Nama Puskesmas

Desa

No Indeks

Nama Pasien

Awal

Pelayanan

Akhir

Kode
ICD 10

10

11

Rujukan

Tmedis
Persalin
an
Lain2

No

Diagnosa penyakit

Rontgen

Umur

Tanggal
Masuk

18

19

Jumlah
hari rawat

21

22

23

24

Pasien Keluar

Ke Dari Kondisi

12 13 14 15 16 17

Tanggal
Keluar

Pemberi
Layanan

Periode (Bulan/Tahun)
Cara
Pembayaran

Puskesmas PONED / Puskesmas Non PONED

Lab

Unit Layanan

P 5 3

Obat

Kode Puskesmas

Kecamatan

Sasaran
Pasien

Ukuran
kertas F4

REGISTER RAWAT INAP

Kategori
Penduduk

R05

20

S
T
A
P
L
E
S
B
O
L
A
K
B
A
L
I
K
Keterangan :

Kol. 8: Tulis ket (angka) Sasaran pasien;

Kol 1: Tulis nomor urut pencatatan kunjungan

1 : Bayi

3 : Bumil

Kol.2 : Tulis Tgl/Bln/Thn pasien masuk ke ruang rawat inap

2 : Balita

4 : Bufas

Kol.3: Tulis nomor indeks pasien

Kol.4: Tulis nama lengkap pasien

5 : Lain-lain

Kol. 9,10 : Tulis kondisi diagnosa penyakit

Kol 5-6: Tulis umur (thn ) di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin

Kol.11 : Tulis kode ICD 10 untuk diagnosa penyakit akhir

Kol. 7 : Tulis Gakin bila pengunjung termasuk Gakin,

Kol.12 s/d 17: Tuliskan tanda cek "" sesuai pelayanan yang didapat
Kol.18: Tulis angka yang menjelaskan ket pasien dirujuk ke :

bila tidak jelas kosongkan

1 : Tidak dirujuk

3 : Klinik swasta

2 : Puskesmas

4 : RS Pemerintah 6 : Lainnya

5 : RS Swasta

Kol.19: Tulis angka yang menjelaskan ket pasien rujukan dari :

Kol. 21 : Tulis tanggal pasien keluar (tgl/bln/thn )

Kol. 22 : Tulis jumlah hari perawatan pasien
Kol. 23 : Tulis keterangan cara pembayaran ;

2: Unit lainnya

1 : Tunai

3 : Jamkesmas 5 : Jampersal

Kol.20: Tulis angka yang menjelaskan tentang keterangan kondisi

2 : Askes

4 : Jamkesda

1: RS
pasien keluar :

1 : Sembuh 2 : Cacat 3 : Pulang Paksa

7 : Lainnya

6 : Gratis

Kol. 24 : Tulis nama pemberi layananan yang menangani dengan kode/inisial ;

4 : Meninggal= <24 jam 5 : Meninggal >24 jam

(guna tanggung jawab dan tanggung gugat )

Halaman 5