You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA NY.

W P1A0
DI RUANG VK KEBIDANAN RSUD. PROF.DR. MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH:
KHOIRUM FANSURI
15149013894031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2015

ANALISA DATA
N0

DATA
Kala I

Ds : pasien mengatakan nyeri pada


saat kenceng-kenceng, rasa tak
nyaman pada pinggang,
menjalar keperut dan terus
meningkat

PROBLEM
Agen cidera

ETIOLOGI
Nyeri akut

biologis

Do : pasien tampak meringis dan


merintih saat kontraksi.
Vt berulang

Risiko infeksi

Ds : Ibu mengatakan tidak mengerti


adanya resiko infeksi
2

Do : vt setiap 4 jam sekali


Kala II

Agen cidera

Nyeri akut

biologis

Ds : Pasien mengatakan rasanya


sakit sekali
3

Nyeri akut

Do : pasien menangis,merintih saat

Agen cidera

mengejan

biologis

Kala III
Resiko infeksi

Ds : Pasien mengatakan nyeri pada


bagian pinggang,perut dan vagina

Luka episiotomi

Do : pasien tampak meringis


Kehilangan volume

cairan secara aktif


Ds : Do : terdapat luka pada jalan lahir
(epesiotomi)
Kala IV

Defisit volume
cairan

Ds : pasien mengatakan badanya


terasa lemes
Do: keluar darah 100cc

PRIORITAS MASALAH
KALA I :
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Risiko infeksi b.d vt berulang
KALA II :
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
KALA III :
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Risiko infeksi b.d luka episiotomi
KALA 1V
1. defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif

RENCANA KEPERAWATAN
NO DX
Kala 1
Dx 1

NOC

NIC

Lakukan pengkajian nyeri


secara
komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 1 x 15
menit diharapkan Pasien tidak
mengalami
nyeri,
dengan
kriteria hasil:

Observasi reaksi nonverbal


dari ketidaknyamanan

Pain Level,
pain control,
comfort level

Mampu mengontrol nyeri


(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri


berkurang
dengan
menggunakan manajemen

nyeri

Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi


dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman


setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang


normal

Bantu pasien dan keluarga


untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi
nyeri

faktor

presipitasi

Kaji tipe dan sumber nyeri


untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk


mengurangi nyeri: ...

Tingkatkan istirahat

Tidak mengalami gangguan

tidur

Berikan informasi tentang


nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari

prosedur

Dx 2

Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 4 jam
peeriksaan dalam pasien tidak
mengalami infeksi dengan

kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Status
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal

Monitor vital sign sebelum


dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama kali
Pertahankan
teknik
aseptif
Batasi pengunjung bila
perlu
Cuci
tangan
setiap
sebelum
dan
sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung
Ganti letak IV perifer dan
dressing
sesuai
dengan
petunjuk umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi
kulit
dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan
pasien
dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4
jam

NO DX
Kala II
Dx 1

NOC

NIC

Lakukan pengkajian nyeri


secara
komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 1 x 15
menit diharapkan Pasien tidak
mengalami
nyeri,
dengan
kriteria hasil:

Observasi reaksi nonverbal


dari ketidaknyamanan

Pain Level,
pain control,
comfort level

Mampu mengontrol nyeri


(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri


berkurang
dengan
menggunakan manajemen

nyeri

Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi


dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman


setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang


normal

Bantu pasien dan keluarga


untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi
nyeri

faktor

presipitasi

Kaji tipe dan sumber nyeri


untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk


mengurangi nyeri: ...

Tingkatkan istirahat

Tidak mengalami gangguan

tidur

Berikan informasi tentang


nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan


berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur

NO DX
Kala III
Dx 1

Monitor vital sign sebelum


dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama kali

NOC

NIC

Lakukan pengkajian nyeri


secara
komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 1 x 15
menit diharapkan Pasien tidak
mengalami
nyeri,
dengan
kriteria hasil:

Observasi reaksi nonverbal


dari ketidaknyamanan

Pain Level,
pain control,
comfort level

Mampu mengontrol nyeri


(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri


berkurang
dengan
menggunakan manajemen

nyeri

Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi


dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman

Bantu pasien dan keluarga


untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi
nyeri

faktor

presipitasi

Kaji tipe dan sumber nyeri


untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin

setelah nyeri berkurang

Dx 2

Tanda vital dalam rentang


normal

Berikan analgetik untuk


mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat

Tidak mengalami gangguan


tidur

Berikan informasi tentang


nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur

Monitor vital sign sebelum


dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama kali
Pertahankan
teknik
aseptif
Batasi pengunjung bila
perlu
Cuci
tangan
setiap
sebelum
dan
sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung
Ganti letak IV perifer dan
dressing
sesuai
dengan
petunjuk umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi
kulit
dan
membran mukosa terhadap

Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 4 jam
peeriksaan dalam pasien tidak
mengalami infeksi dengan

kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Status
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal

NO DX
Kala IV
DX 1

NOC
NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 6 jam
defisit volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia dan
BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Orientasi
terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah
dan
irama
pernapasan dalam batas normal

kemerahan, panas, drainase


Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan
pasien
dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4
jam

NIC
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor
status
hidrasi
(
kelembaban
membran
mukosa,
nadi
adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap
15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan
IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan
penggantian
nasogatrik sesuai output (50
100cc/jam)
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda

Elektrolit, Hb, Hmt


dalam batas normal
pH urin dalam batas

normal
Intake
oral
dan
intravena adekuat

cairan
berlebih
muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

Implementasi dan evaluasi


Hari/tgl

Selasa
Kala I
24/11/2015
21.30

21.30
21.40

N
o
dx
1

implementasi

Evaluasi soap

Mengkaji nyeri
secara
komprensif

Mengobservasi
reaksi non verbal

Mengotrol
lingkungan yang

S : pasein
mengatakan
perutnya masih
kenceng
kenceng nyeri
semakin hebat
O : wajah
meringis. Dan
merintih ketika
kontaksi
A : Masalah
keperawatan
nyeri belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi nafas

Paraf

memperngaruhi
nyeri

21.45

21.40

Hari/tgl

Selasa
Kala II
24/11/2015
22.30
22.30

22.32

mengajarkan
teknik non
farmakologi,nafa
s dalam

memomonitor ttv

N
o
dx
1

Membantu
memimpin
meneran

Menganjurksn
ibu untuk
merilekskan otot
dasar pelvis

Memberikan
dukungan pada
ibu dengan
memberikan

dalam,

S: Ibu
mengatakan
- mencuci tangan mengerti adanya
sebelum
dan resiko infeksi
sesudah tindakan karena ketuban
sudah pecah
- mengunakan
O : tidak terdapat
handscoon steril
tanda tanda
jika melakukan
infeksi
pemeriksaan
A : tidak ada
dalam
tanda tanda
infeksi
P : selalu
menjaga
keseterilan saat
melakukan
tindakan
implementasi
Evaluasi soap

S : pasein mengatakan sakit


saat meneran
O : wajah meringis menahan
sakit, pola nafas ibu teratur,ibu
bisa meeran dengan cepat
A : ibu mampu beradaptasi
dengan nyerinya.
P : monitor nyeri,anjurkan ibu
untuk mengatur pernafasanya

22.35
-

Selasa
24/11/2015
22.40

Kala III

Selasa
24/11/2015
22.40
Kala III

semangat.
Melibatkan suami
dalam proses
kelahiran
(menemani ibu).
Melakukan
monitor
pelepasan
plasenta.

S: Ibu mengatakan perutnya


melilit pada jalan lahirnya dan
terasa nyeri
O : TFU 2 jari di bawah pusat.
- Ekspresi menahan nyeri
Memberitahu ibu - Kontraksi uterus lemah
jenis kelamin dan - Plasenta lahir spontan
keadaan bayinya. lengkap, Perdarahan 100 cc.
A : nyeri masih aktual
P : monitor ttv, anjurkan nafas
Melakukan
dalam
masase fundus
uteri.

Melakukan
observasi
perineum.

Memimpin ibu
melakukan nafas
dalam.

Melakukan
toileting luka
sebelum
menjahit.

Melakukan
observasi luka
episiotomi.
Menjahit luka
dengan teknik
aseptik.
Menjaga
kesterilan alat.
Memakai sarung
tangan streril.
Mengukur tanda

S:
O : - Luka episiotomi
sepanjang 3 cm.
- Dilakukan jahitan dengan cat
gut dan zide sebanyak 4, tidak
ada tanda tanda infeksi
A : tidak terjdi infeksi
P : gunakan teknik aseptic
untuk perawatan luka,berikan
antibiotik sesuai order,
anjurkan ibu untuk selalu
menjaga kebersihan

vital.

Selasa
24/11/2015
22.55

Kala IV
-

Memonitor ttv.
Memonitor
perdarahan
Mengedeep
perdarahan
dengan kasa
steril
Mengobservasi
keadaan ibu

S: pasien
mengatakan
lemes hanya
ingin tidur
rasanya
O : pasien
terlihat lemas,
minta minum,
perdarahan
100cc
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
berikan cairan
ooral dan per
oral secara
bergantian

You might also like