DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo,......,
identificado (a) con... N.., en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de Simplificacin de la
Certificacin Domiciliaria, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi domicilio actual se
encuentra ubicado en:

En caso de que la informacin que proporciono resulte ser falsa, declaro haber incurrido
en los delitos de falsa declaracin en proceso administrativo (Art. 411 del Cdigo Penal),
falsedad ideolgica o falsedad genrica (Arts. 428 y 438 del Cdigo Penal) en
concordancia con el Art. IV, 1.7 del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444 del Procedimiento
Administrativo General (Principio de presuncin de veracidad).

En seal de conformidad firmo el presente documento.

Ventanilla,..

.......................................................
Firma

Huella Dactilar