PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

UPTD PUSKESMAS
Nama /umur/jk Individu yang sakit
:
Nama Perawat &Tanggal pengkajian
:
Keadaan Umum
Sirkulasi/ Cairan
Kesadaran :
Edema Bunyi
GCS :
jantung: .....
TD :
mm/Hg
Asites Akral dingin
P
:
x/ menit
Tanda Perdarahan:
0
S
: 38
C
purpura/ hematom/
N :
x/ menit
petekie/ hematemesis/
Takikardia
melena/ epistaksis*
Bradikardia
Tanda Anemia : Pucat/
Tubuh teraba hangat
Konjungtiva pucat/ Lidah
Menggigil
pucat/ Bibir pucat/
Akral pucat*
Tanda Dehidrasi:
mata cekung/ turgor kulit
berkurang/ bibir kering *
Pusing
Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan
Muskuloskeletal
Mual Muntah Kembung
Tonus otot
Nafsu Makan :
Kontraktur
Berkurang/Tidak*
Fraktur
Sulit Menelan
Nyeri otot/tulang*
Disphagia
Drop Foot Lokasi
Bau Nafas
...........
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/
Tremor Jenis ............
geraham/rahang/palatum*
..
Distensi Abdomen
Malaise / fatique
Bising
Atropi
Usus: ................................
Kekuatan otot .................
Konstipasi
..
Diare .......x/hr
Postur tidak
normal .................
Hemoroid,
RPS Atas : bebas/ terbatas/
grade .....................
kelemahan/ kelumpuhan
Teraba Masa
(kanan / kiri)*
abdomen .........
RPS Bawah :bebas/terbatas/
Stomatitis
kelemahan/kelumpuhan
Warna ...................
(kanan / kiri)*
Riwayat obat
Berdiri : Mandiri/ Bantu
pencahar .........
sebagian/tergantung*
Maag
Berjalan : Mandiri/ Bantu
Konsistensi ..........
sebagian/tergantung*
Diet Khusus:
Alat Bantu :
Tidak/Ya*................
Tidak/Ya*..............
Kebiasaan makan-minum :
Nyeri :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tidak/Ya*.......................
Tergantung*
Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............

Diagnosa Medik / keluhan

:
Alamat Pasien :
Perkemihan
Pernapasan
Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr
Sianosis
Hematuri
Poliuria
Sekret / Slym
Oliguria
Disuria
Irama ireguler
Inkontinensia Retensi
Wheezing
Nyeri saat BAK

Ronki .....................................
KemampuanBAK : Mandiri/
...
Bantu
Otot bantu
sebagian/tergantung*
napas ..................
Alat bantu: Tidak/Ya*
Alat bantu
Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
nafas ....................
Kemampuan BAB :Mandiri/
Dispnea
Bantu
Sesak
sebagian/tergantung*
Alat bantu: Tidak/Ya*...
Stridor
Krepirasi
Neurosensori
Fungsi Penglihatan :
Fungsi perabaan :
Buram
Kesemutan pada
.............
Tak bisa melihat
Kebas pada ..........................

Alat bantu ........

Disorientasi

Parese
Visus ........
Halusinasi

Disartria
Fungsi pendengaran :
Amnesia

Paralisis
Kurang jelas
Refleks patologis
Tuli
Kejang : sifat .. lama ..

Alat bantu
frekwensi ....................................
Tinnitus
Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa
Mampu
Mampu
Terganggu
Terganggu
Kulit
Jaringan parut
Memar Laserasi
Ulserasi
Pus
Bulae/lepuh
Perdarahan bawah Krustae
Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
warna.
Decubitus: grade Lokasi ...
Tidur dan Istirahat
Susah tidur
Waktu tidur

Bantuan obat, ..

Mental
Komunikasi dan Budaya
Kebersihan Diri
Cemas Denial

Interaksi dengan Keluarga :

Gigi-Mulut kotor
Marah
Baik/
Mata kotor Kulit kotor
tehambat* ......................
Takut
Putus asa
Perineal/genital kotor
Berkomunikasi :
Depresi
Hidung kotor Kuku
Lancar/
Rendah diri
Menarik
kotor
terhambat* ...............
diri
Telinga kotor
Kegiatan sosial sehari-hari :
Agresif
Perilaku
Rambut-Kepala kotor
kekerasan
.
Respon pasca trauma .....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
-klien mengeluh batuk , demam dan pilek; - klien banyak bertanya tentang penyakitnya

Perawatan Diri Sehari-hari

Mandi : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Berpakaian : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Menyisir Rambut : Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung*

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium

Radiologi

EKG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

USG

MENGETAHUI :
Nama Perawat

Tanggal/
Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
No.

Diagnosa
Keperawatan

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tujuan

Rencana Tindakan

/
1

/
Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d
penumpukan sekret
dijalan nafas, ditandai:
DO:
nampak sekret
dihidung
bunyi nafas stridor
klien nampak batuk
dispnue
jumlah nafas
x/mnt
DS:
klien mengeluh
hidung tersumbat
klien mengeluh pilek
klien mengeluh sulit
bernafas
ibu mengeluh
anaknya pilek dan
batuk
ibu mengeluh
anaknya sesak nafas

Jalan nafas efektif,dgn

kriteria:
- tidak ada batuk, pilek,
sekret di jalan nafas
- bunyi nafas normal
(vesikuler)
- jumlah pernafasan
normal
- tidak ada sesak

cuci tangan dengan cara biasa

timbang berat badan
pasang manset
ukur tekanan darah
hitung jumlah pernafasan
hitung nadi
auskultasi dada
beri penyuluhan individu
latih pasien bernafas dalam dan
batuk
lakukan suction
beri obat ekspektoran
beri obat bronkhodilator

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tgl/
No.
/

No.
Dx.
Kep
1

Implementasi
Tgl:

jam:

mencuci tangan dengan cara biasa

menimbang berat badan
memasnag manset
mengukur tekanan darah
menghitung jumlah pernafasan
menghitung nadi
mengauskultasi dada
memberi penyuluhan individu
melatih latih pasien bernafas dalam
dan batuk
melakukan lakukan suction
memberi beri obat ekspektoran
memberiberi obat bronkhodilator

Evaluasi
Tgl:
jam:

S= klien mengeluh hidung

tersumbat
klien mengeluh pilek
klien mengeluh sulit
bernafas
ibu mengeluh anaknya
pilek dan batuk
ibu mengeluh anaknya
sesak nafas

O= nampak sekret
dihidung
bunyi nafas stridor
klien nampak batuk
dispnue
jumlah nafas
x/mnt

A= masalah belum teratasi

P= Follow up pasien 2 hari
lakukan kunjungan
rumah
lanjutkan ke diagnosa
selanjutx

Ttd
Peraw
at