REFERATE GENERALE

ROLUL CALCIULUI N INTOXICAIA ACUT

DIGITALIC NTRE MIT I MEDICINA BAZAT
PE DOVEZI
Calcium role in digitalis acute poisoning between myth and evidence-based
medicine
Dr. Alexandra Rotariu1, Asist. Univ. Dr. Victoria orodoc1, Asist. Univ. Dr. Cristina Bologa1,
Conf. Dr. Ovidiu Petri2, Prof. Dr. Laureniu orodoc1, ef Lucr. Dr. Ctlina Lionte1
1
Disciplina Medicin intern Urgene Toxicologie,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
2
Disciplina Nursing, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

REZUMAT
Intoxicaia digitalic este nc frecvent n practica medical, fie c este vorba de supradozaj acut sau cronic.
Mecanismul toxicitii este reprezentat de blocarea ATP-azei Na+/K+, urmat de creterea Na+ intracelular i
hiperkaliemie. Hiperkaliemia crete mortalitatea n intoxicaia digitalic, avnd efect complementar toxicitii digitalice. Srurile de calciu sunt indicate pentru protecie cardiac n hiperkaliemie. Tradiional, calciul a fost contraindicat n intoxicaia digitalic. O analiz atent a dovezilor existente pn n prezent a demonstrat c srurile
de calciu sunt utile n tratamentul hiperkaliemiei severe, cu modificri electrocardiografice, asociate intoxicaiei
acute digitalice. n final sunt prezentate recomandrile actuale de tratament n aceast intoxicaie.
Cuvinte cheie: digitalice, calciu, hiperkaliemie, tratament

ABSTRACT
Digitalis poisoning is still frequently encountered in medical practice, either as acute or chronic overdosage. Toxic
mechanism is represented by Na+/K+ ATP-ase blockade, followed by an increase in intracellular Na+ and hiperkalemia. Hiperkalemia increases mortality in digitalis poisoning, having a complementary effect to digitalis toxicity.
Calcium salts are indicated for cardiac protection in hyperkalemia. Traditionlly, calcium was contraindicated in
digitalis poisoning. A careful analisys of available studies demonstrates that calcium salts are useful in treatment
of severe hyperkalemia, with electrocardiogram changes, associated with acute digitalis poisoning. Management
issues for digitalis poisoning are presented in the end.
Keywords: digitalis, calcium, hyperkalemia, management

INTRODUCERE
Digitalicele sunt folosite n tratamentul insuficienei cardiace congestive i pentru controlul frecvenei cardiace n tahidisritmii. Datorit folosirii pe
scar larg a acestor preparate i a limitei nguste
ntre nivelul terapeutic i cel toxic, intoxicaiile
acute cu glicozizi digitalici (dup ingestie accidental sau n scop suicidar) i supradozajul cronic
rmn o problem serioas a practicii medicale

actuale. Withering a descris pentru prima dat n

1785 intoxicaia acut cu glicozizi digitalici, ntr-un
articol n care descria manifestrile toxice multisistemice ale digitalei. (1) Sursele de glicozizi digitalici sunt prezentate n Tabelul 1. Erorile de medicaie i efectele toxice sunt responsabile de 44%
dintre situaiile de stop cardiac ce pot fi prevenite,
iar Digoxinul este cel mai obinuit agent implicat.
(2)

Adresa de coresponden:
Dr. Ovidiu Petri, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Str. Universitii nr. 16, Iai
E-mail: ovidiupetris@yahoo.com

92

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 2, An 2015

93

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 2, An 2015

TABELUL 1. Blocantele ATP-azei Na+/K+
(adaptat dup 3,4)
Blocantele
1. Medicamente: Digoxin (Lanoxin),
ATP-azei Na+/K+ Digitoxin.
2. Plante ce conin glicozide cardiace:
tipul Cardenolide: Strophanthus ouabain
g/k/e-strofantin; Digitalis lanata i
Digitalis purpurea (degeel) digoxin,
digitoxin; Nerium oleander (leandru)
oleandrin; Convallaria majalis
(lcrmioar); Apocynum cannabinum
(cnep american); Asclepias spp.
tipul Bufadienolide: Urginea maritima
(ceap de mare)
3. Animale productoare de glicozide
cardiace (n venin): tipul Bufadienolide:
batracienii Bufo marinus.

ELEMENTE DE PATOGENIE N INTOXICAIA

DIGITALIC
Alterarea concentraiilor intracelulare ale ionilor
de sodiu i potasiu, ca rezultat al reglrii Na+/K+ATP-azei, contribuie la procese fiziologice eseniale
pentru contracia miocardic, cum este meninerea
potenialului membranar. Legarea glicozidelor cardiace inhib ATP-aza enzimei i transportul cationilor la nivel membranar, ceea ce duce indirect la
creterea Ca2+ intracelular, prin creterea nivelului
de Na+, explicnd astfel efectul inotrop pozitiv al
acestor droguri. (5) Mecanismul toxicitii este reprezentat de inhibarea transportului activ de Na+ i
K+ prin membrana celular secundar blocrii Na+/
K+ATP-azei. Creterea Na+ intracelular reduce fora
motrice a schimbtorului de Na+/Ca2+. Ca2+ se acumuleaz nuntrul celulei i ca urmare crete efectul
inotrop i automatismul. Prea mult Ca2+ intracelular
poate determina fibrilaie ventricular (FiV) i posibil contracie excesiv actin-miozin. Blocarea
Na+/K+ATP-azei n intoxicaia acut duce la hiperkaliemie, n timp ce n intoxicaia cronic nivelul K+ este normal sau sczut, ca urmare a terapiei
diuretice concomitente la bolnavii digitalizai
cronic, sau posibilitii rinichiului de a compensa
creterea K+. Alte mecanisme toxice sunt reprezentate de potenarea tonusului vagal, cu scderea velocitii conducerii prin nodul sinusal i atrioventricular (AV), dar i de automatismul crescut n
fibrele Purkinje, secundar acumulrii de calciu intracelular. (6)
Diagnosticul n intoxicaia digitalic se bazeaz
pe istoricul recent de supradozaj sau pe apariia tabloului clinic (Tabelul 2) i aritmiilor caracteristice
(tahicardia ventricular bidirecional, ritmul joncional accelerat etc.) la un pacient aflat n tratament
cronic cu digital. Hiperkaliemia sugereaz, de asemenea, o intoxicaie acut, dei poate fi ntlnit i

n intoxicaiile cronice foarte severe. (7) Valori ale

kaliemiei peste 5,5 mEq/l sunt ntlnite n intoxicaiile acute severe cu digital, fiind demonstrat o
relaie semnificativ ntre nivelul iniial al kaliemiei
i mortalitatea intoxicaiei digitalice. (8)
TABELUL 2. Tabloul clinic i modificrile ECG
caracteristice intoxicaiei digitalice (adaptat dup 3,4)
Simptome, Nervos-centrale: cefalee, confuzie, ameeli,
parestezii, delir, agitaie, convulsii (rar)
semne
Cardiovasculare: palpitaii, sincop
Gastrointestinale: greuri, vrsturi, anorexie,
diaree
Oculare (mai frecvente n intoxicaia cronic):
tulburri ale vederii colorate (vedere n galbenverde), halouri i scotoame, vedere nceoat,
fotofobie
Modificri 1. Prin efect excitant: extrasistole atriale i
joncionale, tahicardie atrial; flutter atrial (rar),
ECG
fibrilaie atrial (rar), ritm joncional accelerat;
extrasistole ventriculare (EsV) bigeminate
i multifocale, tahicardie ventricular (TV),
tahicardie ventricular bidirecional, fibrilaie
ventricular (FiV).
2. Prin efect supresor: bradicardie sinusal, bloc
sinoatrial grad I, bloc AV grad II (Wenckebach);
blocuri de ramur, bloc AV total, bloc AV grad II,
Mobitz II (rar).
3. Prin combinaii ntre acestea: tahicardie
atrial cu bloc AV; bradicardie sinusal cu
tahicardie joncional; bloc tip Wenckebach cu
extrasistole joncionale; regularizarea ritmului
ventricular al fibrilaiei atriale.

EFECTUL HIPERKALIEMIEI ASUPRA

MIOCARDULUI
Hiperkaliemia determin alterri ale conducerii
cardiace, prin diminuarea potenialului membranar.
Miocardul atrial este mai sensibil comparativ cu
miocardul ventricular la efectele hiperkaliemiei, esutul specializat excito-conductor (nodul sinoatrial, fascicolul His) fiind cel mai puin sensibil.
(9) Modificrile electrocardiogramei (ECG) sunt
dependente de valoarea kaliemiei, de prezena unei
patologii cardiace subiacente i de rapiditatea
instalrii hiperkaliemiei, dei exist o corelaie
slab ntre nivelul K+ i modificrile ECG. Astfel,
analiza ECG la pacienii cu hiperkaliemie sever
(K+> 6,5 mmol/L) are o sensibilitate i specificitate
de 62 i, respectiv, 55%. (10) Majoritatea pacienilor
vor prezenta anomalii ECG la concentraii ale K+
seric peste 6,7 mmol/l. Astfel, la K+ 6-7 mmol/l
apar unde T nalte, ascuite (Fig.1a), la K+ 7-8
mmol/l apar alungirea intervalului PR i a duratei
QRS (prin scderea vitezei de conducere). Ulterior,
odat cu creterea valorilor K+ seric, apare deprimarea activitii de pacemaker, cu pierderea undelor P, lrgirea important a complexului QRS

94

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 2, An 2015

(Fig.1b, 1c), aspectul n hiperkaliemiile extreme

fiind de unde sinusoidale (prin fuziunea complexului
QRS cu undele T), urmate de stop cardiac prin
activitate electric fr puls, asistol, FiV sau
tahicardie ventricular (TV) fr puls. (11,12)
unde T
nalte
ascuite

1.a.
unde T
nalte
ascuite

Pierderea
undei P

1.b.
Complex QRS larg
cu unde T nalte

1.c.
FIGURA 1. Modificri ECG n hiperkaliemie:
a. Unde T nalte, ascuite;
b. Pierderea undei P, alturi de undele T ascuite, nalte;
c. Complex QRS larg, deformat, cu unde T nalte.

HIPERKALIEMIA TRATAMENT
Exist trei metode-cheie de tratament n hiperkaliemie: 1. Protecia cardiac. 2. Introducerea K+
n celul. 3. Eliminarea K+ din organism.
Hiperkaliemia sever ( 6,5 mmol/l) cu modificri ECG toxice beneficiaz mai nti de tratament cu sruri de calciu, care au efect fiziologic
rapid (12). Calciul antagonizeaz efectele celulare
ale hiperkaliemiei prin mai multe mecanisme: protejeaz miocardul prin antagonizarea efectelor
toxice ale hiperkaliemiei asupra membranei celulare, reducnd riscul TV fr puls sau FiV; crete
pragul depolarizrii i poate reduce excitabilitatea
care apare n hiperkaliemia moderat (prin legarea
de gura canalelor de sodiu, crescnd potenialul
transmembranar de repaus efectiv ce controleaz
aceste canale, fcndu-le greu de activat); mbuntete conducerea n sistemul Purkinje i restaureaz activitatea de pacemaker a celulelor specializate sinusale i din nodul AV, favoriznd propagarea
impulsurilor (7,12,13). Calciul este benefic chiar i
la pacienii normocalcemici. Agentul preferat este
calciul gluconic 10%, deoarece are riscul mai mic
de a produce necroz tisular dac extravazeaz din

vas, dect calciul clorat. (14) Doza recomandat

este de 10 ml intravenos n 10 minute (14) sau, dup
ali autori, n 2-3 minute. (7,13) Debutul aciunii
apare n 1-3 minute, iar efectul dureaz 30-60 de
minute. (7,12) Dac se folosete calciu clorat, care
furnizeaz de 3 ori mai mult calciu n 10 ml, trebuie
avut n vedere o diluie mai mare, pentru evitarea
efectelor toxice ale calciului. Hipercalcemia poate
potena toxicitatea digitalic, astfel c la pacienii
digitalizai sau suspeci a avea niveluri toxice de
glicozizi digitalici, calciul este recomandat doar
dac sunt absente undele P sau apare un complex
QRS larg, cu aspect sinusoidal. Calciul se va dilua
n aceste condiii n 100 ml glucoz 5% i se va administra n 30 de minute, cu o urmrire atent a
ECG (13,14). Doza iniial se poate repeta dup 5
minute, dac modificrile ECG nu se amelioreaz
sau dac, dup o ameliorare iniial, ECG se deterioreaz din nou (15), situaie n care se pot administra pn la 50 ml calciu gluconat. (16)
Pe durata de aciune a srurilor de calciu, n paralel se vor aplica celelalte msuri de scdere a nivelului seric de K+ (Tabelul 3), deoarece calciul
dei amelioreaz ECG, nu scade nivelul K+ (7,15).
Hemodializa este indicat n hiperkaliemia rezistent la tratamentul medical sau la pacienii anurici.
Eficiena metodei crete prin folosirea unei soluii
de dializ cu o concentraie sczut de potasiu,
printr-o rat de flux mai mare, sau o concentraie
mai mare de bicarbonat n dializat. Nivelul potasiului poate avea un rebound dup terapia iniial,
astfel c, la pacienii instabili, sunt mai utile terapiile de tip hemofiltrare veno-venoas continu,
care au un efect mai puin nociv asupra debitului
cardiac, comparativ cu dializa intermitent. (12)

EFECTUL CALCIULUI N INTOXICAIA

ACUT DIGITALIC
Majoritatea dintre noi am nvat c administrarea
calciului la pacienii digitalizai cronic sau intoxicai
cu digital este interzis. Aceast dogm n medicin este nc susinut n ultimii 10 ani de publicaii
serioase de medicin de urgen sau de toxicologie.
Astfel, s-a afirmat c toxicitatea digitalic este o
contraindicaie absolut a tratamentului cu calciu
intravenos, deoarece orice cantitate suplimentar
de calciu va produce o aa intens contracie, nct
inima nu se va relaxa niciodat (o inim de piatr
sau tetanie cardiac) (18). Se apreciaz c n
cazul intoxicaiei digitalice ... calciul poate fi dezastruos, deoarece hipercalcemia intracelular este
deja prezent (19).

95

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 2, An 2015

TABELUL 3. Mijloacele de tratament utilizate n tratamentul hiperkaliemiei acute (adaptat dup 12-15)
Mecanism

Mijloace*

Doz

Protecie
cardiac
Introducerea K+
intracelular

Ca gluconic 10%
Ca clorat 10%
1. INS + glucoz i.v.
2. Albuterol (Ventolin, sol.
5 mg/ml) sau
3. Terbutalin
1. Hemodializ**

2,6 mmol = 4,65 mEq i.v. 5-10 min

Eliminarea K
din organism

10 UI + 50 ml G50%
10-20 mg nebulizat n
10 min
7 g/kg (s.c.)

2. Furosemid i.v.
20-40 mg
3. Na bicarbonat ***
50 mmol/l
4. Polistiren sulfat de sodiu 15-30 g
(Kayexalat)

Debutul efectului

15-20 min
30-60 min
30-60 min
Variabil n funcie
de disponibilitate
15 min. 1 or
4-6 ore
Variabil

Durata Efectul ateptat

aciunii
30-60 min Normalizarea ECG
4-6 ore
3-4 ore

Scade K+ cu 0,5-1,5 mEq/l

Scade K+ cu 0,5-1 mmol/l

4-6 ore Scade K+ cu 0,8-1,5 mmol/l

Variabil Scade K+ cu 1 mmol/l n
prima or, apoi 1 mmol/l n
urmtoarele 2 ore.
4 ore
Crete excreia renal
4-6 ore Variabil (0,35-0,7 mEq/l)
4-6 ore Elimin K+ din intestin la
schimb cu Na+(1 mEq/l/zi)

* Medicaia este prezentat n ordinea urgenei administrrii, de la cel mai urgent, la cel mai puin urgent.
** La pacientul oliguric, dac K+ = 6-6,4 mmol/l, fr modificri ECG, la cei cu boal renal terminal, insuficien renal cronic i
afectare sever a funciei renale (rat estimt a filtrrii glomerulare <15-20 ml/min/1,73 m2), pacienii cu insuficien renal acut
sau care prezint comorbiditi precum intoxicaia acut digitalic sau rabdomioliza.
*** Doar la pacienii cu acidoz sever (pH <7,20 sau bicarbonatul seric <15 mEq/L)

La baza mitului st un articol publicat de Bower

i Mengle n 1936 n JAMA. (20) Autorii prezint
dou cazuri, care n tratamentul post-operator (dup
o colecistectomie, respectiv tiroidectomie), primesc
pentru tulburri de ritm un preparat de digital i.v.
disponibil la acea dat (Digalen), urmat de sruri de
calciu. Primul pacient prezint stop cardiorespirator
2 minute dup administrarea de 10 ml calciu gluconic 10%, iar cellalt colaps cardiac imposibil
de resuscitat dup calciu clorat 10% 50 ml i.v. Nu
se prezint alte date clinice sau biologice despre
pacieni, care s fi justificat administrarea calciului.
n sprijinul afirmaiei c asocierea calciu+digital
este periculoas, autorii realizeaz un studiu experimental pe 10 cini crora le administreaz calciu
i Digalen n secvene alternative. Dup doze terapeutice de Digalen, doar 30-40% din doza letal de
calciu a fost necesar pentru a induce o ntrerupere
abrupt i dramatic a activitii cardiace. (20)
Lucrarea lui Bower este discutabil, prin lipsa
detaliilor despre pacieni i despre ritmul de administrare al calciului, aa cum sesizeaz mai trziu
Rogen (21), dar i n lumina unor studii mai vechi,
cum este cel al lui Lieberman din 1932 (22), care a
demonstrat c, n privina calciului i.v., ritmul de
administrare i nu doza l face toxic. Studiile
experimentale au argumente mpotriva efectului
sinergic al toxicitii cardiace a combinaiei calciu+
digital i arat c pericolul injectrii calciului la
pacieni digitalizai este acelai ca al injectrii
calciului la orice pacient cu boal cardiac, ns
acest pericol nu poate fi reprezentativ n practic,
dat fiind larga utilizare a calciului i.v. (23)

Alturi de relatarea lui Bower, n literatur mai

sunt prezentate alte 3 cazuri despre efectul dezastruos al calciului la pacieni digitalizai (24,25). Se
poate remarca faptul c nu toate cazurile prezentate
au o relaie temporal ntre administrarea de calciu
i deces i niciunul nu ofer o dovad solid cu
privire la relaia de cauzalitate ntre aceste fenomene.
Studiile experimentale ofer destule argumente
mpotriva ideii c asocierea calciu+digital este interzis. Din studii mai vechi tim c niveluri foarte
mari de calciu sunt nocive (ex. niveluri serice 3065 mg/dL), care pot conduce la FiV sau pot reduce
doza fatal de digital. (23) Hipercalcemia moderat
probabil nu este periculoas (ex. niveluri serice
pn la 25 mg/dL), cnd nu este nici o diferen n
doza fatal de digital comparativ cu animalele
normocalcemice. tim c nivelul sczut de K+
crete riscul de FiV. (7) Studiile mai recente au demonstrat c, la cini intoxicai cu digital, calciul
este sigur de administrat, ct timp concentraia
seric a acestuia nu depete 20 mg/dl (26), c nu
crete rata disritmiilor ori mortalitatea la porcuorii
de Guinea tratai cu calciu intravenos pentru hiperkaliemia indus de digoxin (27), dar i c nu se
grbete apariia asistolei la porci intoxicai cu digital i hiperkaliemie, care primesc un bolus de
calciu clorat 10 mg/kg versus ser fiziologic. (28)
Prezentrile de caz aprute n ultimii ani, despre
pacieni care au fost tratai cu Ca2+ i.v. pentru hiperkaliemie, la care ulterior s-a dovedit c erau intoxicai cu digital, nu au indicat nici o reacie advers
la folosirea Ca2+ (29,30). Un alt caz interesant este

96

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 2, An 2015

cel comunicat de Erickson i Olson, al unei paciente

de 68 de ani cu hiperkaliemie 7,7 mmol/l, creatinin
9,6 mg/dl, cu modificri ECG sugestive pentru hiperkaliemie i intoxicaie digitalic, confirmat de
digoxinemia de 3,8 ng/ml. Lipsa pe moment a antidotului specific a impus administrarea de 10 ml calciu gluconic 10% pentru stabilizarea pacientei, cu
evoluie favorabil a modificrilor ECG. (7) Aceast
situaie este des ntnit n practic, mai ales n ara
noastr, unde antidoturile specifice anumitor intoxicaii nu sunt accesibile, pentru c nu sunt nregistrate
n Romnia, aa cum este cazul intoxicaiei digitalice (anticorpi anti-digital) sau cu alcooli toxici
(4-metil pirazol sau fomepizol).
n afar de prezentrile de caz, un review pe 30
de ani n Medline nu gsete nici o comunicare despre pacieni hiperkaliemici, cu posibil intoxicaie
cu digoxin i cu efecte adverse dup administrarea
de calciu. (31)
Cel mai interesant studiu din ultima perioad
este cel al lui Levine, care face o analiz retrospectiv a 159 de cazuri de aduli spitalizai, diagnosticai
cu intoxicaie digitalic. (32) S-au urmrit aritmiile
semnificative clinic aprute n prima or dup administrarea de calciu i.v. la aceti pacieni i s-a
comparat mortalitatea n grupul celor care au primit
calciu, cu a celor care nu au primit sruri de calciu.
Nu s-au nregistrat aritmii semnificative n primele
4 ore dup administrarea de calciu, iar mortalitatea
ntre cele 2 grupuri nu a fost semnificativ diferit.
Autorii studiului concluzioneaz c la pacienii intoxicai cu digital, calciul nu ar produce aritmii
maligne sau crete mortalitatea, dobornd nc o
dat tabuul: Punem sub semnul ntrebrii teoria
stone heart i sugerm c administrarea de calciu
intravenos poate s nu fie nociv la pacienii intoxicai cu digoxin. (32) Acest studiu nu demonstreaz ns c administrarea de calciu este clar indicat n tratamentul hiperkaliemiei induse de
digoxin.
Dac recapitulm cele prezentate mai sus, dovezile existente arat c, istoric, calciul a fost considerat periculos la pacienii intoxicai cu digital,
dar studiile animale demonstreaz c pericolul apare
doar la concentraii extrem de mari de Ca2+, avnd
doar 5 cazuri raportate la om, cu detalii lips, neconvingtoare. Administrarea de calciu intravenos
n doze echivalente de 6,8 mmol Ca2+ (10 ml 10%
calciu gluconic = 2,26 mmol Ca2+, 10 ml calciu
clorat = 6,8 mmol Ca2+) este primul pas pentru protecia cardiac n cazul hiperkaliemiei severe cu
modificri serioase ECG, conform ghidurilor actuale de resuscitare nivel de eviden 1A (UK
Renal Association Guidelines for treatment of

hyperkalaemia in adults, 2014). (33) Ca2+ administrat la pacientul cu toxicitate digitalic acut i
hiperkaliemie sever, cu modificri ECG toxice
nu este periculos, aa cum se credea iniial, i nu
reprezint malpraxis. (34) Unii autori recomand n
aceast situaie administrarea lent, n 20-30 de
minute (35), diluat n 100 ml glucoz 5%, ntruct
administrarea rapid poate sensibiliza un miocard
impregnat digitalic. (16)

INDICAIILE ACTUALE DE TRATAMENT N

INTOXICAIA ACUT DIGITALIC
Un pacient cu toxicitate digitalic trebuie abordat terapeutic n funcie de semnele i simptomele
specifice (Tabelul 4). Recunoaterea precoce a aritmiilor ce necesit un tratament imediat (bradicardiile
severe, blocurile AV, tahiartimiile i ritmurile ventriculare cu risc vital, care duc la prbuirea debitului cardiac) este important pentru fiecare practician i dicteaz urgena interveniei medicale. Pacienii suspeci de intoxicaie digitalic, care prezint simptome cardiovasculare sau gastrointestinale, trebuie internai i monitorizai cel puin 24 de
ore, indiferent de doza ingerat. (8) Terapia iniial
include, alturi de msuri generale de stabilizare,
msuri de prevenire a absorbiei i decontaminare,
dozarea nivelului seric al glicozizilor digitalici i
teste uzuale de laborator, administrarea antidotului
i terapia complicaiilor specifice (disritmii, diselectrolitemii). (19)
Imunoterapia cu Ac specifici antidigital a devenit tratamentul standard antidot al intoxicaiei digitalice nc din anii 1980, fiind utilizat att la pacienii stabili, ct i la cei instabili. Fragmentele
Fab (denumire comercial Digibind sau DigiFab)
acioneaz rapid prin legarea ireversibil a digoxinului din miocard i din alte sedii specifice de legare ale acestuia. (8) Indicaiile Digibind sunt: aritmiile cu risc vital (TV, FiV, bradicardia sever,
blocul AV grad 2 sau 3 care nu rspunde la atropin);
hiperpotasemia peste 5 mEq/l n intoxicaia acut;
ingestia de digoxin peste 10 mg la aduli sau 4 mg
la copii; niveluri serice de digoxin post-distribuie
(peste 6 ore post-ingestie) 10 ng/ml sau digoxinemie 15 ng/mL n orice moment; alterarea acut
a statusului mental atribuit intoxicaiei, sau insuficien renal; ca adjuvant n tratamentul intoxicaiei suspectate cu steroizi cardioactivi, fr confirmare de laborator; n intoxicaia cu steroizi cardioactivi non-digoxin (ex. leandru etc.). (3,19)
Antiaritmicele de clas Ia (chinidina, procainamida) sunt contraindicate n intoxicaia digitalic
(scad conducerea prin nodul AV i pot agrava

97

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 2, An 2015

TABELUL 4. Msurile de tratament n intoxicaia digitalic acut (adaptat dup 3, 8, 17, 33-35)
Metoda
1. Terapie suportiv
general
2. Decontaminare
gastrointestinal

3. Antidot
4. Corecia
electroliilor
hipoMg-emia

hipoK+-emia
hiperK+-emia
5. Antiaritmice

6. Terapii speciale

Mijloace (Doza)
ABC (suport vital de baz)
oxigen, linie i.v., monitor ECG
crbune activat (1 g/kgc)

Observaii
se vor recolta de la primire probe biologice pentru
digoxinemie, K+, Mg2+, Ca2+, uree, creatinin
ntrerupe circuitul enterohepatic al digoxinului i
recirculaia entero-enteric
crbune activat seriat (1 g/kgc la 2-4 ore, de 4 ori) pentru Digitoxin
lavaj gastric
cu pruden, doar n prima or de la ingestiile masive,
precedat de administrarea de Atropin
Ac anti-digital (Digibind, DigiFab) - 10 fiole
efect n 20-90 de minute, cu durat de aciune 4 ore.
(empiric)*

sulfat de Mg (2 g i.v. n 20 min la adult)

n disritmiile ventriculare, la pacieni cu Mg-emie

sczut, normal sau uor crescut; contraindicat n
bradicardie sever sau bloc AV
trebuie corectat nainte de administrarea antidotului

sruri de K
Ac anti-digital
la K+ 6,5 mmol/l, cu modificri ECG, n lipsa antidotului
Calciu clorat 10% (10 ml IV n 2-5 min)
insulin+glucoz, rini, bicarbonat, etc. (Tabel 3) n paralel metode de introducere n celul sau de
eliminare a K+
Fenitoin (250 mg n 10 min i.v., repetat 100 mg la efect reversibil asupra prelungirii conducerii AV, fr
5 minute pn la maxim 1.000 mg)
afectarea contractilitii; pentru aritmii ventriculare i
supraventriculare
Lidocain (bolus 100 mg i.v. apoi p.i.v. 1-4 mg/
n disritmii ventriculare
min)
Amiodaron 300 mg bolus
n aritmii ventriculare refractare la fenitoin,
cardioversie, lidocain (fr trialuri clinice).
Atropin 0,5 mg i.v. repetat la 5 min
n bradi-disritmii supraventriculare sau bloc AV de grad
nalt
cardioversie (10-25 J)
la pacieni cu TV sau FiV instabili hemodinamic
pacing
cel extern este mai sigur decat cel transvenos
bypass cardiopulmonar
pentru pacienii cu instabilitate hemodinamic
neresponsiv la msurile convenionale

* Doza calculat n funcie de nivelul seric de digoxin: nr. fiole = digoxinemia (ng/ml) x G (kg)/100

toxicitatea cardiac). Bretilium, dei are un studiu

n care s-a dovedit util ca antiaritmic la 2 pacieni
rezisteni la terapia standard, nu este indicat pentru
c agraveaz sau precipit aritmiile ventriculare n
intoxicaia digitalic. Calciu-blocantele sunt contraindicate, din cauza efectului inhibitor pe nodul sinusal i AV, dar i pentru c produc creterea digoxinemiei. Dintre betablocante, esmololul ar putea fi
util, ns doar n disritmiile supraventriculare. (8)

CONCLUZII
Intoxicaia acut digitalic beneficiaz de tratament antidot Ac specifici anti-digoxin (indisponibili n Romnia).
La pacienii intoxicai cu hipocalcemie profund
sau cu hiperkaliemie sever cu modificri toxice
ECG i risc vital (QRS larg, cu aspect sinusoidal,
fr unde P), instabili hemodinamic sau n stop cardiac, se poate administra calciu i.v.

Calciul este rezervat situaiilor de hiperkaliemie

sever, cnd antidotul nu este disponibil, iar ritmul
su de administrare va fi dictat de severitatea situaiei clinice.
La pacienii intoxicai cu numeroase EsV sau
lambouri de TV, diselectrolitemiile asociate sunt
mai ales hipoK+-emia sau hipo-Mg2+-emia, care se
vor corecta n paralel cu administrarea antidotului.
Asemeni acelor pseudoaxiome demonstrate
false: Epinefrina nu trebuie injectat niciodat n
degetele de la picioare pentru c produce necroz
(36) sau Opioidele mascheaz semnele obiective
la examenul abdomenului acut chirurgical (37),
vechiul mit ... interaciunea digital-calciu determin o tetanie cardiac (inim de piatr) pare
a se prbui la examinarea atent a dovezilor
tiinifice.

98

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 2, An 2015

BIBLIOGRAFIE
1. Withering W. An account of the Foxglove and some of its medicinal
uses with practical remarks on dropsy and other diseases.
Birmingham, M. Sweeney, 1785.
2. Bedell S.E., Deitz D.C., Leeman D., et al. Incidence and
Characteristics of Preventable latrogenic Cardiac Arrests. JAMA.
1991; 265:2815-2820.
3. Lapostolle F., Borron S.W. Digitalis. In: Michael W. Shannon,
Stephen W. Borron, Lester M. Haddad (Eds) Haddad and
Winchesters Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose,
4th Ed, Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2007: 949-962.
4. Gordon B. Cardiovascular drugs. In: Harris, C.R. (Ed.) The
Toxicology Handbook for Clinicians, Philadelphia: Mosby Elsevier,
2006: 61-75.
5. Keenan S.M., De Lisle R.K., Welsh W.J., et al. Elucidation of the
Na+, K+-ATPase digitalis binding site. Journal of Molecular Graphics
and Modelling 2005; 23:465-475.
6. Benowitz N.L. Cardiac glycosides. In: Olson, K.R. et al. (Eds.).
Poisoning & Drug Overdose, 4th Ed., New York: Lange Medical Books/
McGraw-Hill, 2004: 155-157.
7. Erickson C.P., Olson K.R. Case Files of the Medical Toxicology
Fellowship of the California Poison Control System San Francisco:
Calcium Plus Digoxin More Taboo than Toxic? Journal of Medical
Toxicology 2008; 4 (1): 33-39.
8. Litonjua R.M., Penton S., Robinson C., Daubert P.G. Digoxin: The
Monarch of Cardiac Toxicities. Journal of Pharmacy Practice 2005. 18;
3:157-168.
9. El-Sherif N., Turitto G. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis.
Cardiol J 2011. 18:233-245.
10. Wrenn K.D., Slovis C.M., Slovis B.S. The ability of physicians to
predict hyperkalemia from the ECG. Ann Emerg Med. 1991; 20(11):
1229-1232.
11. Fumeaux Z. Hyperkalimie. Revue Mdicale Suisse, 2007; 101 (3):
1-5.
12. Soar J., Perkins G.D., Abbas G., et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in
special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning,
accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac
surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010;
81:1400-1433.
13. Parham W.A., Mehdirad A.A., Biermann K.M., et al. Hyperkalemia
Revisited. Tex Heart Inst J 2006; 33:40-47.
14. Weisberg L.S. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med.
2008; 36(12): 3246-3251.
15. Shingarev R., Allon M. A Physiologic-Based Approach to the
Treatment of Acute Hyperkalemia, Am J Kidney Dis 2010; 56:578-584.
16. Guidelines and Audit Implementation Network. Guidelines for the
treatment of hyperkalaemia in adults [Internet]. Belfast: GAIN; 2014
Available from: http://www.gain-ni.org/images/ Uploads/Guidelines/
hyperkalaemia_guidelines.pdf
17. Hollander-Rodriguez J.C., Calvert Jr J.F. Hyperkalemia. Am Fam
Physician 2006; 73: 283-90.
18. Mycyk M.B. Cardiovascular medication overdose. In: Mitchell E.,
Medzon R. (Eds.) Introduction to Emergency Medicine, Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 459-463.
19. Hack J.B. Cardioactive steroids. In: Hoffman RS, Nelson LS, Howland
MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, Goldfrank LR. (Eds) Goldfranks
Manual of Toxicologic Emergencies, New York: The McGraw-Hill
Companies, 2007: 544-549.

20. Bower J.O., Mengle H.A.K. The additive effect of calcium and
digitalis. A warning, with a report of two deaths. JAMA 1936;
106:1151-1153.
21. Rogen A.S. Toxic manifestations of calcium therapy in heart failure.
Lancet 1940; 240(6216): 452-453.
22. Lieberman A.L. Studies on calcium: VI. Some Interrelationships of
the cardiac activities of calcium gluconate and scillaren. B. J
Pharmacol Exp Ther 1933; 47:183-192.
23. Smith P.K., Winkler A.W., Hoff H.E. Calcium and digitalis synergism:
the toxicity of calcium salts injected into digitalized animals. Arch
Intern Med 1939; 64:322.329.
24. Shrager M.W. Digitalis intoxication. Arch Intern Med 1957; 100:
881-93.
25. Kne T., Brokaw M., Wax P. Fatality from calcium chloride in a chronic
digoxin toxic patient. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 5: 505.
26. Nola G.T., Pope S., Harrison D.C. Assessment of the synergistic
relationship between serum calcium and digitalis. Am Heart J 1970;
79: 499-507.
27. Ghaemmaghami C.A., Harchelroad F. Dangers of intravenous
calcium chloride in the treatment of digoxin-induced hyperkalemia
fact or fiction? (Abstract) Acad Emerg Med 1999; 6 (5): 378.
28. Hack J.B., Woody J.H., Lewis D.E., et al. The effect of calcium
chloride in treating hyperkalemia due to acute digoxin toxicity in a
porcine model. Clin Toxicol 2004; 42 (4): 337-342.
29. Fenton F., Smally A.J., Laut J. Hyperkalemia and digoxin toxicity in a
patient with kidney failure. Ann Emerg Med 1996;28(4):440-441.
30. Van Deusen S.K., Birkhahn R.H., Gaeta T.J. Treatment of
hyperkalemia in a patient with unrecognized digitalis toxicity. Clin
Toxicol 2003;41:373-376.
31. Kuhn M. Digoxin, hyperkalemia and kidney failure. [Letter]. Ann
Emerg Med 1997; 29: 695-6.
32. Levine M., Nikkanen H., Pallin D.J. The Effects of Intravenous
Calcium in Patients with Digoxin Toxicity. J Emerg Med 2011; 40(1):
41-46.
33. Renal Association guideline for treatment of hyperkalaemia in
adults 2014. http://www.renal.org/docs/default-source/guidelinesresources/joint-guidelines/hyperkalaemia-guideline-final-march-2014.
pdf?sfvrsn=6
34. Levine M., Nikkanen H., Pallin D.J. Reply to Dr. Gupta and
colleagues. [Letter]. J Emerg Med 2010; 39(1):102-3.
35. Evans K.J., Greenberg A. Hyperkalemia: a review. J Intens Care
Med 2005; 20(5): 272-290.
36. Taboulet P., Baud F.J., Bismuth C., Vicaut E. Acute digitalis
intoxication-is pacing still appropriate? J Toxicol Clin Toxicol. 1993;
31(2): 261-73.
37. Behringer W., Sterz F., Domanovits H., et al. Percutaneous
cardiopulmonary bypass for therapy resistant cardiac arrest from
digoxin overdose. Resuscitation 1998; 37(1): 47-50.
38. Purkayastha S., Bhangoo P., Athanasiou T., et al. Treatment of
poisoning induced cardiac impairment using cardiopulmonary bypass:
a review. Emerg Med J 2006; 23: 246-250.
39. Newman D.H. Truth, and epinephrine, at our fingertips: unveiling the
pseudoaxiom. Ann Emerg Med 2007; 50: 476-477.
40. Ranji S.R., Goldman E., Simel D.L., et al. Do opiates affect the
clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA.
2006; 296:1764-1774.