PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

UPTD PUSKESMAS
Nama /umur/jk Individu yang sakit
:
Nama Perawat &Tanggal pengkajian
:
Keadaan Umum
Sirkulasi/ Cairan
Kesadaran :
Edema Bunyi
GCS :
jantung: .....
TD :
mm/Hg
Asites Akral dingin
P
:
x/ menit
Tanda Perdarahan:
0
S
:
C
purpura/ hematom/
N :
x/ menit
petekie/ hematemesis/
Takikardia
melena/ epistaksis*
Bradikardia
Tanda Anemia : Pucat/
Tubuh teraba hangat
Konjungtiva pucat/ Lidah
Menggigil
pucat/ Bibir pucat/
Akral pucat*
Tanda Dehidrasi:
mata cekung/ turgor kulit
berkurang/ bibir kering *
Pusing
Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan
Muskuloskeletal
Mual Muntah Kembung
Tonus otot
Nafsu Makan :
Kontraktur
Berkurang/Tidak*
Fraktur
Sulit Menelan
Nyeri otot/tulang*
Disphagia
Drop Foot Lokasi
Bau Nafas
...........
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/
Tremor Jenis ............
geraham/rahang/palatum*
..
Distensi Abdomen
Malaise / fatique
Bising
Atropi
Usus: ................................
Kekuatan otot .................
Konstipasi
..
Diare .......x/hr
Postur tidak
normal .................
Hemoroid,
RPS Atas : bebas/ terbatas/
grade .....................
kelemahan/ kelumpuhan
Teraba Masa
(kanan / kiri)*
abdomen .........
RPS Bawah :bebas/terbatas/
Stomatitis
kelemahan/kelumpuhan
Warna ...................
(kanan / kiri)*
Riwayat obat
Berdiri : Mandiri/ Bantu
pencahar .........
sebagian/tergantung*
Maag
Berjalan : Mandiri/ Bantu
Konsistensi ..........
sebagian/tergantung*
Diet Khusus:
Alat Bantu :
Tidak/Ya*................
Tidak/Ya*..............
Kebiasaan makan-minum :
Nyeri :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tidak/Ya*.......................
Tergantung*
Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental
Komunikasi dan Budaya
Cemas Denial

Interaksi dengan Keluarga :

Marah
Baik/
tehambat* ......................
Takut
Putus asa
Berkomunikasi :
Depresi
Lancar/
Rendah diri
Menarik
terhambat* ...............
diri
Kegiatan sosial sehari-hari :
Agresif
Perilaku
kekerasan
.
Respon pasca trauma .....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Medik / keluhan

:
Alamat Pasien :
Perkemihan
Pernapasan
Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr
Sianosis
Hematuri
Poliuria
Sekret / Slym
Oliguria
Disuria
Irama ireguler
Inkontinensia Retensi
Wheezing
Nyeri saat BAK

Ronki .....................................
KemampuanBAK : Mandiri/
...
Bantu
Otot bantu
sebagian/tergantung*
napas ..................
Alat bantu: Tidak/Ya*
Alat bantu
Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
nafas ....................
Kemampuan BAB :Mandiri/
Dispnea
Bantu
Sesak
sebagian/tergantung*
Alat bantu: Tidak/Ya*...
Stridor
Krepirasi
Neurosensori
Fungsi Penglihatan :
Fungsi perabaan :
Buram
Kesemutan pada
.............
Tak bisa melihat
Kebas pada ..........................

Alat bantu ........

Disorientasi

Parese
Visus ........
Halusinasi

Disartria
Fungsi pendengaran :
Amnesia

Paralisis
Kurang jelas
Refleks patologis
Tuli
Kejang : sifat .. lama ..

Alat bantu
frekwensi ....................................
Tinnitus
Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa
Mampu
Mampu
Terganggu
Terganggu
Kulit
Jaringan parut
Memar Laserasi
Ulserasi
Pus
Bulae/lepuh
Perdarahan bawah Krustae
Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
warna.
Decubitus: grade Lokasi ...
Tidur dan Istirahat
Susah tidur
Waktu tidur

Bantuan obat, ..

Kebersihan Diri
Gigi-Mulut kotor
Mata kotor Kulit kotor
Perineal/genital kotor
Hidung kotor Kuku
kotor
Telinga kotor
Rambut-Kepala kotor

Perawatan Diri Sehari-hari

Mandi : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Berpakaian : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Menyisir Rambut : Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung*

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium

Radiologi

EKG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

USG

MENGETAHUI :
Nama Perawat

Tanggal/
Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
No.

Diagnosa
Keperawatan

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tujuan

Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tgl/
No.

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Ttd
Peraw
at