1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DEKUBITUS
DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktik
Tanggal

: Satya Putra Lencana

:: Ruang Cempaka RSUD Ambarawa
: 08 November 2015

A. PENGKAJIAN

Tgl. Masuk
: 30 Oktober 2015
Jam
: 04.47 WIB
No. RM
: 084058-2015
Tgl. Pengakjian : 08 November 2015
Pengkajian dilakukan pada Hari Minggu 08 November 2015 di Ruang Cempaka RSUD
Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status Pernikahan
Suku/Bangsa
Alamat

: Tn R
: 83 tahun
: Islam
: SLTP
: Tani
: Menikah
: Jawa/Indonesia
: Kaliputih, Panjang,
2/2 Ambarawa,
Semarang

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Hub. dg klien

: Tn. A
: 32 tahun
: Islam
: SMK
: Buruh pabrik
: Menikah
: Kaliputih, Panjang, 2/2
Ambarawa, Semarang
: Anak pasien

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Anak pasien mengatakan, ayahnya sudah sejak kemarin nafasnya ada lendir, serak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Waktu terjadinya sakit :
Anak pasien mengatakan, ayahnya sudah ada riwayat stroke 2 tahun yang lalu. Ayah pasien
saat sedang tiduran di rumah sekitar seminggu yang lalu tiba-tiba ada ruam di sekitar kulit
dan punggung tubuhnya, ayahnya masih bisa bicara sedikit mengatakan sakit di
punggungnya.
Proses terjadinya sakit :
Anak pasien mengatakan saat sedang beristirahat di rumah tiba-tiba ada ruam dan nyeri di
sekitar kulit dan punggung ayahnya. Anak pasien meminta tolong kepada adik keduanya
untuk membantu membawa memeriksakan keadannya ke puskesmas. Kemudian
diperiksakan ke puskesmas dekat rumah ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD
Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

2
Ambarawa keesokan harinya pada tanggal 30 Oktober 2015 sekitar jam 04.47 WIB

Upaya yang telah dilakukan :

Anak pasien mengatakan sudah diperiksakan ke puskesmas dekat rumah ternyata tidak bisa
dan langsung di bawa ke RSUD Ambarawa keesokan harinya pada tanggal 30 Oktober 2015
sekitar jam 04.47 WIB
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :
- Pasien tampak diam, bed rest tenang dalam posisi supinasi di atas bed.
- Auskultasi pernafasan terdengar dypsnea dan lendir sekret di tenggorokan.
- Observasi pasien tampak sulit bicara dan akral dingin
- Pemeriksaan kaki diabetik (Luka).

Inspeksi keadaan luka, pada tanggal 08 November 2015 telah dilakukan perawatan luka
dengan pencucian, pembersihan dan penggantian perban luka dengan karakteristik luka :
50% telah bergranulasi, namun belum ada epitelisasi (Red), 40% nekrotik (Black), 10%
abses (Yellow).
Berdasarkan klasifikasi National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP (2007):
Luka yang terjadi pada pasien sudah termasuk ke dalam stadium 4, hilangnya lapisan
kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot,
tulang atau tendon.
Hasil pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (08 November 2015) :
Pemeriksaan GDS pagi hari pukul 06.00 WIB menunjukkan nilai GDS : 86 mg/dL
Hasil pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) pada tanggal 30 Oktober 2015 :
Gambar Rekam Jantung (EKG) :

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Interpretasi :
Laju/frekuensi : 75x/menit
Ritme
: Irreguler (irama konsisten R-R/P-P)
Irama
: Irama Junctional (Gelombang P Absent pada sebagian besar sadapan
lead (Lead I, II, III, V1 & V4)
Zona transisi : Abnormal (Pada V3 dan V4 gelombang R keduanya positif (+))
Aksis
: Normal (Lead I dan aVf keduanya positif (+))
Tanda vital
: TD : 106/60 mmHg, N : 79x/m, RR : 21x/m, S : 36,6oC
Pemeriksanaan nyeri :

P : Luka tekan
Q : Seperti di tekan
R : Punggung dan kaki
S:2
T : Sudah hampir tidak dirasakan

1
6

2
7

3
8

4
9

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :
Anak pasien mengatakan ayahnya belum pernah mengalami penyakit seperti yang
dialaminya sekarang. Hanya pernah mengalami stroke sekitar 2 tahun yang lalu.
Perlukaan :
Anak pasien mengatakan ada banyak luka di sekitar punggung pasien dan kakinya.
Di rawat di RS :
Anak pasien mengatakan ayahnya pernah di rawat di RSUD Ambarawa sebelumnya karena
stroke.
Alergi obat/makanan :
Anak pasien mengatakan ayahnya tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.
Obat-obatan sekarang :
Tanggal 08 November 2015 :
Infus RL 500 ml 20 tpm
Inj Ceftriaxone 2x1gr

Aspilet 1x 80 mg
Asam Folat 1x 1.000 mcg

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

5
10

Inj Ketorolac 3x30 mg

Inj Ranitidin 3x 50 mg

Piracetam 2x 8 mg

RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi
Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus
Penyakit Darah
TBC
Anak pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti
hipertensi, diabetes, TBC dan penyakit lainnya. Hanya saja ayahnya pernah mengalami
stroke 2 tahun yang lalu.
GENOGRAM

Tn. R (83
tahun)

Keterangan :
: Laki-laki
; Perempuan
: Pasien

: Tinggal serumah
: Meninggal dunia
: Hub. pernikahan

: Hub. Keturunan

Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakaknya seorang perempuan
dan adiknya laki-laki, sedangkan istri pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien
memiliki dua orang anak laki-laki semua. Pasien tinggal serumah dengan istri dan kedua
putranya.
Riwayat kesehatan lingkungan :
Anak pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal cukup baik dan tidak ada penyakit
sedang mewabah
POLA FUNGSI KESEHATAN
POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :
Pasien mengatakan, mengetahui bahwa sakit yang sedang dialaminya adalah sebuah penyakit
infeksi.
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
Anak pasien mengatakan, jika sakit, maka langsung membeli obat di apotik dekat rumah,
Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

5
tetapi bila berat seperti kecelakaan atau stroke dan luka seperti ayahnya langsung dibawa ke
puskesmas atau RS.
Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
Anak pasien mengatakan, di keluarganya masih ada yang merokok, namun menyadari bahwa
merokok dampaknya tidak baik bagi kesehatan.

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit
Aktivitas
0
1
2
Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Selama Sakit
Aktivitas
0
1
2
3
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi T. tidur
Berpindah
Ambulasi
Naik tangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit
Anak pasien mengatakan, ayahnya biasa
tidur + 8 jam, mulai tidur jam 21.00 WIB
dan terbangun jam 05.30 WIB dan tidurnya
pulas. Jarang tidur siang. Tidurnya tanpa ada
gangguan pola tidur ataupun cemas karena
fikiran.

Kemampuan perawatan diri :

Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

Kemampuan perawatan diri :

Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit
Anak pasien mengatakan, selama sakit
awalnya pertama masuk RS sulit tidur, namun
sekarang sudah tidak lagi. Malah banyak
tidur. Tidur jam 21.00 WIB dan terbangun
jam 06.00 WIB. Terkadang terbangun karena
batuk serta lendirnya di tenggorokan.

POLA NUTRISI METABOLIK

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

6
Sebelum Sakit
Anak pasien mengatakan, ayahnya biasa
makan 3x/hari (+ 14 sendok) dengan porsi
sedang dengan lauk ikan, daging ayam
kesukaannya. Nafsu makan baik, nasi
dimakan habis. Minum air putih 3x/hari + 3
gelas sedang (250cc), total 750 cc/hari.
POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit
Anak pasien mengatakan ayahnya biasa
BAB 1x/hari pada pagi hari dengan
konsistensi fases lembek, tidak keras dan
cair. BAK + 4-5x/hari dengan warna kuning
jernih dan bau khas tidak ada darah ataupun
nyeri saat kencing serta tidak ada gangguan
pada pola kencingnya.
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Sebelum Sakit
Anak pasien mengatakan ayahnya mampu
berkomunikasi dengan dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan, berespon dan
berorientasi dengan baik dengan temantemannya.

Selama Sakit
Anak pasien mengatakan, ayahnya selama
sakit tidak bisa makan karena sulit membuka
mulut. Makannya hanya melalui sonde diit
cair dengan minum air susu putih, susu
kedelai, jus dan air putih sesuai yang
disediakan dari RS + 250cc/minum
(Total : + 1000cc/hari).
BB/TB : 50 Kg/165 cm. IMT : 18,38
Selama Sakit
Anak pasien mengatakan selama sakit
ayahnya sudah lama menggunakan popok
biasanya BAB sekali sehari, dengan
konsistensi lembek sedikit cair, kekuningan.
BAK selama di rumah sakit menggunakan
kateter + 250ml/6jam

Selama Sakit
Anak pasien mangatakan selama sakit tidak
mampu berkomunikasi dengan baik karena
sulit membuka mulut untuk bicara karena efek
stroke yang pernah dialaminya.
Sedikit
mengerti apa yang dibicarakan orang lain,
namun lambat dalam berespon dan sudah sulit
berorientasi dengan orang atau tempat.

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :
Anak pasien mengatakan ayahnya pernah bercerita bahwa ia senang dengan semua anggota
tubuhnya
Identitas Diri :
Anak pasien mengatakan ayahnya selalu bersyukur menjadi seorang laki-laki dan bangga
dengan dirinya menjadi kepala keluarga.
Peran Diri :
Anak pasien mengatakan di rumah berperan sebagaimana seorang suami dan kepala keluarga.
Serta menjadi orang yang dihormati dengan keluarga yang lain.
Ideal Diri :
Anak pasien mengatakkan harapannya adalah agar ayahnya dapat menjadi panutan bagi anakanaknya dan selalu berbakti kepada orang tua serta dapat menjaga nama baik keluarga.
Harga Diri :
Anak pasien mengatakan, senang semua keluarga dan teman-teman mendukungnya, karena
merasa diperhatikan, ia ingin cepat sembuh dan dapat bekerja lagi.
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Anak pasien mengatakan ayahnya jika ada Anak pasien mengatakan ayahnya selama
Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

7
masalah jarang bercerita kepada istri atau sakit sulit bicara, jika ada masalah berusaha
keluarganya yang lain. Pasien termasuk terbuka dengan selalu menyampaikan
pendiam.
keluhannya dengan suara pelan atau dengan
menyenggol-senggol kepada istrinya untuk
bisa dibantu. Namun sekarang sudah sulit
untuk bergerak juga.
POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Anak pasien mengatakan ayahnya adalah Anak pasien mengatakan selama sakit tidak
anak kedua dari tiga bersaudara. Sudah ada gangguan seperti luka dan lainnya pada
menikah dan dikaruniakan 2 orang anak. kelaminnya. Pasien mengatakan kencingnya
Tidak ada gangguan pada alat kelaminnya, biasa saja, sekitar 4-5 x/hari. Namun setelah
luka atau benjolan.
dipakaikan kateter sudah tidak tahu berapa
kali per harinya.

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit
Anak
pasien
mengatakan
ayahnya
berhubungan dengan keluarga yang lainnya
baik-baki saja. Ayahnya tidak pernah merasa
dikucilkan oleh saudara ataupun temantemannya yang lain.
POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Sebelum Sakit
Anak
pasien
mengatakan
sering
melaksanakan sholat setiap hari namun
dilakukan di tempat kerja atau di rumah.

Selama Sakit
Anak pasien mengatakan selama sakit masih
tetap berhubungan dengan biak kepada
keluarga, saudara ataupun teman-temannya.

Selama Sakit
Anak pasien mengatakan selama sakit
ayahnya sudah sulit melaksanakan sholatnya
karena sudah sulit untuk bergerak.

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum
Sedang, Lemah
Kesadaran
Compos Mentis
GCS
Eye : 2 Verbal : 3 Motorik : 4 Total : 9
TD : 130/80 mmHg
Suhu: 36,5 C
RR : 24 x/ menit
Nadi : 80 x/ menit
Status Gizi
BB : 50 Kg
TB : 165 cm
IMT : 18,38
Skala Nyeri
2 (ringan) dari skala 1 sampai 10
(P : Luka tekan, Q : Seperti di tekan, R : Punggung dan kaki, S : 2, T :
Sudah hampir tidak dirasakan)
REVIEW OF SYSTEM
Sistem Pernafasan
Subjektif :
Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

8
Anak pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga
dan anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia.
Gejala : Tidak ada dypsnea, ada batuk, ada sputum dan penggunaan alat bantu pernafasan,
tetapi tidak merokok.
Objektif :
a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), ada sedikit
lesi kering pada dinding dada (-), Luka post opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger
(-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+),
frekuensi nafas 24x/menit, reguler (+), retraksi dada (-).
b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-), batuk (+), sekret (+) + 50 cc
Sistem Kardiovaskuler
Subjektif :
Anak pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya
Anak pasien mengatakan ayahnya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung.
Objektif :
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS
5 mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)
b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus
cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).
Sistem Gastrointestinal
Subjektif :
Anak pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun.
Objektif :
a. Kondisi mulut : Sulit terbuka dan kaku, tidak ada bau mulut, mukosa lembab (+), lidah
tidak tampak.
b. Antropometry : BB/TB-IMT : 50Kg/165cm-IMT : 18,38, LILA : 28 cm
c. Biochemical : Hb : 10,6 g/dL, Albumin (-), Protein (-)
d. Clinical Appearance : Pasien tampak kurus
e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)
f. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-),
g. Auskultasi : Bising usus 5x/menit, normal (+)
h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT > 2 detik (+),
i. Perkusi : Suara timpani (+)
j. Hemoroid (-)
Sistem Perkemihan
Subjektif :
Anak pasien mengatakan selama sakit ayahnya BAK melalui urine kateter.
Objektif :
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing, rangsang nyeri
tidak ada, urin dalam urine bag + 250ml/6 jam.
Sistem Persyarafan
Subjektif :
Anak pasien mengatakan ayahnya terkadang masih terasa sakit dengan ditandai lirih merintih
saat digeser untuk berganti posisi atau dilatih gerak pasif, tetapi kebanyakan sudah tidak
merasakan saat gerakan diulangi.
Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

9
Objektif :
(P : Luka tekan, Q : Seperti di tekan, R : Punggung dan kaki, S : 2, T : Sudah hampir tidak
dirasakan)
Sistem Immune
Subjektif :
Anak pasien mengatakan ayahnya dahulu tidak pernah mengikuti program imunisasi karena
zaman dahulu belum ada.
Sistem Muskuloskeletal
Subjektif :
Anak pasien mengatakan tidak ada riwayat
cedera kecelakaan sebelumnya seperti
fraktur / dislokasi. Ayahnya sudah sulit
bergerak, semakin lama semakin lemah.
Objektif :
Postur tubuh bungkuk (+), rentang kurang
gerak baik (+), bengkak (+), deformitas
(-), spasme otot tangan kanan (+), kelainan
fungsi (-)
Ada luka pada ekstremitas dextra dan sinistra
(+), tidak simetris (+), tidak ada fraktur tulang
pada ektrimitas warna kulit sawo matang

Kekuatan otot
1

1
1
Keterangan :
0 : paralasis
1 : tidak ada gerakan
2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi
3 : gerakan otot normal menantang gravitasi
4 : gerakan normal menantang gravitasi
dengan
sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh dengan tahanan
penuh

Palpasi :
Akral hangat, denyut nadi perifer lemah, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kaki, ada
edema.
Sistem Endoktrin
Subjektif :
Anak pasien mengatakan tidak riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan penglihatan.
Anak pasien mengatakan bila ingin ke toilet tidak bisa, sudah ketergantungan dengan kateter
Objektif :
Peningkatan suhu tubuh (-), luka sulit sembuh (-), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon face
(-)
Sistem Integumen
Subjektif :
Anak pasien mengatakan suaminya tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulit
Objektif :
Terdapat udeme dengan warna kehitaman seperti ekimosis
Diaforeis (-), ekimosis (+), luka bakar (-)
Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan)
Subjektif :
Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati ulkus
diabetik, hanya mengetahui bahwa penyakit tersebut lama proses penyembuhannya.
Objektif :
Pasien tampak mendengarkan dan menyimak sesuatu yang sedang dijelaskan perawat.
Sistem Hematologi
Subjektif :
Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

10
Anak pasien mengatakan dahulu nenek dari ibu pernah mengalami hipertensi.
Anak pasien mengatakan tidak pernah sakit hepatitis atau penyakit ganas lain ataupun
menjalani kemoterapi.
Objektif :
Golongan darah : B
Tanda infeksi (+) (*Sekitar area luka)
Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (+),
menorhagi (-) dan hematrosis (-)
Semarang, 08 November 2015
Dikaji Oleh
(Satya)

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu
Jenis Pemeriksaan
Tgl dan
Jam

Hasil Pemeriksaan
Hasil

31 Okto
2015
18.46 WIB

MORFOLOGI
DARAH TEPI
Eritrosit

Leukosit

Trombosit
01 Nov
2015
18.46 WIB

HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
Limfosit
Monosit
Granulosit
Limfosit %
Monosit %
Grannulosit %
PCT

03 Nov
2015

HEMATOLOGI
Darah Rutin :

Nilai Normal

Satuan

Kesan :
- Anemia
normositik,
normokromik
ec suspek
- Gangguan
- Jumlah cukup
proses
meningkat,
pendarahan
- Granulasi toksik - Gangguan ginjal
neutrofil
- Gambaran
- Vacuolisasi
infeksi
netrofil dan
bakterial
monosit
- Retikulosit 0,2%
-

Normositik,
BURR,
Fragmentosit
Normokromik

- Jumlah cukup,
- Morfologi dalam
batas normal
9,4 L
13,1 H
3,30 L
27,7 L
229
37,5
30,1
34,5
13,8
13,2
8,4
1,7
3,3 H
8,0 H
13,5 L
25,1 H
79
0,192

13,5 17,5
4-10
4,5 5,8
40 - 50
150 - 400
82 - 90
>=27
32 - 36
10 - 15
10 - 18
7 11
1,0 4,5
0,2 1,0
2-4
25 40
2-8
50 80
0,2 0,5

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

g/dl
ribu
juta
%
Ribu
Mikro m3
pg
g/dl
%
%
Mikro m3
10^3/m3
10^3/m3
10^3/m3
%
%
%
%

12
18.46 WIB

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
Limfosit
Monosit
Granulosit
Limfosit %
Monosit %
Grannulosit %
PCT

10,6 L
11,4 H
3,70 L
31,8 L
229
37,5
30,1
34,5
13,8
13,2
8,4
1,7
0,7
9,0 H
12,2 L
7,0
79
0,192

13,5 17,5
4-10
4,5 5,8
40 - 50
150 - 400
82 - 90
>=27
32 - 36
10 - 15
10 - 18
7 11
1,0 4,5
0,2 1,0
2-4
25 40
2-8
50 80
0,2 0,5

g/dl
ribu
juta
%
Ribu
Mikro m3
pg
g/dl
%
%
Mikro m3
10^3/m3
10^3/m3
10^3/m3
%
%
%
%

05 Nov
2015
17.05 WIB

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu

83

70-100

Mg/dL

06 Nov
2015
16.09 WIB

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu

78

70-100

Mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) pada tanggal 30 Oktober 2015 :
Gambar Rekam Jantung (EKG) :

Interpretasi :
Laju/frekuensi : 75x/menit
Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

13

Ritme
Irama

: Irreguler (irama konsisten R-R/P-P)

: Irama Junctional (Gelombang P Absent pada sebagian besar sadapan
lead (Lead I, II, III, V1 & V4)
Zona transisi : Abnormal (Pada V3 dan V4 gelombang R keduanya positif (+))
Aksis
: Normal (Lead I dan aVf keduanya positif (+))

3. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
No

Nama Obat

Dosis

08-11-15

Indikasi

P
10

S
16

M
22

P
10

Injeksi :
Ceftriaxone
Ketorolac
Ranitidin

3x 1 gr
2x 30 mg
2x 50 mg

Antibiotik
Analgesik
ARH-2

Oral :
Aspilet

1x 80 mg

Antikoagulan,
Antiplatelet,
Fibrinolitik
(Trombolitik)
Suplemen
Nootropik,
Neurotonik
Neurotropik

Asam folat
Piracetam

1x 1.000 mcg

Elektrolit :
RL

500 ml 20
tpm

2x 8 mg

Isotonik

09-11-15
M
22

P
10

S
16

10-11-15

S
16

M
22

4. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

Tanggal & Waktu Pemeriksaan
No

08-11-15

Jenis Pemeriksaan

09-11-15

10-11-15

P
05

S
12

M
17

P
05

S
12

M
17

P
05

S
12

M
17

Tekanan darah
(mmHg)

110/
90

111/
94

115/
80

110/
78

114/
77

120/
88

110/
71

109/
82

110/
80

Suhu (C)

36,1

37,2

36,8

36,2

37

36,3

36,6

36,6

37

Nadi (Menit)

80

79

78

64

80

81

64

74

88

Pernafasan (menit)

24

24

24

22

24

22

20

24

24

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

14
ANALISA DATA
WAKTU
SYMTOM/SIGNS
TGL/JAM
08 Nov
Ds:
2015
- Anak
pasien
mengatakan,
ayahnya sudah sejak kemarin
nafasnya ada lendir, serak
Do:
Sistem Review:
- Inspeksi : Pasien tampak
dypsnea, ada batuk
- Auskultasi : Suara nafas
vesikuler (+), batuk (+), sekret
(+) + 50 cc
08 Nov
2015

PROBLEM

Produksi sekret
berlebih

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Ds :
Kelemahan
- Anak
pasien
mengatakan muskulukoskeletal
ayahnya sudah sulit bergerak,
semakin lama semakin lemah.
Do :
- Pasien tampak diam, bed rest
tenang dalam posisi supinasi di
atas bed.
- Pengkajian kekuatan otot:
Penurunan kekuatan otot
1
1
-

08 Nov
2015

ETIOLOGI

Hambatan
mobilitas fisik

1
1

Postur tubuh bungkuk (+),

rentang gerak kurang baik (+).

Ds :
- Anak
pasien
mengatakan
ayahnya terkadang masih terasa
sakit dengan ditandai lirih
merintih saat digeser untuk
berganti posisi atau dilatih
gerak pasif, tetapi kebanyakan
sudah tidak merasakan saat
gerakan diulangi.
Do :
- Inspeksi keadaan luka, telah
dilakukan
perawatan
luka
dengan pencucian, pembersihan
dan penggantian perban luka
dengan karakteristik luka : 50%
telah
bergranulasi,
namun
belum ada epitelisasi (Red),

Luka tekan lama dan

hipoksia perfusi
vaskularisasi perifer
lemah

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Kerusakan
integritas jaringan

15
-

40% nekrotik (Black), 10%

abses (Yellow).
Luka yang terjadi pada pasien
sudah termasuk ke dalam
stadium 4, hilangnya lapisan
kulit secara lengkap dengan
kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot,
tulang atau tendon.
Terdapat udeme dengan warna
kehitaman seperti ekimosis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d produksi sekret berlebih
2. Kerusakan integritas jaringan b/d dengan luka tekan lama dan hipoksia perfusi
vaskularisasi perifer lemah
3. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahana muskulukoskeletal

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

16

C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC

Waktu
Hr/tgl Jam
08 Nov 07.00
WIB
2015

08 Nov
2015

07.10
WIB

No
Dx
1

Tujuan Keperawata (NOC)

Rencana Tindakan (NIC)

Ttd

Satya
Setelah dilakukan tindakan
Air Way Management
keperawatan selama 3x24 jam, - Monitor status hemodinamik
pasien dengan ketidakefektifan - Monitor respirasi dan status O2
bersihan jalan nafas diharapkan - Auskultasi suara nafas, catat adanya
dapat teratasi dengan kriteria
suara tambahan
hasil :
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan
Respiratory status : Airway
napas dalam
- Posisikan
pasien
untuk
Patency
memaksimalkan
ventilasi
Aspiration Control
(semivowler)
Kriteria Hasil :
Keluarkan
sekret dengan batuk atau
- Mendemonstrasikan batuk
suction
efektif dan suara nafas yang
Atur
intake
untuk
cairan
bersih, tidak ada sianosis
mengoptimalkan
keseimbangan.
dan dyspneu (mampu
- Jelaskan pada pasien dan keluarga
mengeluarkan sputum,
tentang penggunaan peralatan :
bernafas dengan mudah,
O2, Suction, Inhalasi.
tidak ada pursed lips)
Berikan
pelembab udara Kassa basah
- Menunjukkan jalan nafas
NaCl Lembab
yang paten (klien tidak
Pastikan
kebutuhan oral / tracheal
merasa tercekik, irama
suctioning.
nafas, frekuensi pernafasan
Berikan
O2 3 l/mnt, metode inhalasi
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal) - Berikan bronkodilator dan antibiotik
dengan berkolaborasi dengan
- Mampu
dokter
mengidentifikasikan dan
- Pertahankan hidrasi yang adekuat
mencegah faktor yang
untuk mengencerkan sekret
penyebab.
- Saturasi O2 dalam batas
normal
Satya
Setelah di lakukuan tindakan
Pressure Management
keperawatan 3x 24 jam pada
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
pasien dengan kerusakan
kedalaman luka,
integritas jaringan diharapkan
karakteristik,warna cairan,
dapat teratasi dengan kriteria
granulasi, jaringan nekrotik, tandahasil:
tanda infeksi lokal, formasi traktus
Tissue Integrity : Skin and
- Monitor kulit akan adanya tanda
Mucous Membranes
inflamasi / infeksi
Wound Healing : primer and - Monitor status nutrisi pasien
sekunder
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Integritas kulit yang baik - Lakukan tehnik perawatan luka
bisa dipertahankan (sensasi,
dengan steril
elastisitas,
temperatur, - Berikan posisi yang mengurangi
hidrasi, pigmentasi)
tekanan pada luka
- Tidak ada luka/lesi pada - Hindari kerutan pada tempat tidur
kulit

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

17
-

08 Nov
2015

07.15
WIB

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka

- Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
- Anjurkan keluarga memandikan
pasien dengan sabun dan air
hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diate
TKTP, vitamin
Satya
Setelah dilakukan tindakan
Excercise Therapy : Ambulation
keperawatan selama 3x24 jam, - Monitoring vital sign sebelum
pasien dengan hambatan
dan sesudah latihan dan respon
mobilitas fisik diharapkan dapat
klien saat latihan
teratasi dengan kriteria hasil :
- Kaji kemampuan klien dalam
Joint Movement : Active
ambulasi / mobilisasi
Mobility Level
- Ajarkan keluarga dan klien untuk
-Mengerti tujuan dari
latihan alih baring tiap 2 jam
peningkatan mobilitas /
- Ajarkan keluarga dalam latihan
aktivitas fisik
aktif/pasif ROM
-Memverbalisasikan perasaan
- Jelaskan tujuan latihan ROM
dalam meningkatkan
serta alih baring
kekuatan dan kemampuan
berpindah
-Bantu keluarga untuk melatih
pasien gerakan ROM pasif

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

18
D. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu
Hr/tgl
Jam
8 Nov 07.20
2015
07.23
07.25
07.25
07.26
07.26

07.30

07.40
07.43
07.44
07.45
08.15

No.
Implementasi
dx
1 - Mengkaji keluhan pasien
- Memonitor status hemodinamik
- Memonitor respirasi dan status O2
- Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Menganjurkan
pasien
untuk
istirahat dan napas dalam
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
(semivowler)

2 - Mengobservasi luka : lokasi,

dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
- Memonitor kulit akan adanya tanda
inflamasi / infeksi
- Memonitor status nutrisi pasien
- Mencegah kontaminasi feses dan
urin
- Melakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
- Memberikan
posisi
yang
mengurangi tekanan pada luka

Respon

Ttd

Satya
Ds :
- Anak
pasien
mengatakan
ayahnya sulit bicara, terkadang
batuk karena ada lendir di
tenggorokan ayahnya
Do :
- Auskultasi suara nafas
terdengar ronky di bronkus,
reguler, lemah. Tidak ada suara
nafas tambahan.
- Pasien tampak istirahat dengan
posisi supinasi dan semivowler
- Stasus O2 terpasang kanul
nasal dengan saturasi 3 l/menit
- Vital sign : TD : 110/90
mmHg, S : 36,1oC, N : 80x/m,
RR : 24x/m

Ds : Do :
- Luka terkaji : Lokasi luka
tekan di region sepanjang
punggung hingga lumbal ke 5
dengan karakteristik : 50%
telah bergranulasi, namun
belum ada epitelisasi (Red),
40% nekrotik (Black), 10%
abses (Yellow).
- Perawatan luka telah dilakukan
dengan pembersihan pencucian
Nacl
0,9%,
klorhexidine,
debridement slog dan abses,
pemberian absorben dengan
metronidazole dan penutupan
luka dengan tehnik moiss
dengan kassa lembab-kering.
- Tanda infeksi : rubor (+), dolor
(+) kalor (+), tumor (+) dan
fungsio laesa (+)
- Status nutrisi : diit cairan (susu
kedelai putih via NGT)
- Risiko kontaminasi feses (-),
urine via kateter 100 cc
- Posisi pasien telah di atur
dengan penambahan bantal

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

19
09.00

09.07

09.17

09.30

10.00

10.00

12.00

All

Mengkaji kemampuan klien

dalam ambulasi / mobilisasi
Mengjarkan keluarga dan klien
untuk latihan alih baring tiap 2
jam
Mengajarkan keluarga dalam
latihan aktif/pasif ROM
Menjelaskan tujuan latihan
ROM serta alih baring

Memberikan ijeksi obat berupa:

Ceftiaxone 1 gr, Ketorolac 3x30
mg dan Ranitidin 3x50 mg via
intravena
Memberikan obat oral berupa :
Aspilet 1x80 mg, Asam folat
1x1.000 mcg, dan Piracetam
2x8 mg

Mengukur vital sign

pada setiap lekukan tubuh

untuk mengurangi tekanan
konstan.
Ds :
- Anak pasien mengatakan
terimakasih, dan akan
mengikuti saran dari perawat
Do :
- Kekuatan otot klien :
1
1
1
1
- Gerakan otot penuh hampir
tidak ada gerakan
- Anak pasien mencoba melatih
alih baring ke sisi kiri

Satya

Satya

Ds : Do :
- Obat masuk berupa :
Ceftriaxone 1 gr (Tidak ada
alergi) Ketorolac 30 mg,
Ranitidin 50 mg
- Obat masuk via oral berupa :
Aspilet 80 mg dan asam folat
1000 mcg dan piracetam 8 mg
Ds :
- Anak

Satya

pasien

mengucapkan

terimakasih
Do :

- Vital sign : TD : 111/94 mmHg,

S : 37,2oC N: 79x/m, RR :
24x/m
9 Nov
2015

14.00
14.00
14.15
14.18
14.19
14.19

- Mengkaji ulang keluhan pasien

- Mengeluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Menjelaskan pada keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
- Memastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning.
- Memberikan O2 3 l/mnt, metode
inhalasi

Ds : Do :
- Pasien tampak tertidur
- Melakukan suctionning kepada
pasien dengan pengeluaran
lendir +10cc
- Memberikan sonde diiit cair
susu putih yang belum
diberikan via selang NGT klien
+ 80 cc
- Selang kanul nasal terpasang
dengan saturasi oksigen 3L/m.

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

20
15.00
15.10
15.12
15.15
15.16
15.17

17.00

2 - Mengkaji ulang luka pasien

- Memonitor kulit akan adanya tanda
inflamasi / infeksi, elastisitas dan
turgor kulit.
- Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
- Menganjurkan keluarga agar pasien
menggunakan pakaian yang
longgar
- Menganjurkan keluarga
memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
- Berkolaborasi ahli gizi pemberian
diate TKTP, vitamin untuk
pemberian diit sore nanti dan
seterusnya.

Satya
Ds :
- Anak pasien mengatakan
ayahnya banyak diam tidak
bisa bicara.
Do :
- Luka nampak kering, tertutup
perban sepanjang punggung,
dan ektremitas kaki.
- Udema ektremitas bawah. CRT
> 2 detik.
- Anak pasien tampak sedang
melakukan alih baring ayahnya
ke arah kanan
- Pasien menggunakan pakaian
longgar
- Pasien belum dimandikan.
- Telah berkolaborasi dengan
intlalasi gizi dalam pemberian
terapi dii berikutnya sesuai
dengan anjuran perawat
dengan TKTP dan pemberian
lebih banyak protein

Ds :
- Keluarga mengatakan tentang
cara latihan ROM di rumah
ketika sudah pulang.
Do :
- Kekuatan otot klien masih
salam : 2/2, 2/2.
- Anak dan ibu pasien bersedia
dan mengikuti latihan ROM
yang diajarkan perawat
- Keluarga nampak
mendengarkan saran dari
perawat
- Vital sign TD : 120/88

17.05

17.10

17.12

17.17

17.20

Memonitoring vital sign

sebelum dan sesudah latihan
dan respon klien saat latihan
Mengkaji kemampuan klien
dalam ambulasi / mobilisasi
Mengajarkan keluarga dan klien
untuk latihan alih baring tiap 2
jam
Mengajarkan keluarga dalam
latihan aktif/pasif ROM
Menjelaskan tujuan latihan
ROM serta alih baring
Mengukur vital sign

Satya

mmHg, S : 36,3oC, N :
81x/m, RR : 22x/m
10 Nov 20.00
2015

20.15

Mengjajarkan keluarga dalam

mendemonstrasikan batuk
efektif dan penanganan pada
pasien apabila ada lendir dalam
saluran pernafasan
Mengauskultasi suara nafas,
mengkaji adanya sianosis dan
dyspnea serta kemampuan
mengeluarkan sputum &

Ds :
- Keluarga mengatakan hari ini
lendir di tenggorokan pasien
sudah tidak terdengar saat
bernafas ataupun saat dibawa
tidur.
Do :
- Auskultasi pernafasan : 24x/m,
tidak ada dypsnea, stridor serta

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

21
20.18

20.19

20.30

20.35

20.40

22.00

-Mengkaji pengetahuan keluarga

tentang tujuan dari peningkatan
mobilitas / aktivitas fisik
-Mengobservasi verbalisasi perasaan
pasien dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah
-Membantu keluarga untuk melatih
pasien gerakan ROM pasif dan
mengajurkan membuat jadwal
latihan dan pembagian tugas
keluarga dalam latihan terjadwal
saat sudah pulang di rumah
-

11 Nov 05.00
2015

bernafas dengan mudah tanpa

ada pursed lips
Mengobservasi kepatenan jalan
nafas dengan respon seperti
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan, adanya
suara nafas abnormal)
Mengatur saturasi O2 dalam
batas normal sesuai kebutuhan
pasien.

Menginjeksi obat berupa :

Ketorolac 3x30 mg, Ranitidin
3x50 mg
Memberikan obat oral :
Piracetam 2x8 mg

Mengkaji
integritas
kulit
(sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
Mengkaji adanya luka/lesi pada
kulit
Mengkaji perfusi jaringan
Mengkaji pemahaman keluarga
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang
Membantu keluarga dalam
melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

ronchy, tidak ada suara nafas

tambahan.
- Inspeksi esopagus melalui
pembukaan mulut tidak ada
sputum, serta tidak ada pursed
lips
- Inspeksi respon non verbal :
tidak ada reaksi reflek seperti
tercekik
- Oksigen terpasang dengan
kanul nasal saturasi O2
3L/menit
Ds :
- Keluarga pasien mengatakan
mengerti tujuan dilakukannya
ROM bahwa untuk
meningkatkan aktifias sendi
dan otot serta memperlancar
peredaran darah
Do :
- Pasien tampak tertidur tidak
memverbalisasikan
perasaannya.
- Keluarga nampak mau
dibuatkan jadwal latihan ROM
saat nanti sudah pulang di
rumah.
Ds :
- Anak pasien mengucapkan
terimakasih.
Do :
- Obat masuk intravena berupa
ketorolac 30 mg dan ranitidin
50 mg
- Obat masuk via oral berupa
piracetam 8 mg
Ds :
- Anak pasien mengatakan
terimkasih.
Do :
- Integritas kulit : ada penurunan
sensasi, temperatur kulit
hangat, pigmentasi terdapat
bintik-bintik kehiataman)
- Terdapat lesi di kulit punggung
serta ekstremitas bawah
- Perfusi jaringan kurang baik,
udema ekstremitas inferior,
CRT < 2 detik
- Keluarga tampak

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

Satya

Satya

22
-

Menjelaskan proses
penyembuhan luka
Mengukur vital sign

memperhatikan penjelasan
perawat
Vital sign TD :120/70mmHg,

S : 36,3oC, N : 80x/m, 20x/m

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

23
E. EVALUASI
Waktu
Hr/tgl
Jam
11 Nov
06.00
2015

11 Nov
2015

06.15

Dx. Keperawatan

EVALUASI

Ttd

Satya
Ketidakefektifan bersihan jalan S :
nafas b/d produksi sekret - Keluarga mengatakan hari ini lendir
di tenggorokan pasien sudah tidak
berlebih
terdengar saat bernafas ataupun saat
dibawa tidur.
O:
- Auskultasi pernafasan : 24x/m, tidak
ada dypsnea, stridor serta ronky, tidak
ada suara nafas tambahan.
- Inspeksi esopagus melalui pembukaan
mulut tidak ada sputum, serta tidak
ada pursed lips
- Inspeksi respon non verbal : tidak ada
reaksi reflek seperti tercekik
- Oksigen terpasang dengan kanul nasal
saturasi O2 3L/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Satya
Kerusakan integritas jaringan S :
b/d dengan luka tekan lama dan - Anak pasien mengatakan terimkasih.
hipoksia perfusi vaskularisasi O :
- Integritas kulit : ada penurunan
perifer lemah
sensasi, temperatur kulit hangat,
pigmentasi terdapat bintik-bintik
kehiataman)
- Terdapat lesi di kulit punggung serta
ekstremitas bawah
- Perfusi jaringan kurang baik, udema
ekstremitas inferior, CRT < 2 detik
- Keluarga tampak memperhatikan
penjelasan perawat
- Vital sign TD :120/70mmHg, S :

36,3oC, N : 80x/m, 20x/m

11 Nov
2015

06.30

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Satya
Hambatan mobilitas fisik b/d S :
kelemahana muskulukoskeletal - Keluarga pasien mengatakan mengerti
tujuan dilakukannya ROM bahwa
untuk meningkatkan aktifias sendi
dan otot serta memperlancar
peredaran darah
O:
- Pasien tampak tertidur tidak
memverbalisasikan perasaannya.
- Keluarga nampak mau dibuatkan
jadwal latihan ROM saat nanti sudah

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

24
pulang di rumah.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Nursing Care Plan : Ulcus Decubitus

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang