Subsecretaria de Integracion y Desarrollo del S or Salad Dirsciny Conca dé Cada y scion on Salad MINUTA DE SESION DEL COMITE DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP). HOSPITAL REGIONAL DE MAGDALENA Convoc: Dr. Luis Lugar de ta Antonio Reunion Sala de usos miiltiples del Gonzalez HRM. Padilla Fecha: 04/11/2015 Hora de 11:00 Hora de'Término: 14:00 Minuta nici we TEMA GENERAL: Propuestas de mejora en base al resultado de indicadores que mejoren la seguridad del paciente. OBJETIVO DE LA SESION DEL CoMITE: Mejorar la calidad y seguridad del paciente mediante estrategias que impacten en la satisfaccion de Ja poblacién del rea de influencia del Hospital Regional de Magdalena. ORDEN DEL DIA: 11:00=11:05 hrs. Asistencia de los integrantes 11:05 — 13:30 hrs. Revisién de los planes de mejora de ls integrantes mediante horarios programados, 13:30 ~ 14:00 hrs. Determinar la factibilidad de cada plan y determinar cudles son factibles a implementar para el afio 2016, SEGUIMIENTO DE ACUERDOS DE LA SESION ANTERIOR: ‘N°. DE N°.DE ‘ASIGNACION O TAREA ESTADO ACTUAL ACUERDO | MINUTA 1 1 Solicitar capacitacién a PISA sobre sus productos de limpieza hosptalaria i ae Solictar informe epidemiolbgico general en cada | pay, z reunion de COCASEP Realize 3 T Reactivacion de comites ‘Seha hecho en un 75%, no se ha formado el deSabsecretar Disc Gn de Integracién y Desarro de Calsad Fdusaen Slt Farmacovigilancia 7 Creaciin de Te UVEH Pendiente 3 Documnento de observacion a médico Realizado z Documnento de observacion a enfermera Realizado ‘Capacitacion de manera interna al personal sobre a el uso del ANTINFEX ae ‘Reunidn con estadistieas para valorar la calidad 5 de los registros Beallago, ~ Nose wealizi, . Redactaroficio a médico para la creacidn de | actualmente el médico referencias de pacientes a primer nivel ya no labora en el hospital Redaciaroficioa Rayos X para especificar la i toma deestudios Reali Redaciar oficioa médicos de urgencias para 7 ‘specificar la toma de radiografias Realizage Realizar reunién estraordinaria para buscar 7 estrategias para diminuir el subregistro Reslbattg Realizado, no se evenia 7 Valorarel uso dejomadascumuada do | cstrategia Reunién para valorar la ejecucién del estudio de “ pereepeién te terapia con insulna del paciente Realizado diabtico, Uso de ANTINFEX en quirdfano, labor y us expulsivo pea 16 Reactivacién del comite de mortali Realizado Hablar a Taboraiorio exatal para valorar Ta toma | Realizado, solo se "7 dle muestra y verifcar la efectividad del | pueden mandar muestas ANTINFEX de acuerdo al calendario i Valor a fein 6 ANTINFER en od & | poe tina hospital Dar a conocer fos resultados del diagnéstico de 7 lavado de manos. Bela 20 Calendarizarauioevaluacin por servicios, con la | Por deter cédula de acre in para el uso del plan deSubseeretaria de Integracion y Desarrollo dl Sector Salud ~ ‘contingencia. . Reunion con coordinadores de diversos comités | a e para estandarizar su alcance y acciones esti > | rrr en cara de segura dt pacity | Se estn ealando Ts nel hospia ences ene sistema "ACUERDOS DE LA SESION: N°. DE ASIGNACION O- RESPONSABLE, FECHA DE FECHA DE. ACUERDO TAREA INICIO, CIERRE: Escoger los planes de 7 25 | Relorademayorimpocio | rag owas i223 el 2016. cotta _ EVIDENCIAS DOCUMENTALES ENTREGADAS: ‘Se inieia una reunién extraordinaria encaminada a la revision de los planes de mejora de los partcipantes del programa de estimulos a la calidad, el Dr. Luis Antonio Gonzalez padilla; gestor de calidad de la unidad hospitalaria refiere que para agilizar el proceso elaboré un formato en el cual el integrante anota el nombre del indicador, descripeién de lo encontrado asi como el objetivo que pretende con su plan de mejora y la deseripeién de las estrategias para realizarlo. Ratifica que en la reunién cada participante dispondra de 5 ‘minutos para que de forma verbal, clara y directa comente ante el COCASEP lo descrito en el documento elaborado. El comité consciente de la gran cantidad de participantes, esta consciente que algunos indicadores se repiten; pero cabe mencionar que el mismo indicador fue abordado en diferentes turos; con la finalidad de poder identficar las problematicas y establecer estrategias de mejora, Ante lo anterior el Dr, Filiberto Pulido Valenzuela recomienda la programacién por medio de horarios y tipo de indicador para darle rapidez al objetivo central de la reunién, Sobre el indicador de instalacién y control de venoclisis. La enfermera Maria Cabrales Jiménez refiere que durante la elaboracién del indicador deteeto que varios equipos tenian poco més de 72 horas, explicé que varias soluciones intravenosas no corresponden a la etiqueta donde describen la hora de aplicacién ¢ inclusive aseguré que algunas zonas de puncién presentaban datos de edema. Ante lo anterior como plan de mejora propone la capacitacién del personal y aumento de ‘comunicacién entre enfermeria, cuidar la doble verificacién y colocar con letra legible el membrete que les ‘corresponde; teniendo especial atencidn en el uso de la tela adhesiva para evitar eventualidades. Respecto al mismo indicador la enfermera Rosa Maria Martinez Rios, del tumo matutino deseribié que un problema constante es la presencia de residuos en la venoclisis, ya que en algunas ocasiones el personal de ‘enfermeria no tiene el cuidado de cerrarlas o verificarlas después de que el paciente camina para ir al batt. Cabe mencionar que el Dr. Luis Antonio ratificé lo mencionado, ya que en el INDICAS es precisamente ese aspecto el que mas daiia el resultado de dicho indicador. Expiica como plan de mejora dar a conocer all personal el porcentaje de errores que existen en el drea para hacer consciencia del tamafo de la falla para posteriormente la supervision por tumo y por enfermera para su correcta vigilancia y control de calidad.Suoserctaria de Imgrain y Destro dl ecto Salad Sobre el indicador de ministracién de medicamento via oral Respecto al indicador mencionado la enfermera del turno matutino Gricelda Catalina Reyes Valenzuela presenta su andlisis del indicador mencionado, refiere que un porcentaje importante de los paciente no toma ‘el medicamento, lo anterior a raiz de que el personal no se espera a la deglucién del mismo; lo que ocasiona ‘que durante la entrega de turno se encuentren dichos medicamentos sobre la mesa del paciente,alterando st evolucién. Ante lo anterior propone la vigilancia del personal de enfermeria para que este al pendiente de la toma de dicho medicamento; asi mismo propone que cuando se detecte alguna anomalla; como el observar el medicamento en la mesa del paciente; se proceda a levantarlo como un evento adverso; con la finalidad de estandarizar procesos y mejorar el indicador. De igual forma la enfermera del turno nocturno Maria de Jesis Alanis Evangelista concuerda exactamente ccon lo descrito anteriormente; refiere que es importante establecer comunicacién con el paciente; ademas de la aportacién de su compafera refiere la importancia de capacitar a enfermeria para tener las habilidades necesarias de comunicacidn con el paciente para que éste tenga conocimiento de los procesos a realizar, incluyendo los medicamentos por via oral Sobre el indicador de prevencién de tlceras por presién La enfermera Angélica Edith Macias Arroyo al analizar su indicador nos revele datos importantes como que el personal no contribuye a que el paciente se cambie de posicién de manera programada, no se orienta al paciente y menciona algo que es cierto en la unidad hospitalaria; no se cuenta con’ un protocolo estandarizado de Gleeras por presién. Ante lo descrito propone en su plan de mejora como es l6pico el objetivo de disminuir ol riesgo de lceras por presi; para lo anterior recomienda la medicion del riesgo de llceras por escala de Norton al ingreso del paciente, a la semana de hosptalzacién o en caso de que st condicion se altere demasiado, De igual forma comenta la necesidad de crear un protocolo que se estandarice a todo el personal, en el cual se pueda hacer uso de materiales encaminados a disminuir el riesgo de lo antetiormente descrto. El Dr. Luis Antonio Gonzilez Padilla refiere que sin lugar a dudas un protocolo Pod damos las pautas de los pasos que debe de seguir tanto el personal de enfermeria como médicos; todos Jos miembros de! COCASEP aceptan la propuesta Asi mismo la enfermera Gloria Araceli Ibal Valencia, ratifica que la falta de eambio de posicién de los pacientes es el principal problema, propone la creacién de hojas de evaluacién y seguimiento a todos los Pacientes mediante escala de Norton; siendo mas exigente en la valoracién de riesgo que su compafiera anterior asi como educar ala familia para el apoyo en dicha estrategia, La enfermera Sulema Navarro Quiréz confirma la falta de movimiento de los pacientes como principal factor de riesgo para uleeras por presin y comenta que cuando se mueven; las téenicas con incorrectas. En su plan ademés de capacitar al personal propone inclusive la capacitacion al familiar en los momentos que sean posibles para que pueda mover al paciente; asi mismo se encuentra de acuerdo en la ereacién de un formato de vigilancia de riesgo. Sobre el indicador de los tiempos de espera en urgencia. El Dr. José Alfredo Acevedo Lépez, médico adscrito al area de urgencias; al analizar a informacién refiere que el tiempo de espera es muy ondulante; siendo perjudicados aquellas verdaderas urgencias; ante lo anterior de manera breve nos da a conocer en su plan de mejora; que el servicio de triage lo haga un médico con Ia finalidad de poder clasificar mejor al paciente; atendiendo de manera oportuna las urgencias; en su experiencia nos da a conocer que hasta un 80% de los pacientes que acuden a urgencias; son en realidad consultas alo cual resulta prioitario la correcta clasificacién del paciente, La enfermera Maria del Rayo Rubio Sénchez, del turno nocturno comenta que en ocasiones el personal de triage no esta bien capacitado, teniendo que esperar algunos pacientes hasta 2 horas; asi mismo la capacidad de clasificacién en pacientes embarazadas no es muy dil. A lo anterior propone una capacitacién continua al personal del triage, ademas de comentar alzo que al COCASEP le parecié interesante, el de clasificar a una 4Subsecretaria de Integr or Salud ‘embarazada mediante pulseras de color, con la finalidad de detectar aquellas que sean consideradas de alto riesgo y darles prioridad sobre las demés. Fatima del Rocio Sigala Jauregui, enfermera del turno matutino refiere que algunas urgencias calificadas tardan mas de lo establecido en que se atiendan. Propone que en triage se oriente al usuario, para que aquellos que no sean urgencias estén conscientes de que se atenderan cuando se tenga espacio; refiere ademés como propuesta mejorar las instalaciones del servicio de urgeneias, el Dr. Luis Antonio refiere que lo anterior descrito no es factible por el momento por la falta de recursos. Sobre el indicador de calidad en la elaboracién de notas de enfermeria, La enfermera Rosa Elena Bafuclos Corona, jefa de enfermeras, integrante del COCASEP y participante del programa de estimulos a la calidad, describe lo encontrado en el indicador de notas de enfermeria. Comenta que un porcentaje minimo no registra la evolucién de su paciente, pero algo importante es que un alto porcentaje de personal no escribe notas de egreso. Como estrategia para mejorar propone el publicar los resultados de los indicadores de manera cuatrimestral, para hacerlos del conocimiento de todos, teniendo como base Io anterior; elaborar un plan de enseflanza para capacitacién y elaboracién de PLACES de enfermer Sobre el indicador de prevencidn de caidas. La enfermera Adela Caro Contreras comenta que enfermeria se preacupa por mantener los barandales arriba para prevenir caidas, pero en muchas ocasiones los familiares no toman en cuenta lo anterior dejando ‘en ocasiones fos barandales abajo; en oftos casos las camas no son las ms recomendadas para prevenit caidas. Ante lo anterior propone el cambio de mobiliaro fltante para que el 100% de ls eamas teas los barandales, asf mismo tener un minimo de tiempo para hablar con los familiares para que éstos no dejen los bbarandales abajo. Sobre el indicador de diferimiento quirirgico. EI Dr. Francisco Javier Haro Haro comenta que al investigar su indicador Ie llam6 la atencién que algunos. pacientes tenian que esperar hasta tres meses para poder ser intervenidos; lo anterior segiin comenta que algunos pacientes no acudian a sus citas de programacién, por lo cual propone que se establezca un sistema de comunicacién previa a la cita a manera de recordatorio a los pacientes Por su parte el Dr. Luis Alfredo Rangel Padilla, subdirector médico asi como miembro del COCASEP y participante también del programa a estimulos, refiere que en su andlisis encontré que la especialidad que tiene el diferimiento mas corto ¢s traumatologia y ortopedia y el que cuenta con el diferimiento mas largo es cirugia general con hasta 45 dias. Refiere que en muchas ocasiones el diferimiento es acasiona por la falta el recurso humano, por lo cual a manera de plan de mejora propone el uso de los médicos residentes, los cuales ya se encuentran en su altimo ato de especialidad sean contratados como adscritos; refiere de aantemano que legalmente no es correcto; pero seria un acuerdo interno con el médico residente. La Dra, Ana Margarita Olivares, llevo el registro de las cirugias del turno matutino; especificando que solamente un 16.88% del total de cirugias fueron realizadas dentro del estindar, Ante lo anterior refiere al ‘gual que el participante anterior que muchos cirugias no se llevan a cabo por la falta de recurso humano; pero la Dra. Olivares refiere que muchas de las cirugias programadas son en realidad procedimientos quirirgicos menores; ante lo cual a manera de plan de mejora refiere la realizacién de jormadas quirirgicas cada 4 meses; con los cules se realizan procedimientos minimos que desahoguen la agenda quirirgica para programar las cirugias mayores en un tiempo menor; propuesta que llamé la atencién al COCASEP; ya que una alternativa buena para disminuir el diferimiento quirirgico. Sobre el indicador de trato digno en urgencias y consulta externa, EI Dr. Luis Antonio Gonzélez comenta que es importante tener en cuenta la calidad percibida, la forma en 5Subsecretarin de Integracion y Desarrot del Sector Salud Dose Genta de Cabia y Euan on Salad ue nos califica la poblacién al ofertar nuestros servicios. Primeramente se convoca a los paricipantes que se enfocaron al trato digno en el servicio de urgencias. La enfermera Ma, de la Luz Camacho Godinez comenta que en su indicador encontré que en realidad el trato fue aceptable de acuerdo a lo comentado por los pacientes, pero en los tiempos de espera fue donde més uejas hubo. A manera de plan de mejora refiere que se capacite al personal para mejorar la identficacién de las urgeneias que puedan ser resueltas en la unidad, de lo contrario se atiendan de manera primordial para asi poderlos referr para su atencién, La QFB. Elvia Olivia Hernandez Rodriguez ratifica lo descrito con anterioridad, los pacientes no estén satisfechos con los tiempos de espera, en su plan de mejora describe la necesidad de ampliar el servicio de urgeneias, situacién que nuevamente se le aclara al participante ya que el Dr. Luis Alfredo Rangel Padilla le expresa que dicho plan de mejora no es factible por la falta de recursos, ante lo anterior lt participante deseribe algo importante, refiere que hasta un 60% de los estudios procesados en laboratorio son de urgencias, muchos pacientes esperan demasiadas horas por que deben de tener resultados de laboratorio para revisiGn, pero en laboratorio no hay equipo exclusive para urgencias; por lo cual comenta que un plan de ‘mejora importante seria tener equipo y personal exclusivo para procesar los estudios de dicho servicio; ast los resultados estarian mas rapido, al paciente se le atenderia de forma integral ms ripido y los tiempos de espera disminuirian de manera significativa De la misma érea que el participante anterior, Martha Karina de Dios Tapia vuelve a corroborar que los tiempos de espera son el principal problema, a manera de plan de mejora dice que definitivamente la ampliacién de los servicios de urgencias serian la mejor opcién para lograr una mayor atencién, ast mismo comenta que la priorizacién de las urgencias (por medio de triage) mediante personal capacitado permitira saber que pacientes son priortarios, disminuyen su tiempo de espera Participa la QFB. Claudia Nayeli Martinez Jiménez describiendo que los tiempos de espera, cantidad de ‘medicamentos surtidos y aspectos generates del trato digno fueron las principales éreas afectadas. A manera de plan de mejora refiere capacitacién al personar sobre al trato digno, asi como en manera de lo posible iniciar las consultas mas temprano para poder abarcar mayor cantidad de pacientes y que el tiempo de espera ‘no sea prolongado, ante lo anterior el Dr. Filiberto Pulido Valenzuela refiere que seria complicado que el personal médico inicie la consulta pronto ya que tienen que pasar visita y responder interconsultas, La Participante estuvo de acuerdo con lo anterior, por 1o cual propuso otro plan de mejora que sin duda fue considerado como bueno por el COCASEP, la creacién de un médulo de informacién localizado a la entrada 4el hospital con la finalidad de orientar al paciente, lo anterior sin duda coment que ayudaria a mejorar un Poco la opinion que tiene el paciente sobre el trato digno que offece el hospital, adem de orientarlo en los diferentes trémites. Posteriormente se hablo sobre el trato digno en el area de consulta extema, comenté el Dr. Luis Antonio Gonzalez que dicho indicador ha dato informacion muy dispar, ya que en algunas ocasiones por miedo a no ser atendidos dan informaci6n falsa: por lo cual dicho indicador fue repartido a una gran cantidad de personal para verifcar la principal zona de fala La trabajadora social Sabina Bernal Alva refiere que se encontraron inconformidades en el tiempo de espera, en la cantidad de medicamentos entregados y que las demas areas fueron presentadas con calificaciones aceptables. A manera de plan de mejora refiere que seria bueno una biticora con el nimero de teléfono de los pacientes, lo anterior con la finalidad de hablar en caso de suspensién de consulta ast como dar consultas con horarios para evitar la saturacién en la manana de los mismos, o cual Gnicamente ocasiona el incremento en los tiempos de espera, asi mismo determinar lo anterior como un proceso para cuando se tenga rotacién de personal reciban capacitacién sobre el mismo, por iltimo comenta que sea trabajo social all final quien califique este rubro de trato digno por medio de encuestas al paciente, La Dra. Norma Edith Gonzitlez Arquieta, anestesi6loga del turno matutino; refiere que comenta resultados en general bueno sobe el hospital, el Dr. Luis Antonio opina que posiblemente sea por tratarse de la figura de un médico, el paciente diga opiniones positivas sobre el hospital. En su plan de mejora describe que los 6Sabeeretarn de ttgraio y Denaro pacientes de la consulta sean vistos bajo eita, con un promedio de 20 minutos de diferencia entre cada uno, tener contacto directo con el paciente para que sea llamado con anterioridad en caso de la ausencia de algin médico asi como capacitar a los mencionados para que le expliquen al paciente su condicién sin el uso de la terminologia médi EI Dr. Miguel Angel Hernandez Alvarado, cirujano del timo vespertin nos da a conocer que de igual forma los tiempos de espera y la satistaccién del trato reibido fueron las dreas con mayor problema, a manera de plan de mejorarefiere Ia necesidad de capactar al personal para conducrse con el patient deta forma que no se sieta menos 0 con desconfianza, asi como detectar Ia necesidad del paciente para determinar si requiere seguimiento en segundo nivel © se mandaré a su centro de salud, con lo anterior evitando la saturacin del servicio y por fo tanto la profongacion de ls tiempos de espera. La licenciada en nutricién Ma, Saraf Villalobos Villanueva reitera que los tiempos de espera prolongados son un problema a manera de plan de mejora describe de igual forma la necesidad de la ereacién de un sistema de citas, asi como la difusién de los horarios médicos de atencién para su cabal cumplimiento, Para finalizar con el indicador la enfermera Margarita Sigala Trigueros, la evil se ha encontrado en las éeas de consuita externa nos da informacin interesante. Refiere que en realidad una minora se ineonformo Por la puntualidad de tos médicos y el tiempo de espera de atencién, nos describe que el problema encontrado fue principalmente en la falta de personal humano por lo cual en ocasiones se cancelaban sus citas. A manera de plan de mejora comenta la necesidad de cubri las incidencis del personal faltante reitera ue dicho plan es complicado por la falta de recursos pero espectica que el problema es de tipo administrativo por lo cul se require una prontasolucién, Sobre el indicador de porcentaje de cesdreas. Respecto a éste indicador la Dra. Diega Gabriela Soriano Varela, médico cirujano dentista del turno ‘matutino deseribe que el porcentaje de cesdireas en el hospital esta elevado para el estindar que se debe de tener; el Dr. Filiberto Pulido Valenzuela, director de la unidad hospitalaria refiere que en parte es por la secases de recurso humano, ya que los .médicos obstetras prefieren realizar una cesirea a dejar la paciente en trabajo de parto sabiendo que posiblemente en el siguiente tuo no se cuente con lo necesario para la atencién de la paciente; de antemano la Dra. Diega confirma que si vio ese problema al analizar su indicador, pero asi mismo comenta que en ocasiones la paciente no esta preparada para un trabajo de parto desde el punto de vista psicol6gico, lo anterior visto sobre todo en el primer embarazo por lo cual a manera de plan de mejora propone que tanto en primer como segundo nivel, se hagan grupos de embarazadas en los eudles acudan con su pareja para su capacitacién y aclaracién de dudas al respecto, lo anterior podré generar ‘muchas mejoras; como la identificacién oportuna de sefales de alarmia asi como todo aquello que propicie la probabilidad de ceséreas, lo anterior sin duda podra mejorar el indicador descri Al finalizar Ia intervencién de todos los participantes los miembros del COCASEP deciden tomar aquellos planes que sin duda alguna podrian repercutir en el nivel de calidad de atencién. Tanto el Dr. Filiberto Pulido Valenzuela como el administrador del hospital LCP: Gerardo Trinidad Vega Carrillo deciden que en esta reunién extraordinario queden como acuerdos que los planes que fueron de ‘mayor impacto se comenten en la siguiente reunién del comité para determinar su ejecucion a inicios del ano siguiente; situacién que fue aceptada por los miembros del mimos, asi el Dr. Filiberto Pulido y el Dr. Luis ‘Antonio Gonzalez dan por terminada la reunién extraordinaria de COCASEP cuya finalidad fue evaluar los planes de mejora de los participantes.Salud ducacin Salad Subsecretaria de Integracién y Desarrallo del Sect PROXIMA SESION: FECHA: 047122015 HORA? 13:00 brs LUGAR: Sala de usos miltiples del HRM FIRMA DE ASISTENTES A LA SESION DEL COCASEP, NOMBRE ‘CARGO Dr. Filiberto Pulido Valenzuela PRESIDENTE Dr Luis Antonio Gonzilez | SECRETARIO TECNICO DEL Padilla COCASEP, Dr. Luis Alfredo Rangel Padilla | ~~“ VOCAL. - LCP. “Gerardo” Trinidad Vesa] ——~—~—«(VOCAL Canitlo Dra. Ana Margarita Olivares “VOCAL Dr Miguel Angel Hemindez VOCAL Alvarado Dia Norma Edith Gonzalez VOCAL Arquieta 7 -_ 5 Enf. Rosa Elena Bahuelos Corona VOCAL (\ Val TS. Sabina Bemal Alva VOCAL 7 QFB. Elva Olivia Hemindez VOCAL Rodriguez ‘ Tg. Ramon Rene Regalado VOCAL Lozano Dra Lucla Mirquea Sinchez vocals Ent. Fabiola Elizabeth Plascencia “VOCAL Hemindez Enf, Rosa Maria Martinez Rios VOCAL, ie Wl, ‘AVAL CIUDADANO —— [ESTA ULTIMA PAGINA CORRESFONDE A LA 7MA MINUTA DE LA SESION ORDINARIA DEL COMITE DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP), DE FECMA 04 Dé NOVIEMBRE DEL 2015