KUISIONER A

Demografi, Pengetahuan dan Kepatuhan

Demografi
1. Usia
a.
b.
c.
d.
e.

15 - 24 tahun
25 34 tahun
35 44 tahun
45 54 tahun
55 tahun

2. Jenis Kelamin
a. Laki laki
b. Perempuan
3. Tingkat Pendidikan
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. D3/S1/S2/S3
4. Jenis Pekerjaan
a. Tidak Bekerja
b. Pelajar/mahasiswa
c. Pegawai
d. Wirausaha/pedagang
e. Ibu rumah tangga
f. Lain-lain
5. Pendapatan keluarga per bulan
a. Kurang dari 1 juta
b. 1 juta s.d. kurang dari 2 juta
c. 2 juta s.d. kurang dari 4 juta
d. Lebih dari 4 juta

Pengetahuan
1. Apakah penyebab penyakit TB?
a. Keturunan
b. Bakteri
c. Karena banyak pikiran
d. Tidak tahu
2. Bagaimana gejala atau tanda-tanda seseorang
yang terkena TB
a. Batuk-pilek
b. Batuk-berdahak >3 minggu, badan
kurus, berkeringat di malam hari
c. Batu kering

d. Tidak tahu
3. Dapatkah anda menyebutkan cara penularan
penyakit TB?
a. Melalui alat-alat makan
b. Melalui
udara
dan
percikan
dahak/ludah
c. Melalui pakaian
d. Tidak tahu
4. Berapa lamakah pengobatan TB agar dapat
sembuh?
a. 2 bulan setelah berobat
b. 6 bulan atau lebih setelah berobat
teratur hingga tuntas
c. Lama pengobatan tidak pasti
d. Tidak tahu
5. Apakah akibatnya jika obat TB tidak
diminum secara teratur hingga habis ?
a. Penyakit sembuh dengan sendirinya
b. Kuman kebal terhadap obat dan
penyakit tidak sembuh serta dapat
menular
c. Tidak ada akibatnya
d. Tidak tahu
6. Berapa butir jumlah obat untuk setiap kali
anda minum?
a. 1 butir
b. 2 butir
c. 3 butir
d. 4 butir
e. 5 butir
f. Tidak tahu
7. Obat TB dianjurkan diminum pada waktu?
a. Pagi hari
b. Siang hari
c. Malam hari
d. Tidak tahu

8. Kapan sebaiknya anda minum obat TB?

a. Sebelum makan
b. Sesudah makan
c. Tidak tahu.

Kepatuhan
1. Saya pernah lupa untuk meminum obat
YA/TIDAK

Alasan :
2. Saya pernah dengan sengaja tidak meminum
obat YA/TIDAK
Alasan :

Alasan :
8. Saya pernah telat untuk memeriksakan dahak
ulanng dari waktu yang telah ditentukan.
YA/TIDAK
Alasan :

3. Saya pernah mengurangi atau melebihkan

jumlah butir obat dari jumlah yang
seharusnya saya minum.
YA/TIDAK
Alasan :
4. Saya pernah tidak tepat waktu untuk
meminum obat atau waktu untuk minum
obat selalu berubah-ubah. YA/TIDAK
Alasan :
5. Saya pernah minum obat tidak sesuai dengan
frekuensi yang dianjurkan. YA/TIDAK
Alasan :
6. Saya pernah membuang obat TB Paru
YA/TIDAK
Alasan :
7. Saya pernah telat untuk mengambil obat ke
puskesmas dari waktu yang telah ditentukan.
YA/TIDAK

Bagi anda yang teratur minum obat, apa yang

membuat anda teratur (tepat waktu dan dosis) dalam
menggunakkan obat?
a. Keyakinan untuk sembuh dengan berobat
secara teratur dan tuntas
b. Petugas kesehatan memberikan informasi
yang lengkap
c. Sikap
keluarga
mendukung
kesembuhan/mengawasi pengobatan
d. Kemudahan untuk datang berobat ke
puskesmas
e. Biaya obat tidak mahal
f. Lain-lain,
sebutkan..........................................................
...........................................