1

Society for Indonesian Biodiversity

(Masyarakat Biodiversitas Indonesia)

Membership Application

Yth. Ketua,

Bersama ini saya, atas nama:

Nama & gelar : …………………….……………………………..

Institusi : …………………………………………………….

memohon untuk didaftar sebagai anggota “Masyarakat Biodiversitas Indonesia” (Society for Indonesian
Biodiversity).

Saya menyatakan setuju dengan tujuan dan usaha-usaha organisasi sebagaimana termaktub dalam
Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga.

Bersama ini saya sertakan biodata terbaru sebagai bahan pertimbangan penerimaan saya sebagai anggota
organisasi tersebut.

Dinyatakan di ……………………..….

Pada tanggal …………………………..

Yang menyatakan,

____________________
nama lengkap & gelar

1
Society for Indonesian Biodiversity – Masyarakat Biodiversitas Indonesia
 2

Society for Indonesian Biodiversity

(Masyarakat Biodiversitas Indonesia)

Curriculum Vitae
I. Personal Data

Name
Place of birth
First name
Date of birth
Surname
(Month, date, year)
Nationality
Gender/Sex
Institution Current position

Address of institution
Post code: Tel. Fax.
E-mail: URL:

Home address
Post code: Tel: Fax.
E-mail: Mobile number:

II. Educational background

Degree Institution Year

Undergraduate (Bachelor)
Graduate (Magister)
Graduate (Ph.D)
Post-doc
Other relevance education

III. Working experiences

Year Institution Position

2
Society for Indonesian Biodiversity – Masyarakat Biodiversitas Indonesia
 3

IV. List of publication:

Please, use APA Style to describe your publication (from newest to oldest) and use different leaves for more pages

Articles in scientific journals:

Articles in scientific meeting (seminary, workshop, etc):

Books title and others scientific papers/products:

V. Others:
Please, describe relevant information for supporting your application.

3
Society for Indonesian Biodiversity – Masyarakat Biodiversitas Indonesia
 4

Location: ……………………………..

Date: ……………………..………..

Signature: ……………………………..

4
Society for Indonesian Biodiversity – Masyarakat Biodiversitas Indonesia