Professional Documents
Culture Documents
:
:
:
:
PUSKESMAS
KELURAHAN
: BEJI
UMUR
:
AGAMA
:
RT.
RW.
KECAMATAN
RIWAYAT PENYAKIT
Tanggal mulai sakit
: ...
Rumah Sakit
: ....................................................
Ya / Tidak
GEJALA-GEJALA
Panas
Batuk
Kejang-kejang
Pilek
Mual / muntah
Menggigil
Berak-berak
Pusing-pusing
Shock
Lumpuh
Pingsan
Icterus
Perdarahan
.
Mengetahui
Depok,
Petugas Pelaksana,