4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Cutaneous Larva Migrans

2.1.1. Definisi
Cutaneous larva migrans (CLM) merupakan kelainan kulit yang
merupakan peradangan yang berbentuk linear atau berkelok-kelok, menimbul dan
progresif, disebabkan oleh invasi cacing tambang yang berasal dari kucing dan
anjing, yaitu Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, dan Ancylostoma
ceylanicum (Aisah, 2010). Selama beberapa dekade, istilah CLM dan creeping
eruption sering disamaartikan. Perbedaannya adalah, CLM menggambarkan
sindrom, sedangkan creeping eruption menggambarkan gejala klinis. Creeping
eruption secara klinis diartikan sebagai lesi yang linear atau serpiginius, sedikit
menimbul, dan kemerahan yang bermigrasi dalam pola yang tidak teratur
(Caumes, 2006).
Penyakit yang menimbulkan gejala berupa creeping eruption tapi tidak
disebabkan oleh parasit non-larva tidak disebut sebagai CLM, misalnya seperti
pada dracunculiasis, loiasis, skabies, schistosomiasis, ataupun onchocerciasis
(Kourilova, 2004; Caumes, 2004 dalam Heukelbach dan Feldmeier, 2008).

2.1.2. Epidemiologi
CLM terjadi di seluruh daerah tropis dan subtropis di dunia, terutama di
daerah yang lembab dan terdapat pesisir pasir. Di Amerika Serikat, penyakit ini
sebagian besar terjadi di negara bagian tenggara, terutama Florida, tetapi dapat
juga ditemukan secara sporadik di negara bagian lain (Donaldson et al, 1950
dalam Gutirrez, 2000). Kasus CLM telah dilaporkan di Jerman, Prancis, Inggris,
Selandia Baru, dan Amerika Serikat (Feldmeier dan Schuster, 2011).
CLM endemik di masyarakat kurang mampu di negara berkembang,
seperti Brazil, India, dan Hindia Barat. Sebuah studi di Manaus, Brazil,
menunjukkan prevalensi CLM pada anak-anak selama musim hujan berkisar
9,4%. Di daerah perkumuhan di Timur Laut Brazil, didapati lebih dari 4% dari

Universitas Sumatera Utara

keseluruhan populasi dan 15% pada anak-anak menderita CLM (Feldmeier dan
Schuster, 2011).
Di negara-negara berpenghasilan tinggi, CLM terjadi secara sporadis atau
dalam bentuk epidemi yang kecil. Kasus sporadis biasanya berhubungan dengan
kondisi iklim yang tidak umum seperti musim semi atau hujan yang memanjang.
Penyakit ini sering muncul pada daerah dimana anjing dan kucing tidak diberikan
antihelmintes secara teratur (Heukelbach et al, 2008).
Secara geografis, distribusi CLM mencerminkan distribusi geografi
Ancylostoma braziliense. Sebagian besar kasus yang dilaporkan adalah wisatawan
yang sering berkunjung ke daerah pantai. Ancylostoma braziliense endemik pada
anjing dan kucing, sering ditemukan di sepanjang Pantai Atlantik Amerika Utara
bagian tenggara, Teluk Meksiko, Laut Karibia, Uruguay, Afrika (Afrika Selatan,
Somalia, Republik Kongo, Sierra Leone), Australia, dan Asia. Penyakit ini tidak
muncul setelah terpapar pantai yang tidak terdapat Ancylostoma braziliense,
misalnya Pantai Pasifik Amerika Serikat dan Meksiko (Soo et al, 2003).

2.1.3. Faktor Risiko

1.

Faktor perilaku
Adapun faktor perilaku yang mempengaruhi kejadian CLM antara lain :
a) Kebiasaan tidak menggunakan alas kaki
Adanya bagian tubuh yang berkontak langsung dengan tanah yang
terkontaminasi akan mengakibatkan larva dapat melakukan penetrasi
ke kulit sehingga menyebabkan CLM (Abdulla dan Selim, 1998).
b) Pengobatan teratur terhadap anjing dan kucing
Penyebab utama CLM adalah larva cacing tambang yang berasal dari
anjing dan kucing (Aisah, 2010). Perawatan rutin anjing dan kucing,
termasuk de-worming secara teratur dapat mengurangi pencemaran
lingkungan oleh telur dan larva cacing tambang (CDC, 2012).
c) Berlibur ke daerah tropis atau pesisir pantai
Kondisi biogeografis yang hangat dan lembab menyebabkan banyak
terdapat larva penyebab penyakit ini di daerah tropis (Brenner dan

Universitas Sumatera Utara

Patel, 2003). Selain itu, kebiasaan wisatawan untuk berjalan di pesisir

pantai tanpa menggunakan sandal dan berjemur di pasir tanpa
menggunakan alas menyebabkan banyaknya laporan kejadian CLM
dari wisatawan yang baru berlibur ke pantai (Heukelbach dan
Feldmeier, 2008). Sebuah penelitian pada wisatawan international
yang baru meninggalkan Brazil bagian Timur Laut di bandara
menunjukkan bahwa semua wisatawan yang menderita CLM telah
mengunjungi pantai selama liburannya (Heukelbach et al, 2007).
2.

Faktor lingkungan
Adapun faktor lingkungan yang mempengaruhi kejadian CLM antara lain :
a) Keberadaan anjing dan kucing
Anjing dan kucing merupakan hospes definitif dari cacing
Ancylostoma braziliense, Ancylostoma ceylanicum, dan Ancylostoma
caninum. Tinja anjing dan kucing yang terinfeksi dapat mengandung
telur cacing Ancylostoma braziliense, Ancylostoma ceylanicum dan
Ancylostoma caninum. Telur tersebut dapat berkembang menjadi
stadium larva yang infektif (filariform) pada tanah dan pasir yang
terkontaminasi. Larva filariform dari cacing tersebut apabila kontak
dengan kulit manusia, dapat menembus kulit dan menyebabkan CLM
(Supali et al, 2009).
b) Cuaca atau iklim lingkungan
Ada variasi musiman yang berbeda pada kejadian CLM, dengan
puncak kejadian selama musim hujan. Telur dan larva bertahan lebih
lama di tanah yang basah dibandingkan di tanah yang kering dan
dapat tersebar secara luas oleh hujan yang deras. Selain itu, iklim yang
lembab juga mengakibatkan peningkatan infeksi cacing tambang di
anjing dan kucing sehingga pada akhirnya meningkatkan jumlah tinja
yang terkontaminasi dan risiko infeksi pada manusia (Heukelbach dan
Feldmeier, 2008).

Universitas Sumatera Utara

c) Tinggal di daerah dengan keadaan pasir atau tanah yang lembab

Telur Ancylostoma braziliense, Ancylostoma ceylanicum, dan
Ancylostoma caninum dikeluarkan bersama tinja anjing dan kucing.
Pada keadaan lingkungan yang lembab dan hangat, telur akan menetas
menjadi larva rabditiform dan kemudian menjadi larva filariform yang
infektif. Larva filariform inilah yang akan melakukan penetrasi ke
kulit dan menyebabkan CLM (CDC, 2012).
3.

Faktor demografis
Adapun faktor demografis yang mempengaruhi kejadian CLM antara lain :
a) Usia
CLM paling sering terkena pada anak berusia 4 tahun. Hal ini
disebabkan karena anak pada usia tersebut masih jarang menggunakan
alas kaki saat keluar rumah. Pada penelitian tersebut juga didapatkan
bahwa usia merupakan faktor demografis yang hubungannya paling
signifikan dengan kejadian CLM (p<0,0001) (Heukelbach et al,2008).
b) Pekerjaan
Larva infektif penyebab CLM terdapat pada tanah atau pasir yang
lembab. Orang yang pekerjaannya sering kontak dengan tanah atau
pasir tersebut dapat meningkatkan risiko terinfeksi larva CLM.
Pekerjaan yang memiliki risiko teinfeksi larva penyebab CLM
diantaranya petani, nelayan, tukang kebun, pemburu, penambang pasir
dan pekerjaan lain yang sering kontak dengan tanah atau pasir (Aisah,
2010).
c) Tingkat pendidikan
Suatu penelitian tentang prevalensi dan faktor risiko CLM di Brazil
menunjukkan, dari 1114 penduduk pedesaan, didapati 23 dari 354
(6,5%) penduduk dengan tingkat pendidikan rendah menderita CLM,
sedangkan pada penduduk dengan tingkat pendidikan tinggi, didapati
34 dari 760 (4,5%) orang menderita CLM (Heukelbach et al,2008).

Universitas Sumatera Utara

2.1.4. Etiologi
Penyebab utama CLM adalah larva cacing tambang dari kucing dan anjing
(Ancylostoma braziliense, Ancylostoma ceylanicum, dan Ancylostoma caninum)
dan Strongyloides. Penyebab lain yang juga memungkinkan yaitu larva dari
serangga seperti Hypoderma dan Gasterophilus (Eckert, 2005). Di Asia Timur,
CLM umumnya disebabkan oleh Gnasthostoma sp. pada babi dan kucing. Pada
beberapa kasus ditemukan Echinococcus, Dermatobia maxiales, Lucilia caesar
(Aisah, 2010).
Di epidermis, larva Ancylostoma brazilense akan bermigrasi dan
menyebabkan CLM selama beberapa minggu sebelum larva tersebut mati. Di sisi
lain, larva Ancylostoma caninum dan Ancylostoma ceylanicum dapat melakukan
penetrasi yang lebih dalam dan menimbulkan gejala klinis yang lain seperti
enteritis eosinofilik. (CDC, 2012)

2.1.5. Morfologi
Ancylostoma caninum mempunyai tiga pasang gigi (Supali et al, 2009).
Panjang cacing jantan dewasa Ancylostoma caninum berukuran 11-13 mm dengan
bursa kopulatriks dan cacing betina dewasa berukuran 14-21 mm. Cacing betina
meletakkan rata-rata 16.000 telur setiap harinya (Palgunadi, 2010).
Morfologi Ancylostoma braziliense mirip dengan Ancylostoma caninum,
tetapi kapsul bukalnya memanjang dan berisi dua pasang gigi sentral. Gigi sebelah
lateral lebih besar, sedangkan gigi sebelah medial sangat kecil. Selain itu, pada
Ancylostoma braziliense juga terdapat sepasang gigi segitiga di dasar bukal
kapsul. Cacing betina berukuran 6-9 mm dan cacing jantan berukuran 5-8 mm.
Cacing betina dapat mengeluarkan telur 4.000 butir setiap hari (Palgunadi, 2010).
Morfologi Ancylostoma ceylanicum juga hampir sama dengan A. braziliense dan
A. caninum, hanya saja pada rongga mulut A. ceylanicum terdapat terdapat dua
pasang gigi yang tidak sama besarnya (Supali et al, 2009).

Universitas Sumatera Utara

Sumber

: DPDx, 2010

Gambar 2.1. Bagian kepala Ancylostoma caninum

Sumber

: DPDx, 2010

Gambar 2.2. Larva filariform ( larva stadium tiga) cacing tambang

2.1.6. Siklus Hidup

Telur keluar bersama tinja pada kondisi yang menguntungkan (lembab,
hangat, dan tempat yang teduh). Setelah itu, larva menetas dalam 1-2 hari. Larva
rabditiform tumbuh di tinja dan/atau tanah, dan menjadi larva filariform (larva
stadium tiga) yang infektif setelah 5 sampai 10 hari. Larva infektif ini dapat
bertahan selama 3 sampai 4 minggu di kondisi lingkungan yang sesuai. Pada
kontak dengan pejamu hewan (anjing dan kucing), larva menembus kulit dan
dibawa melalui pembuluh darah menuju jantung dan paru-paru. Larva kemudian

Universitas Sumatera Utara

10

menembus alveoli, naik ke bronkiolus menuju ke faring dan tertelan. Larva

mencapai usus kecil, kemudian tinggal dan tumbuh menjadi dewasa. Cacing
dewasa hidup dalam lumen usus kecil dan menempel di dinding usus. Beberapa
larva ditemukan di jaringan dan menjadi sumber infeksi bagi anak anjing melalui
transmammary atau transplasenta. Manusia juga dapat terinfeksi dengan cara
larva filariform menembus kulit. Pada sebagian besar spesies, larva tidak dapat
berkembang lebih lanjut di tubuh manusia dan bermigrasi tanpa tujuan di
epidermis. Beberapa larva dapat bertahan pada jaringan yang lebih dalam setelah
bermigrasi di kulit (CDC, 2012).

Sumber

: CDC, 2012

Gambar 2.3. Siklus hidup cacing tambang

2.1.7. Patogenesis
Telur pada tinja menetas di permukaan tanah dalam waktu 1 hari dan
berkembang menjadi larva infektif tahap ketiga setelah sekitar 1 minggu. Larva
dapat bertahan hidup selama beberapa bulan jika tidak terkena matahari langsung
dan berada dalam lingkungan yang hangat dan lembab. Kemudian jika terjadi
kenaikan suhu, maka larva akan mencari pejamunya. Setelah menempel pada
manusia, larva merayap di sekitar kulit untuk tempat penetrasi yang sesuai.

Universitas Sumatera Utara

11

Akhirnya, larva menembus ke lapisan korneum epidermis. Larva infektif

mengeluarkan protease dan hialuronidase agar dapat bermigrasi di kulilt manusia
(Heukelbach dan Feldmeier, 2008). Selanjutnya,

larva bermigrasi melalui

jaringan subkutan membentuk terowongan yang menjalar dari satu tempat ke

tempat lainnya (Shulmann et al, 1994 dalam Palgunadi, 2010).
Pada hewan, larva mampu menembus dermis dan melengkapi siklus
hidupnya dengan berkembang biak di organ dalam. Pada manusia, larva tidak
memiliki enzim kolagenase yang cukup untuk menembus membran basal dan
menyerang

dermis,

sehingga

larva

tersebut

tidak

dapat

melanjutkan

perkembangan siklus hidupnya. Akibatnya, selamanya larva terjebak di jaringan

kulit penderita hingga masa hidup dari cacing ini berakhir (Juzych, 2012;
Palgunadi, 2010).

2.1.8. Gejala Klinis

Pada saat larva masuk ke kulit biasanya disertai rasa gatal dan panas di
tempat larva melakukan penetrasi. Rasa gatal yang timbul terutama terasa pada
malam hari, jika digaruk dapat menimbulkan infeksi sekunder (Natadisastra &
Agoes, 2009). Mula-mula akan timbul papul, kemudian diikuti bentuk yang khas,
yakni lesi berbentuk linear atau berkelok-kelok, menimbul dengan diameter 2-3
mm, dan berwarna kemerahan. Adanya lesi papul yang eritematosa ini
menunjukkan bahwa larva tersebut telah berada di kulit selama beberapa jam atau
hari. Perkembangan selanjutnya, papul merah ini menjalar seperti benang
berkelok-kelok, polisiklik, serpiginosa, menimbul, dan membentuk terowongan
(burrow), mencapai panjang beberapa sentimeter (Aisah, 2010). Pada stadium
yang lebih lanjut, lesi-lesi ini akan lebih sulit untuk diidentifikasi, hanya ditandai
dengan rasa gatal dan nodul-nodul (Vega-Lopez dan Hay, 2004).
Lesi tidak hanya berada di tempat penetrasi. Hal ini disebabkan larva dapat
bergerak secara bebas sepanjang waktu. Umumnya, lesi berpindah ataupun
bertambah beberapa milimeter perhari dengan lebar sekitar 3 milimeter. Pada
CLM, dapat dijumpai lesi tunggal atau lesi multipel, tergantung pada tingkat
keparahan infeksi (CDC, 2012),

Universitas Sumatera Utara

12

Pada infeksi percobaan dengan 50 larva, didapati gejala mulai muncul

beberapa menit setelah tusukan, diikuti dengan munculnya papul-papul setelah 10
menit. Beberapa jam kemudian, bercak awal mulai digantikan oleh papul
kemerahan.

Papul-papul

kemudian

bergabung

membentuk

erupsi

eritematopapular, yang kemudian akan menjadi vesikel yang sangat gatal setelah
24 jam. Lesi berbentuk linear atau berkelok-kelok mulai muncul 5 hari setelah
infeksi (Africa, 1932 dalam Gutirrez, 2000).
CLM biasanya ditemukan pada bagian tubuh yang berkontak langsung
dengan tanah atau pasir (CDC, 2012). Tempat predileksi antara lain di tungkai,
plantar, tangan, anus, bokong, dan paha (Aisah, 2010).
Pada kondisi sistemik, gejala yang muncul antara lain eosinofilia perifer
(sindroma Loeffler), infiltrat pulmonar migratori, dan peningkatan kadar
imunoglobulin E, namun kondisi ini jarang ditemui (Vano-Galvan et al, 2009).

Sumber

: Tolan Jr, 2013

Gambar 2.4. Gambaran klinis CLM

2.1.9. Diagnosis
Diagnosis CLM ditegakkan berdasarkan gejala klinisnya yang khas dan
disertai dengan riwayat berjemur, berjalan tanpa alas kaki di pantai atau aktivitas
lainnya di daerah tropis, biopsi tidak diperlukan (Vano-Galvan et al, 2009).
Prosedur invasif jarang digunakan untuk mengindentifikasi parasit pada
CLM. Hal ini disebabkan karena ujung anterior lesi tidak selalu menunjukkan

Universitas Sumatera Utara

13

tempat dimana larva berada. Pada pemeriksaan lab, eosinofilia mungkin

ditemukan, namun tidak spesifik. Dalam sebuah penelitian di Jerman pada
wisatawan dengan CLM, hanya pada 8 (20%) dari 40 orang didapatkan
eosinofilia. Namun, peningkatan kadar eosinofil dapat mengindikasikan
perpindahan larva cacing ke visceral, tetapi ini termasuk komplikasi yang jarang
terjadi (Heukelbach dan Feldmeier, 2008).
CLM yang disebabkan oleh Ancylostoma caninum dapat dideteksi dengan
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay). Sekarang ini, mikroskop
epiluminesens telah digunakan untuk memvisualisasikan pergerakan larva, namun
sensitivitas metode ini belum diketahui (Heukelbach dan Feldmeier, 2008).

2.1.10. Diagnosis Banding

Jika ditinjau dari terowongan yang ada, CLM harus dibedakan dengan
skabies. Pada skabies, terowongan yang terbentuk tidak sepanjang pada CLM.
Namun, apabila dilihat dari bentuknya yang polisiklik, penyakit ini sering
disalahartikan sebagai dermatofitosis. Pada stadium awal, lesi pada CLM berupa
papul, karena itu sering diduga dengan insects bite. Bila invasi larva yang multipel
timbul serentak, lesi berupa papul-papul sering menyerupai herpes zoster stadium
awal (Aisah, 2010).
Diagnosis banding yang lain antara lain dermatitis kontak alergi,
dermatitis fotoalergi (Robson dan Othman, 2008), loiasis, myasis, schistosomiasis,
tinea korporis (Heukelbach dan Feldmeier, 2008), dan ganglion kista serpiginius
(Friedli et al, 2002). Kondisi lain yang bukan berasal dari parasit yang
menyerupai CLM adalah tumbuhnya rambut secara horizontal di kulit (Sakai et.al,
2006).

2.1.11. Pengobatan
Menurut Heukelbach dan Feldmeier (2008), obat pilihan utama pada CLM
adalah ivermectin. Dosis tunggal (200 g/kg berat badan) dapat membunuh larva
secara efektif dan menghilangkan rasa gatal dengan cepat. Angka kesembuhan
dengan dosis tunggal berkisar 77% sampai 100%. Dalam hal kegagalan

Universitas Sumatera Utara

14

pengobatan, dosis kedua biasanya dapat memberikan kesembuhan. Ivermectin

kontradiksi pada anak-anak dengan berat kurang dari 15 kg atau berumur kurang
dari 5 tahun dan pada ibu hamil atau wanita menyusui. Namun, pengobatan offlabel pada anak-anak dan ibu hamil sudah pernah dilakukan dengan tanpa adanya
laporan kejadian merugikan yang signifikan (Saez-de-Ocariz et al, 2002; Gyapong
et al, 2004 dalam Heukelbach dan Feldmeier, 2008).
Dosis tunggal ivermectin lebih efektif daripada dosis tunggal albendazol,
tetapi pengobatan berulang dengan albendazol dapat dilakukan sebagai alternatif
yang baik di negara-negara dimana ivermectin tidak tersedia. Oral albendazol
(400 mg setiap hari) yang diberikan selama 5-7 hari menunjukkan tingkat
kesembuhan yang sangat baik, dengan angka kesembuhan mencapai 92-100%.
Karena dosis tunggal albendazol memiliki efikasi yang rendah, albendazol dengan
regimen tiga hari biasanya lebih direkomendasikan. Jika diperlukan, dapat
dilakukan pendekatan alternatif dengan dosis awal albendazol dan mengulangi
pengobatan (Heukelbach dan Feldmeier, 2008).
Tiabendazol (50 mg per kg berat badan selama 2-4 hari) telah digunakan
secara luas sejak laporan mengenai efikasinya pada tahun 1963. Namun,
tiabendazol yang diberikan secara oral memiliki toleransi yang buruk. Selain itu,
penggunaan tiabendazol secara oral sering menimbul efek samping berupa pusing,
mual muntah, dan keram usus. Karena penggunaan ivermectin dan albendazol
secara oral menunjukkan hasil yang baik, penggunaan tiabendazol secara oral
tidak direkomendasikan (Heukelbach dan Feldmeier, 2008).
Penggunaan tiabendazol secara topikal pada lesi dengan konsentrasi 1015% tiga kali sehari selama 5-7 hari terbukti memiliki efektivitas yang sama
dengan pengguaan ivermectin secara oral. Penggunaan secara topikal didapati
tidak memiliki efek samping, tetapi memerlukan kepatuhan pasien yang baik.
Tiabendazol topikal terbatas pada lesi multipel yang luas dan tidak dapat
digunakan pada folikulitis. Ivermectin dan albendazol adalah gabungan yang
menjanjikan untuk penggunaan topikal, terutama untuk anak-anak, namun data
efikasi untuk penggunaan ini masih terbatas. Infeksi sekunder harus ditangani
dengan antiobiotik topikal (Heukelbach dan Feldmeier, 2008).

Universitas Sumatera Utara

15

Cara terapi lain ialah dengan cryotherapy yakni menggunakan CO2 snow
(dry ice) dengan penekanan selama 45 detik sampai 1 menit, dua hari berturutturut. Selain itu, dapat juga dilakukan dengan menggunakan nitrogen liquid dan
penyemprotan kloretil sepanjang lesi. Akan tetapi, ketiga cara tersebut sulit karena
sulit untuk mengetahui secara pasti dimana larva berada. Di samping itu, cara ini
dapat menimbulkan nyeri dan ulkus. Pengobatan dengan cara ini sudah lama
ditinggalkan (Aisah, 2010).

2.1.12. Pencegahan
Upaya-upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian CLM antara lain:
-

Mencegah bagian tubuh untuk berkontak langsung dengan tanah atau pasir
yang terkontaminasi (Heukelbach dan Feldmeier, 2008)

Saat menjemur pastikan handuk atau pakaian tidak menyentuh tanah

(Heukelbach dan Feldmeier, 2008)

Melakukan pengobatan secara teratur terhadap anjing dan kucing dengan

antihelmintik (Bava et al, 2011)

Hewan dilarang untuk berada di wilayah pantai ataupun taman bermain

(Bava et al, 2011)

Menutup lubang-lubang pasir dengan plastik dan mencegah binatang

untuk defekasi di lubang tersebut (Tremblay et al, 2000 dalam Heukelbach
dan Feldmeier, 2008)

Wisatawan disarankan untuk menggunakan alas kaki saat berjalan di

pantai dan menggunakan kursi saat berjemur (Tremblay et al, 2000 dalam
Heukelbach dan Feldmeier, 2008)

Akan tetapi, pada masyarakat yang kurang mampu, keterbatasan finansial

mengakibatkan sulitnya masyarakat untuk memberikan pengobatan yang teratur
terhadap anjing dan kucing. Sehingga pada akhirnya, pemberantasan cacing
tambang pada binatang hanya bisa dilakukan dengan cara melakukan
pengontrolan yang terintegrasi antara pihak kesehatan masyarakat, antropologis
medis, dokter hewan, dan masyarakat (Heukelbach, Mencke, dan Feldmeier,
2002).

Universitas Sumatera Utara

16

2.1.13 Prognosis
CLM termasuk ke dalam golongan penyakit self-limiting. Pada akhirnya,
larva akan mati di epidermis setelah beberapa minggu atau bulan. Hal ini
disebabkan karena larva tidak dapat menyelesaikan siklus hidupnya pada manusia
(Hochedez dan Caumes, 2007). Lesi tanpa komplikasi yang tidak diobati akan
sembuh dalam 4-8 minggu, tetapi pengobatan farmakologi dapat memperpendek
perjalanan penyakit (Robson dan Othman, 2008).

Universitas Sumatera Utara