PROBLEME DE TERAPIE

13

BRAHITERAPIA METOD CURATIV N CANCERUL

LOCALIZAT DE PROSTAT
Brachytherapy curative treatment method in localised prostate cancer
Dr. Victor Lucian Mdan1, Dr. Constantin Andrei Rdulescu1, Dr. Alexandru Aungurenci1,
Dr. Maria-Magdalena Constantin2,3, Dr. Traian Vasile Constantin2,4, Prof. Dr. Dan Mischianu1,2
1
Clinica de Urologie, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
3
Spitalul Clinic Colentina, Bucureti
4
Spitalul Clinic Prof. Dr. Th. Burghele, Bucureti

REZUMAT
Fizica i medicina i-au ntretiat crrile nc de la nceputurile cercetrii tiinifice. Radioterapia s-a dovedit a fi
o arm util n combaterea neoplaziilor.
Cancerul de prostat este una dintre principalele cauze de mortalitate i morbiditate la nivel global, n rndul
populaiei masculine. Pn de curnd, singurele opiuni terapeutice, cu viz curativ pentru pacient, erau
radioterapia extern i excizia chirurgical a ntregii prostate mpreun cu veziculele seminale i ganglionii limfatici
loco-regionali.
Rezultate. n prezent, brahiterapia, ajutat de marile progrese obinute n tehnicile de mapare ale prostatei, este
o alternativ viabil i cu rezultate comparabile cu metodele enunate mai sus. Acest articol este un minireview al
literaturii privind brahiterapia pentru adenocarcinomul prostatic localizat, principiile, indicaiile i rezultatele
metodei.
Concluzii. n ciuda conului de umbr n care a stat, brahiterapia pentru cancerul de prostat este o alternativ
viabil, cu un grad de invazivitate mai redus i cu rezultate oncologice excelente.
Cuvinte cheie: adenocarcinom prostatic, brahiterapie, radioterapie

ABSTRACT
Physics and medicine have crossed their paths since the beginning of modern research. Radiation therapy proved
to be a useful tool in fighting cancer. Prostate cancer is one of the leading causes of both mortality and morbidity
in male population worldwide. External beam radiation therapy and extensive surgery with the excision of the
whole prostatic tissue alongside with the seminal vesicles and extensive lymphadenectomy were considered the
only curative alternatives for the patient.
Results. Nowadays with the gain obtained from new imaging mapping techniques of the prostate brachytherapy
has proven to be as efficient as the other two treatment options, combining the effect of radiotherapy with the
advantages of a minimal invasive procedure. This article represents a mini-review of the literature regarding
brachytherapy for organ confined prostate adenocarcinoma, its principles, indications and outcomes.
Conclusions. Even if it was forgotten for a long time, brachytherapy stands today as a real alternative for patients
diagnosed with localized prostate adenocarcinoma being a less invasive procedure than surgery and showing
excellent outcomes and long term cancer free patients.
Keywords: prostate brachytherapy, prostate adenocarcinoma, radiation therapy

Termenul prostat i are originea n greaca

veche, din pro histani, care nseamn situat naintea vezicii. De-a lungul timpului, cancerul de
prostat a fost considerat a fi o boal rar, ns,

odat cu creterea speranei de via, afeciunea a

nceput s devin din ce n ce mai vizibil.
n prezent cancerul de prostat este cel mai diagnosticat tip de cancer i a doua cauz de deces prin

Autor corespondent:
Dr. Traian Vasile Constantin, Spitalul Clinic Prof. Dr. Th. Burghele, os. Panduri nr. 20, sector 5, Bucureti
E-mail: traianc29@yahoo.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

299

300

cancer n rndul populaiei masculine din rile

dezvoltate. Incidena i prevalena difer mult n
funcie de localizarea geografic i de ras,
populaiile cu origini africane sau afroamericane
avnd o inciden mult crescut fa de populaiile
asiatice, populaia caucazian avnd valori ale incidenei situate intermediar.
Descoperirea i implementarea pe scar larg a
dozrii antigenului specific prostatic PSA- a dus la
explozia numrului de cazuri diagnosticate n stadiu localizat.
Din punct de vedere histopatologic, cvasitotalitatea neoplaziilor prostatice sunt adenocarcinoame.
n prezent, pacienii beneficiaz de o larg palet
terapeutic adaptat la stadiul bolii. Opiunile terapeutice variaz de la blocada androgenic la ageni
citotoxici sau imunoterapie n stadiile avansate i
metastatice. n stadiile incipiente, cu boala localizat, pacienii pot fi candidai pentru terapie curativ. (1)
Chirurgia oncologic n toate cele 3 forme ale
sale deschis, laparoscopic sau robotic, alturi
de radioterapia extern, au reprezentat soluiile utilizate pe scar larg n ultimele decade pentru pacienii cu cancer de prostat localizat. Radiaiile
emise de materialul radioactiv duc la ionizarea celulelor i n consecin la distrugerea ADN-ului celular din esutul int.
Pentru ca radioterapia s fie eficient o doz ct
mai mare trebuie livrat esutului int. Doza necesar poate fi livrat n 2 moduri: radioterapia extern sau brahiterapia. Radioterapia extern const
n livrarea la nivelul prostatei a unui fascicul de
raze X produs de un accelerator liniar. Pentru a
ajunge la organul int, razele trebuie s treac prin
esuturile superficiale i organele adiacente, ceea ce
implic riscul de efecte secundare datorate iradierii.
n schimb, brahiterapia const n introducerea unui
material radioactiv n esutul prostatic, ceea ce reduce semnificativ riscul de afectare a organelor nvecinate, singurele organe aflate la risc fiind rectul i
uretra. (2) Timpul scurt de njumtire al materialului radioactiv permite o cruare eficient a rectului
i aplicarea unei doze mai mari esutului int.
Termenul brahiterapie i are originea n greac brachios, nsemnnd de aproape sau de la
mic distan. Metoda const n livrarea de energie fotonic creat de izotopii radioactivi implantai
la nivelul prostatei.
Metoda a aprut la scurt timp dup descoperirea
radioactivitii de ctre Henri Becquerel n 1896 i
precede cu cteva decenii prostatectomia radical.
Hugh Young, unul dintre chirurgii pionieri n domeniul prostatectomiei radicale perineale, a avut o

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

experien net mai vast n brahiterapie. (3) Printele brahiterapiei poate fi considerat Pierre Currie,
el recomandnd introducerea unei surse radioactive
n esuturile tumorale i observnd scderea n
volum a esuturilor tumorale aflate n contact cu
sursa radioactiv. Pasteu a fost primul medic care a
introdus, in vivo, la Paris, n 1913 un tub de radiu n
uretra prostatic pentru un neoplasm prostatic. Metoda s-a dezvoltat pentru o gam larg de patologii
maligne, fiind utilizat n ginecologie, senologie,
ORL, dermatologie etc. Iniial iradierea a fost obinut prin uretr, nereuindu-se livrarea unei doze
eficiente periferiei glandei, zon care este aproape
ntotdeauna implicat n oncogenez i cauznd o
morbiditate uretral greu de suportat.
n 1970, Willet Whitmore a introdus surse radioactive n prostat prin abord deschis retropubian,
doza de iradiere fiind stabilit prin nomograme.
Primele implantri transperineale au fost realizate
n anii 80 odat cu dezvoltarea ecografiei transrectale. Calea transperineal de implantare a surselor radioactive a devenit standard datorit preciziei
sporite n iradierea prostatei, ghidajul controlat digital folosit n cazul tehnicii retropubiene fiind nlocuit de ghidarea ecografic.
n prezent exist dou tipuri de brahiterapie disponibile: brahiterapia cu doza nalt (high dose) i
cu doz joas (low dose). Brahiterapia cu doz
nalt const n expunerea pe o durat scurt la o
doz mare de energie i se combin, de obicei, cu
radioterapia extern.
Brahiterapia cu doz joas const ntr-o edin
unic, ce implic implantarea interstiial de surse
radioactive la nivelul prostatei. n cazul brahiterapiei cu doz joas sunt utilizai 2 izotopi: Iod 125
foarte popular n Europa, i Paladiu 109 popular
n SUA. Avantajul Paladiului 109 este reprezentat
de durata mai scurt de njumtire, de 17 zile fa
de 60 de zile, la acelai nivel de energie livrat esutului int. n cazul brahiterapiei cu doza nalt,
izotopul folosit este Iridiu 92. (4)
Ambele metode de brahiterapie pot fi efectuate
n maniera preloading, cnd acele pentru implantarea transperineal sunt preparate cu sursele radioactive naintea implantrii sau n maniera afterloading cnd fiecare surs este introdus pe rnd.
(5)
Pacientul anesteziat general, cu intubaie orotraheal, este aezat n poziie de litotomie. Volumul
prostatei este msurat cu ajutorul sondei transrectale
a ecografului. Un soft specializat genereaz un model 3D al prostatei i calculeaz doza eficient necesar, precum i dozele pe care le vor primi organele nvecinate: rectul, uretra i vezica urinar.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

Astfel, se stabilete un preplan de implantare i

procedura propriu-zis poate s nceap. Sonda
transerctal a ecografului este fixat la un caroiaj
marcat pe ambele axe ce va ajuta la implantarea
transperineal a acelor. Procedura dureaz ntre una
i trei ore, iar numrul de surse radioactive poate
varia de la 20 la peste 100. Colaborarea strns
ntre urolog, fizician i radioterapeut este necesar
pentru obinerea unui preplan eficient. n SUA,
brahiterapia transperineal ghidat ecografic transrectal este considerat procedur ambulatorie ns
pacientul poate fi spitalizat pentru 1-2 nopi postoperator n comparaie cu minimum 5 zile de spitalizare n cazul prostatectomiei radicale. (6)
Sursele radioactive sau seed-urile pot fi produse
n iraguri (strands), de obicei de cte 10, ataate
ntre ele cu un material resorbabil de poliglicol sau
ca surse individuale. Muli autori recomand folosirea surselor niruite datorit riscului mai sczut
de migrare, n literatur fiind citate inclusiv cazuri
de embolizare pulmonar sau cardiac. Seed-urile
preniruite au un risc de migrare de 23% n comparaie cu 47% n cazul seed-urilor individuale. (7)
Echipamentele moderne permit calcularea dinamic
a dozei astfel nct seed-urile implantate inexact nu
reprezint un impediment major, putndu-se recalcula planul de implantare n vederea acoperirii
optime a prostatei.
Nomograme ale dozelor au fost dezvoltate la
nceputul secolului al XX-lea de ctre Parker i
Paterson la Manchester. Sistemul Parker-Peterson a
fost dezvoltat cu scopul de a obine o iradiere uniform a prostatei cu o marj de eroare de +/- 10%
cu ajutorul unor surse plasate neuniform. Dup
implantare se nregistreaz o serie de parametri
dozimetrici, dintre care cei mai importani sunt
V100 volumul de esut prostatic care primete
minimum 100% din doza planificat i D90 nivelul de radiaie primit de 90% din esutul prostatic.
Multiple studii au demonstrat legtura strns dintre parametri dozimetrici i rezultatul oncologic favorabil pe deoparte, dar i cu morbiditatea genitourinar i cea rectal. (8,9)
Efectele secundare sunt cauzate n principal de
efectele toxice ale radiaiilor asupra organelor nvecinate. Efectele adverse pot fi clasificate n precoce
i tardive. Cele mai grave efecte adverse sunt cele
rectale i urinare, printre care merit menionate
proctita, fistula rectal (0-1%), retenia acut de
urin (5-22%), rectoragii (3-10%), hematuria, hemospermia, tenesemele vezicale, incontinena urinar (0-19%), disfuncia erectil. Nivelul disfunciei
erectile afirmat de pacienii care au beneficiat de
brahiterapie este semnificativ mai redus dect n

301

cazul pacienilor care au beneficiat de tratament

chirurgical sau radioterapie extern.
Studiile legate de satisfacia pacienilor au artat
valori similare n ceea ce privete tranzitul intestinal, dar au evideniat avantaje nete pentru brahiterapie n privina funciei erectile, a simptomelor
urinare sau a calitii generale a vieii. Simptomatologia digestiv ajunge la sub 2% la un an de la
procedur. n ciuda faptului c 33% dintre pacienii
care au beneficiat de brahiterapie afirm scderea
dorinei sexuale i volum ejaculat redus, ntre 50 i
95% dintre pacieni afirm pstrarea funciei erectile la 6 ani de la procedur.
n ultima perioad au fost folosite scannere IRM
mpreun cu ecografia transrectal, obinndu-se
imagini net superioare ale prostatei avnd n vedere
contrastul superior al rezonanei magnetice pentru
esuturile moi. Au fost testate variante de scannere
IRM variind de la 0,5 Tesla la 1,5 Tesla. (10) Rezultatele asocierii imagisticii prin rezonan magnetic la ecografia transrectal, sunt ncurajatoare,
ns lipsete urmrirea pe termen lung. De asemenea, s-a dezvoltat i brahiterapia 4D, combinnd
multiple incidene ultrasonografice.
Selecia atent a pacienilor este critic pentru
obinerea rezultatelor maximale. Pacienii trebuie
s aib o speran de via de minimum 10 ani,
boala s fie localizat la nivelul prostatei (T1-T2),
valorile PSA s fie mai mici de 20 ng/ml, scorul
Gleason mai mic sau egal cu 7 (pattern de cretere
histopatologic), fr implicarea nodulilor limfatici
sau fr metastaze la distan.
Urmrirea postopratorie const n monitorizarea
PSA la 6 luni. Cel mai mic nivel al PSA-ului obinut
dup procedur este considerat nadir. Perioada necesar obinerii nadirului poate dura, conform unor
autori, pn la 5 ani de la procedur. n circa 3040% dintre cazuri s-a observat o fluctuaie intermitent a nivelurilor PSA-ului de pn la 0,2 ng/ml
fr semne de recuren a bolii, fluctuaie numit
PSA-bounce. Recidiva biochimic a fost definit de
ASTRO-Pheonix ca o cretere a PSA-ului de peste
2 ng/ml fa de nadir. Fenomenul PSA bounce, dei
cunoscut, nu este pe deplin explicat fiziopatologic,
iar semnificaia sa nu este pe deplin cunoscut.
Exist anumite studii, cel mai recent fiind o metaanaliz publicat de Bernstein n 2013, care consider PSA bounce-ul ca fiind un factor de prognostic favorabil, datorndu-se apoptozei celulare
masive induse de radiaii. (11)
Brahiterapia s-a dovedit a fi eficient i din
punct de vedere financiar n SUA. Cea mai scump
metod s-a dovedit a fi radioterapia cu intensitate
modulat (IMRT) cu un cost per pacient de 30.000

302

de dolari n 2005 comparativ cu 17.000 de dolari

per pacient n cazul brahiterapiei i de aproximativ
16.000 de dolari per pacient n cazul prostatectomieiradicale. (12)
n SUA, brahiterapia cu doz joas prin abord
transperineal i ghidaj ecografic transrectal a devenit o opiune standard pentru pacienii cu cancer
de prostat localizat. (13,14)
n deceniul 2000-2010 n SUA au fost tratai
mai mult de un milion de pacieni cu adenocarcinom
prostatic localizat, cu rezultate excelente.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

Brahiterapia cu doz joas prin abord transperineal i ghidaj ecografic transrectal a devenit o
opiune real, dovedit n peste 20 de ani de experien, ce ofer spitalizare mai scurt, efecte secundare mai puin severe o perioad de convalescen semnificativ mai scurt i rezultate oncologice
similare.

BIBLIOGRAFIE
1. Heidenreich A., Bellmunt J., Boll M., etc. EAU Guidelines on
Prostate Cancer, European Association of Urology 2010
2. Lee E.J., Weinhous M.S., Physics and basic parameters of
brachytherapy, J Surg Oncol. 1997; Jun; 65(2):143-50
3. Acher P.L., Morris S.L., Popert R.J., etc, Permanent prostate
brachytherapy: a century of technical evolution, Prostate Cancer and
Prostatic Diseases 2006; 9, 215-220
4. Kovacs G., Hoskin P., Interstitial Prostate Brachytherapy 2013
LDR-PDR-HDR 10.1007/978-3-642-36499-0 Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2013; p 94-95
5. Robert Lee W., Permanent Prostate Brachytherapy: The significance
of posimplant dosimtery, Rev.Urol. 2004; 6(Suppl 4): S49-S56
6. Rosenthal S.A., Bittner N.H., Beyer C., etc. American Society for
Radiation Oncology (ASTRO) and American College of Radiology
(ACR) practice guideline for the transperineal permanent
brachytherapy of prostate cancer, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;
79(2):335-41
7. Reed D.R., Wallener K.E., Merrick G.S., etc. A prospective
randomized comparison of stranded vs. loose 125I seeds for prostate
brachytherapy, Brachytherapy. 2007; Apr-Jun; 6(2):129-34
8. Wallener K.E., Merrick G.S.,True L., etc. 125I versus 103Pd for
low-risk prostate cancer: preliminary PSA outcomes from a

prospective randomized multicenter trial, Int J Radiat Oncol Biol

Phys. 2003; Dec 1; 57(5):1297-303.
9. Potter L., Huang E.,Calugaru E., etc. Importance of implant
dosimetry for patients undergoing prostate brachytherapy, Urol. 2003;
62(6):1073-7
10. Susil R.C., Camphausen K., Choyke P., etc. System for prostate
brachytherapy and biopsy in a standard 1.5 T MRI scanner, Magn
Reson Med. 2004; 52(3):683-687.
11. Bernstein M., Ohri N., Hodge J., etc. Prostate-specific antigen
bounce predicts for a favorable prognosis following brachytherapy: a
meta-analysis. Journal of Contemporary Brachytherapy. 2013;
5(4):210-214
12. Cozzarini C., Low-dose-rate brachytherapy, radical prostatectomy, or
external-beam radiation therapy for localised prostate carcinoma: the
growing dilemma. Eur Urol. 2011;(60): 894-896
13. Stock R.G., Cesaretti J.A., Stone N.N. Disease-specific survival
following the brachytherapy management of prostate cancer, Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 64(3):810-6.
14. Crook J.M., Gomez-Ituarriga A., Wallace K., etc. Comparison of
health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical
Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial,
J ClinOncol. 2011; 29(4):362-8