Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
Faraida Jilzani
1410221046
Pembimbing:
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AW
Usia
: 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Citayam, Jawa Barat
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 17 Desember 2015 pukul 11.00 WIB
disekitarnya. Semua gejala tersebut walaupun masih ada, tetapi diakui pasien
sudah jarang sekali dialami.
Pasien mengatakan keluhan-keluhan tersebut mulai muncul tidak lama
setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tahun 2009. Saat itu pasien
sedang dalam perjalanan untuk makan siang bersama temannya dengan
menggunakan
trauma
kepala.
Saat terjadi kecelakaan tersebut, pasien langsung dilarikan ke rumah sakit
dan pasien mengaku tidak sadarkan diri selama beberapa hari. Pasien kemudian
dilakukan operasi kranioplasti di rumah sakit oleh dokter spesialis bedah saraf.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sempat mengalami hilang ingatan selama
beberapa hari, pasien tidak dapat mengingat siapa dirinya, siapa keluarganya, apa
yang terjadi dan ingatan-ingatan masa lalunya. pasien mengaku beberapa hari
kemudian setelah pulang ke rumah pasien baru mendapatkan kembali ingatannya.
Kurang lebih satu bulan setelah kejadian tersebut keluhan-keluhan pasien mulai
timbul.
Pasien juga mengatakan pada awalnya dulu pasien sering merasa organorgan di tubuhnya seperti menghilang dan copot satu per satu. Pasien merasa
seperti ada angin yang membuat organ-organ di dalam tubuhnya seperti jantung,
lambung, ginjal, tangan dan kakinya copot.
Dahulu pasien mengatakan pernah memiliki pengalaman seperti mencurigai
orang lain yang sedang berbicara. Pasien juga merasa ada yang ingin melakukan
tindak kejahatan terhadap dirinya. Pasien tidak pernah merasakan pikirannya
seperti disedot oleh sesuatu, tidak pernah merasakan apa yang akan dilakukannya
telah diketahui orang lain lebih dulu. Pasien tidak pernah melihat bayangan orang
lain saat dirinya berada di depan cermin, dan pasien juga tidak pernah merasakan
keadaan sekitarnya berubah menjadi lebih besar atau menjadi lebih kecil dari yang
semestinya.
Pasien mengatakan selama hidupnya tidak pernah minum alkohol dan
konsumsi obatobatan psikoaktif
mengkonsumsi rokok tetapi sudah berhenti sejak beberapa tahun terakhir. Pasien
beragama islam, dan mengaku sering solat walaupun terkadang lupa. Saat ini
pasien menganggap dirinya sudah sehat dan sudah tidak memerlukan obat lagi.
tiga keinginan pasien saat ini adalah ingin sehat, ingin dapat bekerja lagi, dan
ingin berkeluarga.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien telah mengalami keluhan sejak 6 tahun yang lalu sekitar tahun
2009 dan sedang dalam pengobatan sampai dengan sekarang.
b. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat kranioplasti karena trauma kepala yang
dialaminya sekitar 6 tahun lalu.
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol
Tidak ada riwayat konsumsi zat psikoaktif, tetapi pernah merokok dan
sudah berhenti beberapa tahun terakhir.
d. Riwayat gangguan neurologi
Pasien pernah mengalami cedera kepala sekitar tahun 2009 dan
sempat hilang ingatan selama beberapa hari.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat prenatal
Menurut cerita orang tua pasien, pasien dilahirkan melalui proses
persalinan normal. Tidak ada kendala pada saat hamil maupun
persalinan.
b. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak dan remaja
seusianya, tidak terdapat gangguan pada tumbuh kembangnya. Pasien
dapat bersosialiasi dan memiliki cukup banyak teman.
c. Riwayat Pendidikan
Riwayat pendidikan baik. Pasien menempuh pendidikan SD, SMP,
dan SMA hingga tamat di Jakarta. Prestasi cukup baik, tidak pernah
tinggal kelas. Pasien pernah melanjutkan kuliah tetapi berhenti karena
sibuk bekerja dan sulit membagi waktu.
d. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien sedang tidak bekerja. Sebelumnya pernah bekerja
sebagai tukang gambar di salah satu perusahaan di jakarta.
e. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, sering solat walaupun terkadang lupa.
f. Aktivitas sosial
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan: Pasien laki-laki berusia 35 tahun, tampak sesuai usianya,
berpakaian rapi, bersih, sikap ramah, perawatan diri baik, warna kulit
sawo matang.
b. Kesadaran:
- Kesadaran Umum
- Kontak psikis
: Compos Mentis
: Dapat dilakukan dengan pasien,
: Biasa-biasa saja
:Luas
: Mood dan afektif serasi
: Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien
C. Fungsi Intelektual/Kognitif
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
- Taraf pendidikan: Riwayat pendidikan pasien adalah SD, SMP,
-
DKI Jakarta terpilih saat ini pasien dapat menjawab dengan benar.
b. Daya konsentrasi dan Imajinasi:
Baik. Pasien dapat mengikuti tanya jawab dengan baik sampai selesai.
Ketika diberikan pertanyaan hitungan angka dari 100 dikurangi 7
dapat menjawab cepat, 93 dikurangi 7 dapat dijawab.
c. Orientasi:
- Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat pemeriksaan
- Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada dimana
- Orang: baik, pasien mengetahui siapa yang mewawancarai
- Situasi: baik, pasien mengetahui apa yang sedang dilakukan
d. Daya Ingat:
- Daya ingat jangka panjang: Baik. Pasien masih ingat masa
-
dirinya.
Halusinasi gustatory : pasien seperti merasakan pahit dimulutnya.
Halusinasi taktil : pasien merasa seperti ada yang mencolek dan
mecubit tubuhnya.
b. Depersonalisasi dan Derealisasi:
Tidak terdapat Depersonalisasi dan Derealisasi.
E. Proses Pikir
a. Arus Pikir
- Produktivias : Baik. Pasien cukup lancar dalam menjawab
-
pertanyaan.
Kontinuitas : Baik, Koheren
Hendaya
: Tidak terdapat hendaya pada pasien.
b. Isi Pikiran
- Preokupasi
- Gangguan Pikiran
: Tidak ada
: Waham Kejar
F. Pengendalian Impuls
Secara keseluruhan baik. pasien dapat mengontrol dirinya dan melakukan
wawancara dengan baik.
G. Daya Nilai
a. Norma Sosial: Baik. pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga
dengan baik.
b. Daya Nilai: Baik, ketika diberikan perumpamaan kondisi dimana
pasien bertemu dengan seorang di jalan raya yang tidak bias
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
a. Keadaan Umum
: Baik
b. Tanda Vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 kali per-menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan
: 20 kali/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu
: Afebris
c. Bentuk Badan
: Kesan dalam batas normal
d. Sistem Kardiovaskuler : Tak ada kelainan
e. Sistem Muskuloskeletal : Tak ada kelainan
f. Sistem Gastrointestinal : Tak ada kelainan
g. Sistem Urogenital
: Tak ada kelainan
h. Gangguan khusus
: Tak ada kelainan
B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial
: Kesan dalam batas normal
b. Saraf Motorik
: Kesan dalam batas normal
c. Sensibilitas
: Kesan dalam batas normal
d. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ada Kelainan
e. Fungsi Luhur
: Tidak ada Kelainan
f. Gangguan khusus
: Tidak ada Kelainan
V.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien,
didapatkan adanya sekumpulan gejala atau perilaku yang secara klinis bermakna
sehingga menimbulkan penderitaan dan terganggunya fungsi. Oleh karena itu,
pasien dapat dikatakan mengalami Gangguan Jiwa.
a. Diagnosis AKSIS I
- Pada pasien ditemukan riwayat hilangnya daya ingat, hilang
kesadaran, riwayat halusinasi serta waham (disfungsi otak) yang
berkaitan dengan penyakit/gangguan di otak yaitu trauma kepala
-
maka
pada
pasien
tidak
terdapat
Gangguan
IX.
tidur
c. Sosioekonomi
: Tidak ada
PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik:
- Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan memiliki keinginan
-
untuk sembuh.
Pasien bersedia kontrol ke rumah sakit dan mau untuk meminum