Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
Oliviane Kurnia Saftika
012116482
Pembimbing:
dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med
HALAMAN PENGESAHAN
Nama
NIM
: 01.211.6482
Fakultas
: Kedokteran Umum
Universitas
Bidang Pendidikan
: Ilmu Bedah
Pembimbing
November 2015
Pembimbing,
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
- Nama
- Umur
- No. CM
- Pekerjaan
- Alamat
- Pendidikan Terakhir
- Penjamin
: Tn. Wahyudi
: 35 tahun
: 210489
: Swasta
: Jolotundo II Gayamsari Semarang
: SMA
: BPJS PBI
ANAMNESA
Diambil dari anamnesis pada tanggal 3 November 2015 pukul 17.10 WIB
di bangsal Prabu Kresna dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan hingga ke lutut kanan sejak empat hari
sebelum masuk rumah sakit.
B. Keluhan Tambahan
Kaki terasa panas, bengkak, serta sulit untuk digerakkan bahkan tidak
bisa berjalan. Sejak satu hari setelah masuk rumah sakit, kaki kanan
mengeluarkan cairan berwarna putih kental. Pasien merasa pusing,
mual, badan terasa panas dan menggigil.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Tn. W datang ke Poli Bedah Umum RSUD Kota Semarang,
pada tanggal 2 November 2015 dengan keluhan nyeri pada
melakukan aktivitas.
Kuantitas
Nyeri yang dialami berlangsung terus menerus bahkan jika
ataupun berjalan.
Faktor memperingan
Tidak ada, karena nyeri yang dirasakan tidak pernah mereda.
Gejala penyerta
Kaki terasa panas, bengkak, serta sulit untuk digerakkan
bahkan tidak bisa berjalan. Sejak satu hari setelah masuk
rumah sakit, kaki kanan mengeluarkan cairan berwarna putih
kental serta darah. Pasien merasa pusing, mual, badan terasa
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Suhu
: 37,8 C
Pernapasan : 18 kali/menit
Berat Badan
: 62 kg
Tinggi Badan
: 161 cm
Kepala
(-)
Mulut : Sianosis (-), ginggivitis (-)
Telinga
Thorax
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
Kiri
Palpasi
(supraklavikula,
submandibula,
Auskultasi
Kiri :
wheezing -/ Kanan
: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki
-/-,
wheezing -/-
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Ekstremitas
o Pada kedua ekstremitas atas normal, tidak pucat, tidak tampak edema.
o Pada kedua ekstremitas bawah tidak simetris, pada kaki kanan lebih besar
daripada kaki kiri, swelling kaki kanan tampak lebih berat daripada kaki
kiri, flapping tremor (-), eritema (+) pada kaki kanan.
o Nyeri tekan pada kaki kanan bawah.
o A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.
B. STATUS LOKALIS
Terdapat nyeri pada kaki kanan hingga ke lutut kanan.
Inspeksi :
o Terlihat adanya bentuk dan ukuran yang berbeda antara kaki kanan
dan kaki kiri.
o Warna merah pada kaki kanan, bengkak (+), tampak cairan
berwarna putih kental dan darah merembes dari perban.
o Ketika kaki digerakkan, hanya ada gerakan yang terbatas, namun
lutut masih dapat ditekuk normal.
Palpasi :
o Teraba suhu yang berbeda antara regio kruris kanan dan regio pedis
kanan. Nyeri tekan (+). Tidak muncul cairan berwarna putih kental
ataupun darah ketika ditekan.
o Ukuran ulkus 5 cm x 3 cm pada dorsum pedis, serta 2 cm x 3
cm pada plantar pedis.
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi 02/11/2015
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
12.1
13.2 17.3
Hematokrit
36.10
40 52
Jumlah leukosit
33.7
3.8 10.6
Jumlah trombosit
220
150 400
Hasil
Nilai normal
GDS
158
70 115
Ureum
67.9
8.0 20.0
Creatinin
1.0
0.6 1.1
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calsium
12
7
122
4.50
1.19
< 50
< 50
135 147
3.5 5.0
1.12 1.32
Hasil
Negatif
Nilai rujukan
Negatif
Kesan:
Cor: Normal.
Pulmo: Tak tampak kelainan.
V.
RESUME
Telah diperiksa seorang pria, usia 35 tahun dengan keluhan nyeri pada
kaki kanan hingga ke lutut kanan sejak empat sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri yang dirasakan adalah nyeri panas serta tidak bisa digunakan untuk
aktivitas, berlangsung setiap hari, dan nyeri tersebut tidak akan mereda
walaupun pasien sudah beristirahat. Kaki kanan pasien membengkak hingga
ke mata kaki, sementara sejak masuk rumah sakit, kaki kanan pasien
mengeluarkan cairan berwarna putih kental serta darah. Keluhan pusing,
mual, badan terasa panas dan menggigil., dirasakan sejak empat hari yang
lalu.
VI.
DIAGNOSIS
- Abses pedis dextra.
VII.
Gangren diabetikum.
TATALAKSANA
a. Pre operasi
Pro debridement pedis dextra
Infus futrolit/aminofluid 30 tpm
Inj. Ampicillin sulbactam 1500 mg/8 jam
Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam
Inj. Tramadol 3 x 1 ampul
PCT 3 x 500 mg
b. Post operasi
Inj. Ampicillin sulbactam 1500 mg/8 jam
Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam
Inj. Tramadol 3 x 1 ampul
Inj. Dexketoprofen 50 mg setiap 8 jam
Inj. Ranitidin 1 ampul/8 jam
VIII. KOMPLIKASI
o Osteomyelitis
o Gangren diabetikum seluruh kaki
IX.
-
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanam
: Dubia
: Dubia
: Dubia