Asuhan Keperawatan Varicella Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi

N Diagnosa
o keperawata
n

1 Kerusakan
integritas
kulit
Definisi
:
Perubahan
pada
epidermis dan
dermis

Batasan
karakteristik :
Gangguan
pada bagian
tubuh
Kerusakan
lapisa kulit
(dermis)
Gangguan
permukaan
kulit
(epidermis)

Tujuan
dan
Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC
: NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Tissue
Integrity
: Hindari kerutan padaa tempat tidur

Skin
and Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mucous Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Membranes Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Hasil :
Monitor status nutrisi pasien
Integritas
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kulit yang
baik bisa
dipertahank
an (sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi
pada kulit
Perfusi

Faktor yang
berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia
atau
hipotermia
Substansi
kimia
Kelembaban
udara
Faktor
mekanik
(misalnya :
alat yang
dapat
menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas
fisik
Radiasi
Usia yang
ekstrim
Kelembaban
kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan
status
metabolik
Tulang
menonjol
Defisit
imunologi
Faktor yang
berhubungan
dengan
perkembanga
n
Perubahan
sensasi
Perubahan
status nutrisi
(obesitas,
kekurusan)
Perubahan
status cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan
sirkulasi

jaringan
baik
Menunjukka
n
pemahama
n
dalam
proses
perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertah
ankan
kelembaban
kulit
dan
perawatan
alami

Perubahan
turgor
(elastisitas
kulit)
2 Ketidaksei
mbangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

NOC :
Nutrition Management
Nutritional Kaji adanya alergi makanan
Status : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
food and

Anjurkan
pasien untuk meningkatkan intake Fe
Fluid Intake
Kriteria Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Hasil : Berikan substansi gula
Definisi :
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
Intake nutrisi Adanya
konstipasi
peningkatan
tidak cukup
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
untuk
sesuai
keperluan
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
metabolisme
dengan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
tubuh.
tujuan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Berat badan Nutrition Monitoring
Batasan
ideal sesuai BB pasien dalam batas normal
karakteristik :
dengan Monitor adanya penurunan berat badan
- Berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
tinggi badan
20 % atau
Mampu Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
lebih di bawah
mengidentifi Monitor lingkungan selama makan
ideal
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
kasi
- Dilaporkan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
adanya intake kebutuhan Monitor turgor kulit
nutrisi
makanan
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
yang kurang Tidak ada
Monitor mual dan muntah
dari RDA
tanda tanda Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
(Recomended malnutrisi
Monitor makanan kesukaan
Daily
Tidak terjadi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Allowance)
penurunan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Membran
berat badan Monitor kalori dan intake nuntrisi
mukosa dan
yang berarti Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
konjungtiva
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
pucat
- Kelemahan
otot yang
digunakan
untuk
menelan/men
gunyah
- Luka,
inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah
merasa
kenyang,
sesaat setelah

mengunyah
makanan
Dilaporkan
atau fakta
adanya
kekurangan
makanan
Dilaporkan
adanya
perubahan
sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampu
an untuk
mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan
BB dengan
makanan
cukup
Keengganan
untuk makan
Kram pada
abdomen
Tonus otot
jelek
Nyeri
abdominal
dengan atau
tanpa patologi
Kurang
berminat
terhadap
makanan
Pembuluh
darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan
atau
steatorrhea
Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
Suara usus
hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor
yang
berhubungan :
Ketidakmamp
uan
pemasukan
atau
mencerna
makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis
atau ekonomi.

3 Nyeri akut

NOC :
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Sensori yang
Comfort
tidak
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
level
menyenangka
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria
n dan

Observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil :
pengalaman

Gunakan
teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Mampu
emosional
mengontrol pasien
yang muncul
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
secara aktual nyeri (tahu
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
atau potensial penyebab Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kerusakan
nyeri,
kontrol nyeri masa lampau
jaringan atau
mampu Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
menggambark menggunak
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
an adanya
an tehnik pencahayaan dan kebisingan
kerusakan
nonfarmako Kurangi faktor presipitasi nyeri
(Asosiasi
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
logi untuk
Studi Nyeri
personal)
mengurangi
Internasional):

Kaji
tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri,
serangan

Ajarkan
tentang teknik non farmakologi
mencari
mendadak

Berikan
analgetik untuk mengurangi nyeri
bantuan)
atau pelan
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
intensitasnya Melaporkan
Tingkatkan istirahat
dari ringan
bahwa nyeri
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
sampai berat
berkurang
berhasil
yang dapat
dengan Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
diantisipasi
menggunak Analgesic Administration
dengan akhir
an
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
yang dapat
manajemen
obat
diprediksi dan
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
dengan durasi nyeri

Pain Management

kurang dari 6
Cek riwayat alergi
Mampu
bulan.
mengenali Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
nyeri (skala, pemberian lebih dari satu
Batasan
intensitas, Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
karakteristik :
frekuensi Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Laporan
dan tanda
secara verbal
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
nyeri)
atau non
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Menyatakan
verbal
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
rasa
Fakta dari
nyaman
observasi
setelah
Posisi
antalgic untuk nyeri
menghindari
berkurang
nyeri
Tanda vital
Gerakan
dalam
melindungi
rentang
Tingkah laku
normal
berhati-hati
Muka topeng
Gangguan
tidur (mata
sayu, tampak
capek, sulit
atau gerakan
kacau,
menyeringai)
Terfokus
pada diri
sendiri
Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi
waktu,
kerusakan
proses
berpikir,
penurunan
interaksi
dengan orang
dan
lingkungan)
Tingkah laku
distraksi,
contoh : jalanjalan,
menemui
orang lain
dan/atau

aktivitas,
aktivitas
berulangulang)
Respon
autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan
darah,
perubahan
nafas, nadi
dan dilatasi
pupil)
Perubahan
autonomic
dalam tonus
otot (mungkin
dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku
ekspresif
(contoh :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berke
luh kesah)
Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum
Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri
(biologi, kimia,
fisik,
psikologis)

4 Hipertermia

i akut
NOC :
NIC :
Thermoreg Fever
Definisi : suhu ulation
treatment
tubuh naik
Kriteria Monitor suhu
diatas rentang Hasil :
sesering
normal
Suhu tubuh mungkin

 Monitor IWL
dalam
Batasan
rentang Monitor warna
dan suhu kulit
Karakteristik:
normal
kenaikan Nadi dan Monitor tekanan
suhu tubuh
RR dalam darah, nadi dan
RR
diatas rentang rentang

Monitor
normal
normal
penurunan
serangan Tidak ada
tingkat
atau konvulsi
perubahan kesadaran
(kejang)
warna
Monitor WBC,
kulit
kulit
dan
Hb, dan Hct
kemerahan
tidak ada Monitor intake
pertambahan
dan output
pusing,
RR
Berikan anti
merasa
takikardi
piretik
nyaman
saat disentuh
tangan terasa
hangat
Faktor faktor
yang
berhubungan :
penyakit/
trauma
peningkatan
metabolisme
aktivitas yang
berlebih
pengaruh
medikasi/anas
tesi
ketidakmampu
an/penurunan
kemampuan
untuk
berkeringat
terpapar
dilingkungan
panas
dehidrasi
pakaian yang
tidak tepat

Berikan
pengobatan
untuk mengatasi
penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid
sponge
Berikan cairan
intravena
Kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila

Tingkatkan
sirkulasi udara

Berikan
pengobatan
untuk mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature
regulation

Monitor suhu
minimal tiap 2
jam

Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD,
nadi, dan RR
Monitor warna
dan suhu kulit
Monitor tanda-

tanda hipertermi
dan hipotermi

Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
Ajarkan pada
pasien
cara
mencegah
keletihan akibat
panas

Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan

Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi
dari
hipotermi
dan penanganan
yang diperlukan

Berikan anti
piretik jika perlu
Vital sign
Monitoring

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk,
atau
berdiri
Auskultasi TD

pada
kedua
lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR,
sebelum,
selama,
dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan
irama
pernapasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing
triad
(tekanan
nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
dentifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

NOC :
Immune
Status
Definisi :
Knowledge :
Peningkatan
Infection
resiko
control
masuknya

Risk
control
organisme
Kriteria
patogen
Hasil :
Faktor-faktor Klien bebas
dari tanda
resiko :
dan gejala
Prosedur
Infasif
infeksi

Ketidakcukup Mendeskrip
an
sikan
pengetahuan
proses
untuk
penularan
menghindari
penyakit,
paparan
factor yang
patogen
mempengar
Trauma
uhi
Kerusakan
penularan
jaringan dan
peningkatan
serta
paparan
penatalaksa
lingkungan
naannya,
Ruptur

membran
Menunjukka
amnion
n
Agen farmasi
(imunosupres kemampua
n
untuk
an)
mencegah
Malnutrisi
timbulnya
Peningkatan
infeksi
paparan
lingkungan
Jumlah
patogen
leukosit
Imonusupresi dalam batas
normal
Ketidakadeku

atan imum
Menunjukka
buatan
n perilaku
Tidak
hidup sehat
adekuat

5 Resiko
Infeksi

pertahanan
sekunder
(penurunan
Hb,

NIC :
Infection
Control
(Kontrol
infeksi)
Bersihkan
lingkungan
setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan
teknik isolasi
Batasi
pengunjung bila
perlu
Instruksikan
pada
pengunjung
untuk mencuci
tangan
saat
berkunjung dan
setelah
berkunjung
meninggalkan
pasien
Gunakan sabun
antimikrobia
untuk
cuci
tangan
Cuci tangan
setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai
alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan
aseptik selama
pemasangan
alat
Ganti letak IV
perifer dan line
central
dan
dressing sesuai
dengan petunjuk
umum
Gunakan

Leukopenia,
penekanan
respon
inflamasi)
Tidak
adekuat
pertahanan
tubuh primer
(kulit tidak
utuh, trauma
jaringan,
penurunan
kerja silia,
cairan tubuh
statis,
perubahan
sekresi pH,
perubahan
peristaltik)
Penyakit
kronik

kateter
intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung
kencing
Tingktkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik
bila
perlu

Infection
Protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
Monitor tanda
dan
gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi
pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit menular
Partahankan
teknik aspesis
pada
pasien
yang beresiko
Pertahankan
teknik isolasi k/p
Berikan
perawatan kuliat
pada
area
epidema
Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi

luka /
bedah

insisi

Dorong
masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong
masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien
untuk
minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien
dan
keluarga
tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara
menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif

Asuhan Keperawatan Varicella Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi

5. Resiko infeksi

N Diagnosa
o keperawata
n

1 Kerusakan
integritas
kulit
Definisi
:
Perubahan
pada
epidermis dan
dermis

Batasan
karakteristik :
Gangguan
pada bagian
tubuh
Kerusakan
lapisa kulit
(dermis)
Gangguan
permukaan
kulit
(epidermis)
Faktor yang
berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia
atau
hipotermia
Substansi
kimia
Kelembaban
udara
Faktor
mekanik
(misalnya :
alat yang
dapat
menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas

Tujuan
dan
Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC
: NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Tissue
Integrity
: Hindari kerutan padaa tempat tidur

Skin
and Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mucous Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Membranes Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Hasil :
Monitor status nutrisi pasien
Integritas
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kulit yang
baik bisa
dipertahank
an (sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi
pada kulit
Perfusi
jaringan
baik
Menunjukka
n
pemahama
n
dalam
proses
perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu
melindungi
kulit
dan

fisik
Radiasi
Usia yang
ekstrim
Kelembaban
kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan
status
metabolik
Tulang
menonjol
Defisit
imunologi
Faktor yang
berhubungan
dengan
perkembanga
n
Perubahan
sensasi
Perubahan
status nutrisi
(obesitas,
kekurusan)
Perubahan
status cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan
sirkulasi
Perubahan
turgor
(elastisitas
kulit)
2 Ketidaksei
mbangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

mempertah
ankan
kelembaban
kulit
dan
perawatan
alami

NOC :
Nutrition Management
Nutritional Kaji adanya alergi makanan
Status : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
food and

Anjurkan
pasien untuk meningkatkan intake Fe
Fluid Intake

Anjurkan
pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Kriteria
Berikan substansi gula
Hasil :
Definisi :
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

Adanya
Intake nutrisi
konstipasi
peningkatan
tidak cukup
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
untuk
sesuai
keperluan
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
metabolisme
dengan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
tubuh.
tujuan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Berat badan Nutrition Monitoring

ideal sesuai BB pasien dalam batas normal
dengan Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
tinggi badan
Mampu Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
mengidentifi Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
kasi
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
kebutuhan Monitor turgor kulit
nutrisi
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Tidak ada Monitor mual dan muntah
tanda tanda Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
malnutrisi Monitor makanan kesukaan
Tidak terjadi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
penurunan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
berat badan Monitor kalori dan intake nuntrisi
yang berarti Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Batasan
karakteristik :
Berat badan
20 % atau
lebih di bawah
ideal
Dilaporkan
adanya intake
makanan
yang kurang
dari RDA
(Recomended
Daily

Allowance)
Membran
mukosa dan
konjungtiva
pucat
Kelemahan
otot yang
digunakan
untuk
menelan/men
gunyah
Luka,
inflamasi pada
rongga mulut
Mudah
merasa
kenyang,
sesaat setelah
mengunyah
makanan
Dilaporkan
atau fakta
adanya
kekurangan
makanan
Dilaporkan
adanya
perubahan
sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampu
an untuk
mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan

BB dengan
makanan
cukup
Keengganan
untuk makan
Kram pada
abdomen
Tonus otot
jelek
Nyeri
abdominal
dengan atau
tanpa patologi
Kurang
berminat
terhadap
makanan
Pembuluh
darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan
atau
steatorrhea
Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
Suara usus
hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor
yang
berhubungan :
Ketidakmamp
uan
pemasukan
atau
mencerna
makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis
atau ekonomi.

NOC :
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Sensori yang
Comfort
tidak
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
level
menyenangka
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria
n dan
Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
pengalaman
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Mampu
emosional
mengontrol pasien
yang muncul
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nyeri (tahu
secara aktual
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
atau potensial penyebab Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kerusakan
nyeri,
kontrol nyeri masa lampau
jaringan atau
mampu Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
menggambark menggunak
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
an adanya
an tehnik pencahayaan dan kebisingan
kerusakan
nonfarmako Kurangi faktor presipitasi nyeri
(Asosiasi
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
logi untuk
Studi Nyeri
personal)
mengurangi
Internasional):

Kaji
tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri,
serangan

Ajarkan
tentang teknik non farmakologi
mencari
mendadak
bantuan) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
atau pelan
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
intensitasnya Melaporkan
Tingkatkan istirahat
dari ringan
bahwa nyeri
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
sampai berat
berkurang
berhasil
yang dapat
dengan Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
diantisipasi
menggunak Analgesic Administration
dengan akhir
an
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
yang dapat
manajemen obat
diprediksi dan
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
dengan durasi nyeri

Mampu
Cek riwayat alergi
kurang dari 6
mengenali
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
bulan.
nyeri (skala, pemberian lebih dari satu
intensitas, Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Batasan
karakteristik :
frekuensi Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Laporan
dan tanda
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
secara verbal nyeri)
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
atau non
Menyatakan
verbal
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
rasa
Fakta dari
nyaman
observasi
setelah
Posisi
antalgic untuk nyeri
berkurang
menghindari
Tanda vital
nyeri
dalam
Gerakan
melindungi
rentang
Tingkah laku normal

3 Nyeri akut

Pain Management

berhati-hati
Muka topeng
Gangguan
tidur (mata
sayu, tampak
capek, sulit
atau gerakan
kacau,
menyeringai)
Terfokus
pada diri
sendiri
Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi
waktu,
kerusakan
proses
berpikir,
penurunan
interaksi
dengan orang
dan
lingkungan)
Tingkah laku
distraksi,
contoh : jalanjalan,
menemui
orang lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulangulang)
Respon
autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan
darah,
perubahan
nafas, nadi
dan dilatasi
pupil)
Perubahan
autonomic
dalam tonus
otot (mungkin

dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku
ekspresif
(contoh :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berke
luh kesah)
Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum
Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri
(biologi, kimia,
fisik,
psikologis)
i akut
NOC :
NIC :
Thermoreg Fever
Definisi : suhu ulation
treatment
tubuh naik

Monitor suhu
Kriteria
diatas rentang Hasil :
sesering
normal
Suhu tubuh mungkin
Monitor IWL
dalam
Batasan
rentang Monitor warna
Karakteristik:
dan suhu kulit
normal
kenaikan
Monitor tekanan
suhu tubuh Nadi dan
darah, nadi dan
diatas rentang RR dalam
RR
rentang
normal
Monitor
normal
penurunan
serangan
tingkat
atau konvulsi Tidak ada
perubahan kesadaran
(kejang)
Monitor WBC,
warna
kulit
Hb, dan Hct
kemerahan
kulit dan

Monitor intake
pertambahan tidak ada
dan output
RR
pusing,

Berikan anti
takikardi
merasa
piretik
saat disentuh nyaman

Berikan

4 Hipertermia

tangan terasa
hangat

pengobatan
untuk mengatasi

Faktor faktor
yang
berhubungan :
penyakit/
trauma
peningkatan
metabolisme
aktivitas yang
berlebih
pengaruh
medikasi/anas
tesi
ketidakmampu
an/penurunan
kemampuan
untuk
berkeringat
terpapar
dilingkungan
panas
dehidrasi
pakaian yang
tidak tepat

penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid
sponge
Berikan cairan
intravena
Kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila

Tingkatkan
sirkulasi udara

Berikan
pengobatan
untuk mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature
regulation

Monitor suhu
minimal tiap 2
jam

Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD,
nadi, dan RR
Monitor warna
dan suhu kulit
Monitor tandatanda hipertermi
dan hipotermi

Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
Ajarkan pada
pasien
cara
mencegah
keletihan akibat
panas

Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu

dan
kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan

Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi
dari
hipotermi
dan penanganan
yang diperlukan

Berikan anti
piretik jika perlu
Vital sign
Monitoring

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk,
atau
berdiri
Auskultasi TD
pada
kedua
lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR,
sebelum,
selama,
dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan
irama
pernapasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna,
dan

kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing
triad
(tekanan
nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)

dentifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

NOC :

Immune
Status
Definisi :
Knowledge :
Peningkatan
Infection
resiko
control
masuknya

Risk
control
organisme
Kriteria
patogen
Hasil :

Klien
bebas
Faktor-faktor
dari tanda
resiko :
dan gejala
Prosedur
Infasif
infeksi

Ketidakcukup Mendeskrip
an
sikan
pengetahuan
proses
untuk
penularan
menghindari
penyakit,
paparan
factor yang
patogen
mempengar
Trauma
uhi
Kerusakan
penularan
jaringan dan
peningkatan
serta
paparan
penatalaksa
lingkungan
naannya,
Ruptur

membran
Menunjukka
amnion
n
Agen farmasi
(imunosupres kemampua
n
untuk
an)
mencegah
Malnutrisi

5 Resiko
Infeksi

NIC :
Infection
Control
(Kontrol
infeksi)
Bersihkan
lingkungan
setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan
teknik isolasi
Batasi
pengunjung bila
perlu
Instruksikan
pada
pengunjung
untuk mencuci
tangan
saat
berkunjung dan
setelah
berkunjung
meninggalkan
pasien
Gunakan sabun
antimikrobia
untuk
cuci
tangan
Cuci tangan
setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Gunakan baju,

Peningkatan
timbulnya
paparan
infeksi
lingkungan
Jumlah
patogen
leukosit
Imonusupresi

dalam batas
normal

Ketidakadeku
atan imum
Menunjukka
buatan
n perilaku
Tidak
hidup sehat
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan
Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon
inflamasi)
Tidak
adekuat
pertahanan
tubuh primer

(kulit tidak
utuh, trauma
jaringan,
penurunan
kerja silia,
cairan tubuh
statis,
perubahan
sekresi pH,
perubahan
peristaltik)
Penyakit
kronik

sarung tangan
sebagai
alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan
aseptik selama
pemasangan
alat
Ganti letak IV
perifer dan line
central
dan
dressing sesuai
dengan petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung
kencing
Tingktkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik
bila
perlu

Infection
Protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
Monitor tanda
dan
gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi
pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit menular
Partahankan
teknik aspesis

pada
pasien
yang beresiko
Pertahankan
teknik isolasi k/p
Berikan
perawatan kuliat
pada
area
epidema
Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi
luka / insisi
bedah
Dorong
masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong
masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien
untuk
minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien
dan
keluarga
tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara
menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif