosis
sebagai penderita Diare akut tanpa dehidrasi.

Apakah Permasalahan klinis (yang berhubungan

dengan pengelolaan pasien tersebut) ???
.
Pertanyaan atau permasalahan yang timbul dari
kasus/ skenario tsb ,sebenarnya bisa sangat
bervariasi, dan dapat dikelompokkan menjadi 2,
yaitu : background dan foreground question.

Backgroud questions
yaitu pertanyaan yang digunakan untuk
Mengapa diare
sering menyerang
anak-anak?
mengetahui
terjadinya
kasus tersebut.
Berapa banyak anak-anak yang terserang diare?
Apa hubungan diare dengan dehidrasi?
Apa saja penyebab diare pada anak?
Bagaimana pengobatan diare?
Bagaimana terapi diare akut tanpa dehidrasi pada

anak yang berumur kurang dari 5 tahun?

Pertanyaan tentang kasus diare secara umum
Bertujuan lebih untuk memahami terjadinya kasus,

bukan untuk menyelesaikan pengelolaan kasus

Foregroud questions
Yaitu pertanyaan yang digunakan untuk
mengetahui bagaimana pengelolaan pasien
bisa berhasil dengan baik.
Apakah pemeriksaan klinis lebih efektif daripada
pemeriksaan urin untuk menegakkan dehidrasi pada
kasus diare akut pada anak kurang dari 5 tahun?
Apakah pemberian cairan susu lebih efektif daripada
cairan oralit sebagai terapi rehidrasi pada diare
dengan dehidrasi ringan pada anak kurang dari 5
tahun?
Pertanyaan lebih terfokus pada suatu masalah, pada
populasi khusus
Bertujuan untuk menyelesaikan permasalahan/
pengelolaan kasus

Klinis,

terdiri atas 4 bagian, yaitu :

intervention

comparison

outcome

Who?

What?

Alternative
Intervention?
(if necessary)

How would I
describe a
group of
patients similar
to mine?
(diskripsi
pasien)

Which main
intervention
am I
considering?
(intervensi
yang akan
dilakukan)

patient

Outcomes

What can I hope to

What is the main
accomplish? or
alternative to compare What could this
with the intervention? exposure really
(alternatif perlakuan
affect?
sbg pembanding
(penanda
terhadap intervensi)
ketercapaian suatu
paparan/ intervensi )

Jenis Penelitian
Berdasar pada Ada tidak perlakuan/intervensi :
1. Penelitian ksperimental
2. Penelitian Observasional
Berdasar pada Tempat penelitian :
1. Masyarakat
2. Klinis (orang sakit)
3. Laboratorium (molekuler, hewan)

P PASIEN/ROBLEM YANG BAIK,

mempunyai karakteristik :
1. Fisibel: - jumlah sampel adekuat
- keahlian/teknik adekuat
- tersedia waktu dan biaya
- lingkungan yang dapat dikelola
2. Menarik untuk dipecahkan
3. Sesuatu yang baru:
- konfirmasi/ membantah temuan
sebelumnya
- perluasan temuan sebelumnya
- memberikan temuan baru
4. Etis
5. Relevan terhadap:
- pengetahuan ilmiah
- kebijakan klinik dan kesehatan

Jenis Populasi Pasien

1. Clinical-based/ hospital-based
diambil di klinik/RS
mudah didapat
penyakit/kasus dengan stadium lanjut
hanya kasus sulit, jumlah kurang
dapat terjadi kesalahan kesimpulan
2. Population-based
diambil di rumah penderita/ masyarakat
cocok untuk kasus kesehatan masyarakat
lebih mahal
tidak cocok untuk penyakit yang jarang
meng gambarakan keadaan yang sesungguhnya
14

SPESIFIKASI POPULASI PASIEN

Yaitu karakteristik subyek penelitian (yg mestinya
sesuai dg karakeristik pasien pd kasus/skenario)
Disusun untuk memilih populasi yang tepat
sesuai dengan permasalahan penelitian
Caranya DENGAN MENYUSUN :
kriteria

inklusi, dan

kriteria eksklusi

15

1. Kriteria inklusi, yaitu :

- ciri utama dari populasi target & populasi
aksesibel, sehingga subyek tersesbut sesuai
dengan karakteristik penelitian.
- contoh, penelitian efek obat antihipertensi
mempunyai kriteria inklusi :
- lelaki
- usia 40 tahun
- pasien poli penyakit dalam
- mulai 1 Januari-31 Desember 2001

16

2. Kriteria eksklusi:
- karakteristik tertentu untuk menyingkirkan
sebagian populasi agar sesuai dengan
persyaratan sampel penelitian.
- misalnya :
- tak bersedia
- tak dapat kontrol teratur
- menggunakan obat lain

17

I INTERVENSI
Yaitu Perlakuan yang ingin diketahui pemecahannya
Atau Perlakuan yang diberikan oleh suatu penelitian
Jenis intervensi tergantung pada jenis penelitian
yang dilakukan, yaitu :
Jenis Penelitian

Jenis Intervensi

Diagnosis

Alat/tes diagnosis

Terapi

Jenis obat,
tindakan

Prognosis (perjalanan penyakit)

sembuh, kambuh, meninggal,
penyakit terminal (keganasan,
gagal ginjal, gagal jantung, dll)

Kondisi sakit atau

faktor prognosis

Harm (efek samping)

Jenis obat,

C COMPARISON
Yaitu paparan/intervensi yang dilakukan sebagai
pembanding terhadap intervensi utama.
Beberapa hal yg perlu diperhatikan pada saat
menentukan Comparison, adalah :
Yang penting: ketepatan grup/kelompok
pembanding harus sesuai dengan kelompo
intervensi
Bisa lebih dari 1 grup
Bisa tanpa kelompok pembanding (perlakuan),
tetapi menggunakan kelompok plasebo (tanpa
paparan, misalnya obat yg berisi bahan dasar saja,
tanpa bahan aktif)
Sebagai justifikasi nilai terapi (terapi standar),
sebaiknya dipilih pembanding sesuai dengan

O OUTCOME
Yaitu Output (hasil akhir) suatu penelitian atau penanda
ketercapaian suatu paparan.
Seringkali disebut juga sebagai hasil efektivitas (tingkat
keberhasilan)
Tergantung jenis penelitian, seperti Tabel di bawah ini :

Jenis Penelitian

Outcome , berupa :

Diagnosis

Sensitivitas, spesivisitas,
likelihood ratio, nilai
prediktif negatif/positif

Terapi

Efikasi, Number needed to

treat.

Prognosis (perjalanan
penyakit) sembuh,
kambuh, meninggal,
penyakit terminal

Rasio /perbandingan

Contoh Skenario A
Seorang perempuan berusia 23 tahun, datang ke
Puskesmas dengan keluhan bercak merah disertai plenting
bernanah pada hampir seluruh tubuhnya sejak 2 minggu
yang lalu. Setelah menjalani pemeriksaan klinis, pasien
didiagnosis sebagai penderita psoriasis pustulosa. Pasien
pernah membaca di majalah bahwa penderita psoriasis
mempunyai kemungkinan keganasan kulit lebih besar
daripada orang normal.
Buatlah 1 pertanyaan klinis sesuai dengan PICO !

Contoh PICO dari

Skenario
I A.
C
P
patient
Who?

Perempuan
23 tahun
dengan
psoriasis
pustulosa

intervention

comparison

What?

Alternative
Intervention?
(if necessary)

Psoriasis
pustulosa

O
outcome
Outcomes

Tanpa psoriasis
Keganasan
(sehat,
kulit
penyakit lain)

Penelitian Klinis

Tujuan Penelitian / Uji

Diagnosis

Menegakkan diagnosis penyakit atau

menyingkirkan suatu penyakit
Keperluan skreening
Evaluasi pengobatan pasien
Penelitian epidemiologi prevalensi
penyakit, insidensi rate

Alat /tes ideal,

mempunyai prinsip

sbb:

Hasil tes akan positif pada setiap orang

berpenyakit
Hasil tes akan negatif pada orang tanpa sakit
apakah suatu alat bisa mempunyai tingkat
sensitivitas & spesivisitas tinggi
bisa diperoleh ???

Struktur uji diagnosis

merupakan

Penelitian observasional
Variabel prediktor

Variabel outcome/hasil

Yaitu variabel atau data

pengukuran Hasil uji /tes

Yaitu Status penyakit,

Ada atau Tidak berdasar tes standar baku

Berupa :
Data dikotomus
Data kategorikal
Data kontinyu, numerik

Berupa :
Gold standar/ tes Baku emas (terbaik)
Hasil PA
Hasil Px mikrobiologi (untuk kasus
Infeksi kultur)
Foto Ro, CT-scan, dll

Struktur uji diagnosis,

pada

Tabel 2x2

Penyakit
Hasil
uji

Ya

Tidak

Ya

PB

PS

Tidak

NS

NB

PB : positif benar, hasil uji + dan kenyataan memang ada penyakit

PS : positif semu, hasil uji +, padahal kenyataan tidak ada penyakit
NB : negatif benar, hasil uji -, kenyataan memang tidak ada penyakit
NS : negatif semu, hasil uji -, dan kenyataan ada penderita penyakit

Analisis uji diagnosis

Yaitu metode untuk menentukan kemampuan

suatu alat/uji dalam membedakan orang

berpenyakit dan tanpa penyakit
Uji diagnosis merupakan Penelitian
observasional, sehingga analisis ditujukan
untuk mengetahui :
Hubungan antara 2 variabel, yaitu antara

variabel prediktor dan variabel hasil (suatu

penyakit)

Jenis Analisis uji

Sensitifitas : yaitu kemampuan alat diagnosis
diagnosis,
terdiri atas:
untuk mendeteksi adanya penyakit.
Spesivisitas : yaitu kemampuan alat diagnosis

untuk menentukan bahwa subyek tidak sakit.

Nilai duga (ND)/predictive value (PV)
ND+ : kemungkinan seseorang menderita

penyakit, bila hasil tes diagnosis +

ND -: kemungkinan seseorang tidak menderita
penyakit, bila hasil tes diagnosis
Tegantung besarnya prevalensi

Rasio kecenderungan (likelihood ratio)

ROC (receiver operator characteristic) value

100

Sensitifitas

1- Spesivisitas

100

Cara membuat kurva ROC, yaitu dengan mengisikan nilai sensitivitas

pada garis tegak, dan spesivisitas pada garis datar.
Tujuan kura ini Untuk memperlihatkan keseimbangan antara sensitifitas
dan spesivisitas,
Nilai ROC dengan batas terbaik, adalah makin mendekati pojok kiri atas
makin baik.

Intrepretasi LR
>10 atau < 0,1, menghasilkan perubahan yg besar

dari pre dan post test probabilitysering konklusif

5-10 dan 0.1-0.2, perubahan sedang
2-5 dan 0,5-0,2, perubahankecil (kadang-kadang
penting)
1-2 dan 0,5-1, mengubah probability kecil sekali
(dan jarang penting)

Diagnosis of pemphigus by ELISA

Pemphigus vulgaris (PV) and pemphigus foliaceus (PF) are
characterized by autoantibodies to the desmosomal glycoproteins
desmoglein 3 (Dsg 3) and Dsg 1 (Dsg 1), respectively.
In this study, two enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) which
detect IgG autoantibodies to Dsg 1 and Dsg 3 have been evaluated.
A total of 317 normal and disease controls, 82 patients with PV and 25
with PF were studied. The Dsg 3 ELISA was positive in all 34 patients
with untreated PV and the Dsg 1 ELISA was positive in all 10 with
untreated PF. When patients undergoing treatment were included, the
sensitivities fell to 95% and 92%, respectively, but still compared
favourably to the sensitivity of indirect immunofluorescence which was
79% in PV and 84% in PF. All PF sera were negative in the Dsg 3 ELISA
and the specificity of both assays was 98% or greater. Large numbers
of samples could be analysed simultaneously over a relatively short
time period. The Dsg 1 and Dsg 3 ELISAs also provided objective,
quantitative, reproducible data which allowed differentiation of PV from
PF and in view of these advantages, they are likely to become a routine
technique in diagnostic laboratories.00

Tugas :
Apakah nama alat diagnosis yg diuji pada artikel

penelitian tsb?
Apakah indikator kefektifan alat diagnosis pada
artikel penlitian tsb (Diagnosis of pemphigus by
ELISA)?
Apa artinya?

Penelitian Terapi (uji

Merupakan bentuk penelitian kohort
klinis)
Ada 2 kelompok (yaitu kelompok terapi & kelompok
kontrol) yang serupa dalam semua hal, kecuali jenis
perlakuan (pengobatan/tindakan) yang diberikan.
Terdapat pengendalian terhadap berbagai faktor,
agar efek yang terjadi benar-benar berasal dari efek
terapi, dan bukan berasal dari efek yg lain, seperti
perjalanan penyakit, diet, sinar matahari, dll.
Terapi : kegiatan mengobati, yaitu regimen, metode
atau posedur spesifik yang diuji pada penelitian
terapi.

Struktur Penelitian Terapi

Penelitian kohort
Kelompok terapi
Tx T
Hasil terapi

Kelompok kontrol
Tx K
Hasil terapi

Sembuh, kekambuhan dalam kurun waktu tertentu,

terjadi kecacatan, terjadi komplikasi,
penurunan gejala atau tanda (hasil pemeriksaan laboratorium)
%

Analisis Uji Klinis (terapi)

Menentukan efikasi suatu terapi
Menentukan terapi mana yang mempunyai efikasi lebih

besar
Efikasi : hasil terapi pada kondisi ideal (semua faktor
terkendali, termasuk kepatuhan, dll)
Efektivitas : hasil terapi pada kondisi nyata (real)
dengan pengaruh berbagai faktor
Kepatuhan pasien (sampel) untuk melakukan terapi
akan membuat hasil terapi lebih efekasius.
NNT (number needed to treat) : NNT 20 (artinya:
diperlukan pemberian terapi pada 20 orang, agar hasil
terapi yang diharapkan bisa terjadi pada 1 orang ),
NNT semakin <, semakin baik

Analisis Uji Klinis (Harm)

Menentukan efek samping (merugikan) dari suatu

terapi atau tindakan atau metode.

Menentukan perlakuan mana yang mempunyai efek
samping lebih besar
NNh (number needed to treat) : NNH 20 (diperlukan
pemberian terapi pada 20 orang, agar efek samping
yang diharapkan terjadi pada 1 orang ),
NNH semakin >, semakin baik

A COMPARISON OF ORAL AND TOPICAL CORTICOSTEROIDS IN PATIENTS

WITH BULLOUS PEMPHIGOID

Background
Bullous pemphigoid is the most common autoimmune blistering skin
disease of the elderly. Because elderly people have low tolerance for
standard regimens of oral corticosteroids, we studied whether highly
potent topical corticosteroids could decrease mortality while controlling
disease.
Methods
A total of 341 patients with bullous pemphigoid were enrolled in a
randomized, multicenter trial and stratified according to the severity of their
disease (moderate or extensive). Patients were randomly assigned to
receive either topical clobetasol propionate cream (40 g per day) or oral
prednisone (0.5 mg per kilogram of body weight per day for those with
moderate disease and 1 mg per kilogram per day for those with extensive
disease). The primary end
point was overall survival.

Results
Among the 188 patients with extensive bullous pemphigoid, topical
corticosteroids were superior to oral prednisone (P=0.02). The one-year
survival rate was 76 percent in the topical-corticosteroid group and 58
percent in the oral-prednisone group. Disease was controlled at three
weeks in 92 of the 93 patients in the topical-corticosteroid group (99
percent) and 86 of the 95 patients in the oral-prednisone group (91
percent, P=0.02). Severe complications occurred in 27 of the 93 patients in
the topical-corticosteroid group (29 percent) and in 51 of the 95 patients in
the oral-prednisone group (54 percent, P=0.006). Among the 153 patients
with moderate bullous pemphigoid, there were no significant differences
between the topical-corticosteroid group and the oral-prednisone group in
terms of overall survival, the rate of control at three weeks, or the
incidence of severe complications.
Conclusions
Topical corticosteroid therapy is effective for both moderate and severe
bullous pemphigoid and is superior to oral corticosteroid therapy for
extensive disease.

Tugas :
Apakah jenis artikel penelitian tsb?
Apakah jenis terapi yg diberikan ke subyek

peneliyian pada artikel penelitian tsb?

Apakah indikator kefektifan pemberian terapi
pada artikel penlitian tsb?
Berapa besarnya dan apa artinya?

Faktor risiko (FR)

Sehat

Faktor prognosis (FP)

Sakit

Outcome :
Meninggal
Sehat
Komplikasi
Tidak sembuh

Faktor prognosis : sifat atau kondisi untuk meramalkan outcome penyakit

pada individu yang sudah sakit.
F risiko : sifat atau kondisi tertentu yang berhubungan dengan peningkatan
kemungkinan suatu individu sehat menderita suatu penyakit.
FP dan FR mungkin suatu kondisi yang sama, meskipun perannya berbeda.

Penelitian Prognosis
Merupakan bentuk penelitian kohort
Ada 2 kelompok (kel kasus & kel kontrol) yang

serupa dalam semua hal, kecuali faktor yang

akan diuji.
Terdapat pengendalian terhadap berbagai
faktor lain, agar efek yang terjadi benar-benar
berasal dari faktor yang diteliti
Observasi atau pengukuran pada 2 kel harus
dimulai pada saat yang sama.
Lama observasi harus sesuai dan sama pada
kedua kelompok.

Struktur Penelitian
Prognosis
Penelitian kohort
Kelompok kasus
FP+
Outcome

Kelompok kontrol
FPOutcome

Sembuh, kekambuhan dalam kurun waktu tertentu,

terjadi kecacatan, terjadi komplikasi,
penurunan gejala atau tanda (hasil pemeriksaan laboratorium)
rate, rasio

Analisis uji Prognosis

Menentukan rasio (perbandingan) prevalensi
Prevalensi : frekuensi kejadian suatu penyakit dalam

jangka waktu tertentu (lama penelitian kohort)

Cancer Risk in a Population-Based Cohort of Patients

Hospitalized for Psoriasis in Sweden

Studies of clinical series of psoriasis patients have suggested an

increased risk of nonmelanoma skin cancer and melanoma; the risk of
other neoplasms has rarely been studied.
In order to assess the incidence of cancer in a nationwide series of
psoriasis patients from Sweden, we followed up, for the years 196589,
9773 patients with a hospital discharge diagnosis of psoriasis made during
196583, who were alive and free from malignancy 1 y after first
discharge. We compared their incidence of neoplasms with that of the
national population by computing standardized incidence ratios (SIR).
We observed a total of 789 neoplasms [SIR 1.37, 95% concordence
interval (CI) 1.28, 1.47]. There was an increase in the risk of cancers of the
oral cavity and pharynx (SIR 2.80, 95% CI 1.96, 3.87), liver (SIR 1.91, 95%
CI 1.28, 2.74), pancreas (SIR 1.56, 95% CI 1.02, 2.23), lung (SIR 2.13,
95% CI 1.71, 2.61), skin (squamous cell carcinoma, SIR 2.46, 95% CI
1.82, 3.27), female breast (SIR 1.27, 95% CI 1.00, 1.58), vulva (SIR 3.24,
95% CI 1.18, 7.06), penis (SIR 4.66, 95% CI 1.50,10.9), bladder (SIR 1.43,
95% CI 1.03, 1.92), and kidney (SIR 1.56, 95% CI 1.04, 2.25).

The risk of malignant melanoma was decreased (SIR 0.32, 95% CI 0.10,
0.74). Despite some limitations (possible diagnostic misclassication, lack
of data on treatment, relatively short follow-up), our study provides
evidence against an increased risk of melanoma among patients
hospitalized for psoriasis. In addition to nonmelanoma skin and genital
cancers, patients hospitalized for psoriasis were at increased risk of
several malignancies, in particular those associated with alcohol drinking
and tobacco smoking. Key words: alcohol drinking/epidemiology/malignant
melanoma/psoriasis/skin neoplasms. J Invest Dermatol 117:15311537,
2001

Total
I
M
P
R
O
V
E
M
E
N
T

EFEK
Specific treatment
Placebo
Hawthrorne
Natural history

Gambar : Efek Terapi

52

Efek Terapi
a. Tanpa intervensi
apakah grup terapi pada akhir riset > baik efeknya daripada
grup pembanding ?
untuk mencari efek total terapi
b. Observasi Hawthorne effect

perhatian khusus akan mengubah perilaku

c. Plasebo
cara & fisik sama: bentuk, rasa, warna

placebo effect :
- diberikan secara meyakinkan
- mengurangi keparahan, gejala tak enak
d. terapi konvensional
apakah intervensi > baik dibanding konvensional ?
harapan: > baik
53

Rasio kecenderungan
(likelihood ratio)
Hasil uji diagnosis yang baik memberikan nilai LR yang >1,

sebaliknya hasil uji yang tidak baik memberikan nilai LR

mendekati 0.
LR +
Perbandingan antara kecenderungan seseorang yg berpenyakit

akan mendapat hasil tes +, dengan kecenderungan seseorang

tanpa penyakit mendapat hasil tes +

LR
Perbandingan antara kecenderungan seseorang tanpa penyakit

akan mendapat hasil tes -, dengan kecenderungan seseorang

ber penyakit mendapat hasil tes