BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit periodontal merupakan salah satu penyakit yang banyak terdapat
dalam masyarakat dan

dapat terjadi di negara maju maupun di negara

berkembang. Dapat didefinisikan sebagai proses patologis yang mengenai

jaringan periodontal, karena penyakit periodontal merupakan penyakit multifaktor
yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara faktor lingkungan seperti patogen
periodontal dan pertahanan tubuh. Penyabab utama penyakit periodontal adalah
mikroorganisme yang berkolonisasi di permukaan gigi (plak bakteri dan produkproduk yang dihasilkannya), walaupun faktor-faktor lain dapat mempengaruhi
jaringan periodontal,
Pembesaran gingiva merupakan keadaan dimana terjadi pertumbuhan yang
berlebih dari jaringan gingiva, pada beberapa kasus dapat juga disebut hiperplasi
gingiva. Pembesaran ini sering dijumpai pada penyakit gingiva. Pembesaran
gingiva dapat menimbulkan ketidaknyamanan, terutama jika sudah mempengaruhi
fungsi bicara dan mastikasi, dapat menimbulkan halitosis, dan mengganggu
estetik.
Kerusakan jaringan periodontal akibat penggunaan ortodonti dan restorasi
yang kurang tepat dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah periodonsium.
Respon dari jaringan yang mengalami kerusakan akibat adanya tekanan yang
berlebihan antara lain adalah adanya respon rasa sakit, adanya nekrosis seluler
pada daerah ligament periodontal dan terjadi under mining resorption atau indirect
resorbsi. Selain dari pemakaian orto cekat yang memberikan tekanan berlebih
kerusakan pada jaringan periodontal dapat juga di akibatkan oleh restorasi yang
under maupun over hanging. Hal ini di karenakan adanya penumpukan jumlah
plak yang besar pada daerah yang under ataupun over hanging terutama apa bila
kavitas tersebut dekat dengan margin gingival, hal ini akan menyebabkan adanya

inflamasi pada daerah tersebut sehingga mengakibatkan terjadinya gingivitis,

apabila tidak segera di tangani maka akan dapat menyebabkan periodontitis.
Kerusakan yang terjadi dapat berupa kerusakan pada jaringan gingival.
Pada pemakaian orto cekat yang memberikan tekanan yang besar akan
mengakibatkan gigi bergerak dari soketnya dan jaringan gingival akan terdesak
dan tertekan hal inilah yang mengakibatkan terjadinya hyperplasia pada daerah
interdental, lingual dan labial. Apabila pada restorasi yang overhanging
penumpukan plak yang berada sekitar margin gingival akan mempengaruhi sel sel
inflamasi pada daerah gingival sehingga menyebabkan terjadinya proses resorbsi
pada daerah tersebut. Kerusakan lain yang timbul akibat dari orto cekat adalah
rusaknya ligament periodontal hal ini di pengaruhi oleh tekanan yang besar akan
mengakibatkan rusaknya serabut serabut ligament periodontal. Serabut serabut ini
terjepit di antara gigi dan dinding soket, sehingga pembuluh darahnya mengecil,
ligament periodontal menjadi aseluler dan terjadi hialimisasi jaringan. Hal ini
mengakibatkan terganggunya peredaran darah sehingga mengakibatkan terjadinya
nekrosis, akibatnya gigi akan menjadi goyah karena resorbsi dan terjadi pada
daerah yang mengalami tekanan yang besar
Perawatan periodontal menjadi salah satu solusi untuk problem estetik
yang banyak dikeluhkan oleh masyarakat, dan ternyata penampakan klinis gingiva
sangat menunjang penampilan estetik seseorang. Problem estetik gingiva yang
biasa dikeluhkan pasien antara lain pembesaran gingiva, kontur gingiva yang tidak
bagus, papila yang hilang, dan terbukanya permukaan akar.
Pembesaran gingiva dapat dikoreksi dengan gingivektomi, yaitu eksisi
jaringan gingiva yang berlebih untuk menciptakan margin gingiva yang baru.
Gingivektomi dilakukan apabila gingivitis tidak berhasil dirawat dengan
perawatan biasa dan prosedur oral hygiene, atau pada kasus hiperplasi gingiva.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa penyebab terjadinya gingival enlargement dan bagaimana mekanisme
terjadinya gingival enlargement pada pasien pengguna orto cekat?
2. Apa rencana perawatan dan bagaimana penatalaksanaan rencana
perawatan yang tepat pada kasus tersebut?
3. Mengapa gingival enlaregement hanya terdapat pada region anterior?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui dan mampu menjelaskan rencana perawatan kasus
gingival enlargement dan resesi gingiva
2. Untuk mengetahui dan mampu menjelaskan tata laksana dari rencana
perawatan kasus enlargement dan resesi gingiva
3. Untuk mengetahui dan mampu menjelaskan fase pemeliharan beserta
instruksi dan kontrol dari perawatan yang telah diberikan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gingival Enlargement

2.1.1 Pengertian
Penyakit periodontal merupakan salah satu penyakit yang paling
luas penyebarannya pada manusia. Salah satu penyakit periodontal yang
sering dijumpai adalah pembesaran gingiva.
Pembesaran

gingiva

merupakan

keadaan

dimana

terjadi

pertumbuhan yang berlebih dari jaringan gingiva, pada beberapa kasus

dapat juga disebut hiperplasi gingiva. Pembesaran ini sering dijumpai pada
penyakit

gingiva.

Pembesaran

gingiva

dapat

menimbulkan

ketidaknyamanan, terutama jika sudah mempengaruhi fungsi bicara dan

mastikasi, dapat menimbulkan halitosis, dan mengganggu estetik.
Pembesaran gingiva didefenisikan sebagai suatu keadaan dimana
ukuran gingiva bertambah dari normal yang dapat menimbulkan masalah
estetis dan kebersihan gigi geligi. Bertambah besarnya gingiva merupakan
gambaran klinis adanya kelainan gingiva yang disebabkan oleh hiperplasia
dan hipertrofi gingiva.

Pembesaran Gingiva
Pada hiperplasia gingiva terjadi pertambahan ukuran gingiva oleh
karena adanya peningkatan jumlah sel penyusunnya. Secara klinis
hiperplasi gingiva tampak sebagai suatu pembesaran gingiva yang
biasanya dimulai dari papila interdental menyebar ke daerah sekitarnya.

Kelainan ini tidak menimbulkan rasa sakit, dapat mengganggu oklusi dan
estetik serta dapat mempersulit pasien dalam melakukan kontrol plak.
Pembesaran gingiva dapat disebabkan oleh berbagai etiologi dan juga
diklasifikasikan berdasarkan faktor-faktor etiologi.
Menurut

Carranza

(1990)

pembesaran

gingiva

dapat

diklasifikasikan berdasarkan faktor etiologinya:

1. Pembesaran gingiva karena inflamasi
- inflamasi kronis
- inflamasi akut
2. Pembesaran gingiva hiperplastik non inflamasi (gingival hiperplasi)
- Hiperplasi gingiva karena obat-obatan (Phenytoin, cyclosporin,
nifedipine, dilitiazem)
3. Pembesaran gingiva hiperplastik idiopatik
4. Pembesaran gingiva kombinasi
5. Pembesaran gingiva kondisional
- Pembesaran gingiva karena hormon
- Pembesaran gingiva karena leukimia
- Pembesaran gingiva berhubungan dengan defisiensi vitamin c
- Pembesaran gingiva nonspesifik (granuloma pyogenicum)
6. Pembesaran gingiva neoplastik (tumor gingiva)
- Tumor jinak gingiva
- Tumor maligna gingiva
7. Pembesaran gingiva yang bersifat developmental
Berdasarkan lokasi dan distribusi pembesaran gingiva dibedakan:
Terlokalisasi : terbatas pada gingiva cekat pada satu gigi atau lebih
General: melibatkan seluruh gingiva pada rongga mulut
Marginal: terjadi pada gingiva tepi
Papilary: terjadi pada papila interdental
Diskret: pembesaran yang terisolasi (seperti tumor)

Pembesaran gingiva merupakan suatu manifestasi umum penyakit

gingiva (penyakit periodontal). Penyakit yang menyebabkan kondisi
gingiva enlargement dapat bersifat inflamasi atau non inflamasi dan
kombinasi keduanya. Tanda klinis pembesaran gingiva karena proses
inflamasi, secara umum menampakkan adanya perubahan pada kontur
gingiva menjadi membengkak di daerah interdental dan margin gingiva,
sehingga tampak membulat tumpul dengan warna memerah. Tekstur
gingiva menjadi halus dan licin mengkilat dengan konsistensi lunak,
edema, fibrotik, biasanya disertai tendensi perdarahan, terbentuknya
poket bisa juga tampak adanya eksudat inflamasi. Pada kondisi akut dan
akut eksaserbasi biasanya terdapat rasa sakit, sedangkan pada kondisi
kronis tidak tampak.
Tanda

klinis

pembesaran

gingiva

noninflamasi,

misalnya

pembesaran karena obat-obatan (phenytoin, cyclosporin, nifedipine,

diltiazem) memiliki kesamaan tanda klinis yaitu adanya pembesaran
menyeluruh pada interdental dan margin yang menyebabkan terjadinya
poket gingiva, gingiva tampak keras, fibrotik, merah muda pucat, kenyal,
sedikit tendensi perdarahan dan mempunyai permukaan yang menonjol
(Carranza. 1990).
Faktor-faktor

yang

menyebabkan

enlargement

gingiva

diklasifikasikan menjadi dua

1. Faktor lokal (ekstrinsik)
a.

Faktor iritasi

b.

Faktor fungsional (maloklusi, malposisi gigi, mouth breathing.

2. Faktor sistemik (intrinsik)

antara lain: endokrin obat-obatan, psikologis, penyakit metabolik.
Tanda-tanda klinis yang tampak pada enlargement gingiva adalah
sebagai berikut:
1. Pembengkakan secara general pada margin dan interdental
gingiva terutama pada daerah anterior.

2. Jaringan yang membengkak tampak keras, fibrotik, pucat, dan

kenyal.
3. Tendensi perdarahan gingiva tanpa rasa sakit.
4. Pada keadaan yang parah gingiva hampir menutupi seluruh gigi
dan pembengkakan menempati vestibulum, stipling tidak tampak
(Carranza. 1990).
2.2 Penggunaan Orto Cekat
Pemakaian perangkat ortodonti terutama alat cekat membuat gigi lebih
sulit dibersihkan dan mempermudah terjadinya penumpukan plak pada gigi
pasien. Plak merupakan faktor penyebab penyakit periodontal dan kerusakan
gigi. Oleh karena itu, pemeliharaan oral hygiene dalam perawatan ortodonti
sangat penting untuk mencegah penumpukan plak. Perlu diperhatikan bahan
yang digunakan dalam perawatan ortodonti, karena dapat mempengaruhi oral
hygiene.
Kerusakan jaringan periodontal akibat penggunaan ortodonti dapat
mengakibatkan kerusakan pada daerah periodonsium. Respon dari jaringan
yang mengalami kerusakan akibat adanya tekanan yang berlebihan antara lain
adalah adanya respon rasa sakit, adanya nekrosis seluler pada daerah ligament
periodontal dan terjadi under mining resorption atau indirect resorbsi.
Kerusakan yang terjadi dapat berupa kerusakan pada jaringan gingival.
Pada pemakaian orto cekat yang memberikan tekanan yang besar akan
mengakibatkan gigi bergerak dari soketnya dan jaringan gingival akan terdesak
dan tertekan hal inilah yang mengakibatkan terjadinya hyperplasia pada daerah
interdental, lingual dan labial. Apabila pada restorasi yang overhanging
penumpukan plak yang berada sekitar margin gingival akan mempengaruhi sel
sel inflamasi pada daerah gingival sehingga menyebabkan terjadinya proses
resorbsi pada daerah tersebut. Kerusakan lain yang timbul akibat dari orto
cekat adalah rusaknya ligament periodontal hal ini di pengaruhi oleh tekanan
yang besar akan mengakibatkan rusaknya serabut serabut ligament periodontal.

Serabut serabut ini terjepit di antara gigi dan dinding soket, sehingga pembuluh
darahnya mengecil, ligament periodontal menjadi aseluler dan terjadi
hialimisasi jaringan. Hal ini mengakibatkan terganggunya peredaran darah
sehingga mengakibatkan terjadinya nekrosis, akibatnya gigi akan menjadi
goyah karena resorbsi dan terjadi pada daerah yang mengalami tekanan yang
besar

BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Perawatan dan Penatalaksanaan

Perawatan periodontal diawali dengan fase perawatan tahap awal yang

meliputi dental health education (DHE), supra dan subgingival scaling, dan
polishing. Pada gingivitis hiperplasi dapat dirawat dengan scaling, bila gingiva
tampak lunak dan ada perubahan warna, terutama bila terjadi edema dan
infiltrasi seluler, dengan syarat ukuran pembesaran tidak mengganggu
pengambilan deposits pada permukaan gigi. Apabila gingivitis hiperplasi
terdiri dari komponen fibrotik yang tidak bisa mengecil setelah dilakukan
perawatan scaling atau ukuran pembesaran gingiva menutupi deposits pada
permukaan gigi, dan mengganggu akses pengambilan deposits, maka
perawatannya adalah pengambilan secara bedah (gingivektomi). Sedangkan
pada resesi gingival, dapat dilakukan displacement flap.
3.1.1

Gingivektomi
Gingivektomi adalah pemotongan jaringan gingival dengan membuang

dinding lateral poket yang bertujuan untuk menghilangkan poket dan

keradangan gingival sehingga didapat gingiva yang fisiologis, fungsional dan
estetik baik. Keuntungan teknik gingivektomi adalah teknik sederhana, dapat
mengeliminasi poket secara sempurna, lapangan penglihatan baik, morfologi
gingival dapat diramalkan sesuai keinginan.
Gingivektomi dapat dilakukan dengan scalpel, elektrode, laser, maupun
kimia namun metode yang paling dianjurkan adalah operasi dengan scalpel
(Carranza, 2006).
Manson and Eley (1993) menyatakan bahwa indikasi gingivektomi adalah:
1. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap
ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang
cermat berkali-kali, dan keadaan di mana prosedur gingivektomi akan
menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat.
2. Adanya

pembengkakan

gingiva

yang

menetap

di

mana

poket

sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas

gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan

fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan

dapat memberikan hasil yang memuaskan.
3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di mana terdapat
daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar.
4. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.
5. Flap perikoronal.
Sedangkan kontraindikasi gingivektomi menurut Fedi, dkk (2004) adalah:
1. Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih ke apikal dari
pertautan mukogingiva.
2. Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosaa alveolar.
3. Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak di daerah yang akan
dibedah.
4. Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni.
5. Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik.
6. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia (sehingga jika
gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk dari mukosa alveolar).

Prinsip dan teknik gingivektomi yaitu setelah ditandai

dengan poket marker, jaringan gingiva kemundian dieksisi dengan
sudut 45o kemudian gingiva dibentuk sesuai kontur gingiva normal.
Gingivektomi

selalu

diikuti

dengan

gingivoplasti

untuk

mendapatkan kontur dan bentuk ketajaman tepi gingiva yang

normal baik anatomis maupun fisiologis.
Menurut Fedi, dkk (2004) teknik gingivektomi adalah:
1.

Melakukan anestesi lokal yang memadai dengan teknik

blok atau infiltrasi.

Anestesi lokal
2.

Mengukur

kedalaman

poket

di

daerah

operasi

menggunakan probe terkalibrasi. Kedalaman ini ditandai dengan

menusuk dinding luar jaringan gingiva dengan poket marker
untuk membuat titik-titik perdarahan. Apabila keseluruhan
daerah operasi telah diukur dan ditandai dengan lengkap, titiktitik perdarahan tersebut akan membentuk ragangan (outline)
insisi yang harus dilakukan.

menandai dasar poket dengan pocket marker

3.

Membuat eksisi (insisi miring ke luar) awal sedikit lebih

ke apikal dari titik-titik tersebut dengan pisau bermata lebar
seperti Kirkland No. 15/16. Insisi dibevel pada sudut kurang

lebih 45 derajat terhadap akar gigi dan berakhir pada ujung atau
lebih ke bawah dari ujung apikal perlekatan epitel. Apabila
gingiva cukup tebal, bevel sebaiknya diperpanjang untuk
menghilangkan bahu atau plato. Kadang-kadang, akses sangat
terbatas atau sulit dicapai sehingga bevel yang cukup tidak dapat
dibuat pada insisi awal. Pada keadaan ini, bevel dapat diperbaiki
nantinya, menggunakan pisau bermata lebar untuk mengerok
atau bur intan kasar.

(a) Garis Insisi

4.

Mengeksisi

(b) Pisau Kirkland

jaringan

di

daerah

interproksimal

menggunakan pisau bermata kecil seperti pisau Orban No. 1/2 .

Perhatikan bahwa sudut mata pisau tersebut kira-kira sama dengan
sudut mata pisau yang lebar ketika melakukan insisi awal.

Pisau Orban

5.

Jaringan gingiva yang telah dieksisi dibuang.

(a) Pengambilan jaringan

6.

(b) Jaringan yang telah dieksisi

Membersihkan deposit yang menempel pada permukaan

akar dengan skaling dan root planing. Pada tahap ini, pembuangan
dinding jaringan lunak poket periodontal membuat permukaan akar
lebih mudah dicapai dan memperluas lapang pandang operator
dibandingkan pada tahap-tahap lain. Pembersihan permukaan akar
pada tahap ini menentukan keberhasilan seluruh prosedur bedah.

Skaling dan root planing

7.

Menyempurnakan kontur gingiva seperti yang diinginkan

dengan bur intan atau pisau bermata lebar untuk mengerok jaringan.

8.

Merapikan sobekan jaringan dengan gunting atau nipper.

9.

Membilas daerah bedah dengan air steril atau larutan

saline steril untuk membersihkan pertikel-partikel yang tersisa.

10.

Menekan daerah luka dengan kain kasa yang telah

dibasahi dengan air steril atau larutan saline steril selama 2-3 menit,
untuk menghentikan perdarahan.

11.

Memasang

dresing

periodontal,

mula-mula

yang

berukuran kecil, bersudut di daerah interproksimal, menggunakan

instrumen plastik. Selanjutnya, pasang gulungan-gulungan yang

lebih panjang di bagian fasial, lingual, dan palatal serta hubungkan
dengan dresing yang telah terpasang di daerah interproksimal.
Seluruh daerah luka ditutup dengan dresing tanpa mengganggu
oklusi atau daerah perlekatan otot. Kesalahan yang sering terjadi
adalah dressing yang dipasang terlalu lebar sehingga terasa
mengganggu.

Pemasangan periodontal dressing

12.

Mengganti dresing dan membuang debris pada daerah

luka setiap minggu sampai jaringan sembuh sempurna dan dengan
mudah dibersihkan oleh pasien. Epitel akan menutupi luka dengan
kecepatan 0,5 mm per hari setelah hilangnya aktivitas mitosis awal
dari epitel, 24 jam setelah operasi.

Penyembuhan luka

13.

Setelah

dressing terakhir dilepas, poles

gigi dan

instruksikan pasien untuk melakukan pengendalian plak dengan

baik.

Dressing dilepas dan gigi dipoles

Penampakan klinis gingiva pasca gingivektomi

3.1.2

Bedah Flap Periodontal

Bedah flap adalah istilah umum bagi semua prosedur bedah yang

berkaitan

dengan

perawatan

saku

periodontal

dimana

dilakukan

pembukaan flep periodontal. Dengan flap periodontal dimaksudkan bagian

gingiva dan/atau mukosa yang dengan prosedur bedah dipisahkan dari
jaringan di bawahnya untuk mendapatkan visibilitas dan aksesibilitas ke
permukaan akar gigi dan tulang alveolar. Flap periodontal juga
memungkinkan penggeseran gingiva ke arah yang berbeda pada prosedur
bedah mukogingiva. Dalam perawatan periodontal digunakan beberapa
tipe dan disain flap periodontal sesuai dengan kebutuhannya.

Klasifikasi Flap Periodontal

Flap periodontal dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Terpaparnya tulang setelah flap reflection
Flap diklasifikasikan menjadi flap

ketebalan

seluruhnya

(mukoperiosteal) atau flap ketebalan parsial.

1) Flap ketebalan seluruhnya
Semua jaringan lunak, termasuk periosteum, diangkat untuk membuka
tulang dibawahnya. Pembukaan lengkap dan akses ke tulang
dibawahnya diindikasikan ketika reseksi bedah tulang dilakukan.
2) Flap ketebalan parsial
Flap ketebalan parsial meliputi hanya epithelium dan lapisan jaringan
ikat dibawahnya. Tulang ditutupi oleh lapisan jaringan ikat, termasuk
periosteum. Tipe flap ini disebut juga

split-thickness flap. Flap

ketebalan parsial diindikasikan ketika flap harus diposisikan secara

apikal atau ketika operator tidak menginginkan adanya pemaparan
pada tulang.
Flap ketebalan parsial kemungkinan dibutuhkan ketika margin tulang
tipis dan mengarahkan flap ditempatkan secara apical, atau ketika
terlihat dehiscences atau fenestrasi.

Gambar . A, diagram insisi bevel internal untuk membuka flap

ketebalan seluruhnya (mukoperiosteal). Perhatikan akhiran insisi pada
tulang untuk membuka flap. B, digram insisi bevel internal untuk
membuka ketebalan parsial. Perhatikan akhiran insisi pada permukaan
akar untuk memelihara periosteum tulang.
2. Penempatan flap setelah pembedahan
Flap diklasifikasikan sebagai :
1. Non displaced flap
Ketika flap dikembalikan dan dijahit pada posisi semula.

2. Displaced flap
Flap ditempatkan lebih ke apical, koronal, atau lateral dari posisi
semula.
Kedua flap ketebalan seluruhnya dan ketebalan parsial dapat
dipindahkan, tetapi attached gingival harus secara total dipisahkan
dari tulang, dengan demikian memungkinkan

bagian unattached

gingival untuk dipindahkan.

3. Perawatan papilla
Flap dapat secara flap konvensional atau flap pemeliharaan papilla
(papilla preservation flap).
1. Flap Konvensional
Papilla interdental dibagi dibawah titik kontak dari proksimal dua
gigi untuk memudahkan pembukaan flap bukal dan lingual. Insisi
biasanya berlekuk untuk menyesuaikan dengan morfologi
gingival dan untuk memelihara papilla sebanyak mungkin. Flap
konvensional digunakan ketika ruang interdental terlalu dangkal,
dengan demikian menghalangi kemungkinan untuk memelihara
papilla dan ketika flap harus dipindahkan.
Flap konvensional meliputi flap modifikasi Widman, undisplaced
flap, apically displaced flap, dan flap untuk prosedur rekonstruksi.
2. Flap Pemeliharaan Papila
Menggabungkan seluruh papilla dalam satu flap dengan kata lain
dilakukan insisi interdental untuk memutuskan perlekatan
jaringan ikat dan insisi horisontal pada dasar papilla.

Desain Flap
Desain flap bergantung pada keputusan operator dan tujuan dari
operasi. Tingkat akses permukaan tulang dan akar dan posisi akhir flap
harus dipertimbangkan dalam desain flap. Pemeliharaan terhadap suplai
darah ke flap juga merupakan hal penting.

Dua dasar desain flap digunakan. Bergantung pada bagaimana

keterlibatan dengan papilla interdental, flap dapat dilakukan dengan
membagi papilla (conventional flap) atau memeliharanya (papilla
preservation flap).
Pada prosedur flap konvensional, insisi flap fasial dan lingual atau
palatal mencapai ujung papilla interdental atau sekitarnya, dengan
demikian pembagian papilla menjadi setengah di fasial dan setengah
palatal atau setengah lingual.

Gambar . Desain flap konvensional/ teknik flap tradisional. A, Desain

insisi: insisi bevel internal, pembagian papilla dan insisi vertical digambar
dengan garis putus-putus. B, Flap dibuka dan jaringan pinggirannya dekat
gigi masih tetap ditempatnya. C, semua jaringan marginal dihilangkan,
terjadi pemaparan tulang. D, jaringan kembali ke tempat semula. Area
proksimal tidak sepenuhnya tertutup.

Gambar . Desain flap : flap insisi sulkular. A, desain insisi : insisi sulkular
dan insisi vertical digambar dengan garis putus-putus. B, flap dibuka,

terjadi pemaparan tulang. C, jaringan dikembalikan ke posisinya semula

menutupi seluruh ruang interdental.
Keseluruhan prosedur bedah sebaiknya direncanakan di setiap
detailnya sebelum prosedur diinisiasi. Hal ini sebaiknya termasuk tipe
flap, lokasi dan tipe insisi, pengelolaan tulang, dan penutupan akhir flap
dan penjahitan.
Insisi
Flap periodontal menggunakan insisi horizontal dan vertical.
Insisi Horizontal
Insisi horizontal dilakukan disepanjang margin gingival dalam arah
mesial

atau

distal.

Terdapat

dua

tipe

insisi

horizontal

yang

direkomendasikan : insisi bevel internal, yang dimulai dari margin gingival

dan berakhir pada puncak tulang alveolar, dan insisi crevicular, yang
dimulai dari dasar poket dan diarahkan ke margin tulang. Sebagai
tambahan, insisi interdental yang dilakukan setelah pembukaan flap.
Insisi bevel internal adalah insisi paling dasar dari semua prosedur
flap. Ada tiga tujuan penting insisi ini yaitu : 1) Menghilangkan poket 2)
menghindarkan permukaan gingiva lain yang tidak terkait 3) menghasilkan
pinggiran flap yang tipis dan halus untuk adaptasi terhadap pertemuan
tulang dan gigi. Insisi ini juga disebut insisi pertama karena insisi ini
adalah inisisi awal dalam pembukaan flap periodontal, dan insisi bevel
terbalik karena bevelnya pada arah yang berkebalikan dengan insisi
gingivektomi. Pisau bedah nomour 15 sering digunakan untuk membuat
insisi. Bagian gingival yang ditinggalkan disekitar gigi mengandung
epithelium poket dan jaringan granulomatus yang berdekatan. Jaringan ini
dibuang setelah insisi crevicular (kedua) dan interdental (ketiga)
dilakukan.
Insisi bevel internal dimulai dari area gingival dan diarahkan ke area
pada atau dekat dengan puncak tulang. Titik awal pada gingival ditentukan
apakah flap dipindahkan secara apical atau tidak dipindahkan.

Insisi crevicular, disebut juga insisi kedua, dibuat dari dasar poket ke
puncak tulang. Insisi ini, bersama dengan insisi bevel terbalik awal,
membentuk irisan bentuk V berakhir pada atau dekat dengan puncak
tulang. Jaringan ini engandung hampir area terinflamasi dan granulomatus
yang merupakan dinding lateral poket. Bentuk paruh pisau nomor 12D
biasanya digunakan untuk insisi ini.
Elevator periosteal diinsersikan kedalam insisi bevel internal awal dan
flap dipisahkan dari tulang. Ujung paling apical insisi bevel internal
terlihat. Dengan akses ini, dokter bedah dapat membuat insisi ketiga atau
insisi interdental untuk memisahkan collar gingival yang ditinggalkan
disekitar gigi. Pisau Orban biasanya digunakan untuk insisi ini. Insisi
dibuat tidak hanya disekitar area radikular fasial dan lingual tetapi juga
interdental,

menghubungkan

segmen

fasial

dan

lingual

untuk

membebaskan secara lengkap gingival disekitar gigi.

Ketiga insisi ini dapat menghilangkan gingival di sekitar gigi (poket
epithelium, dan jaringan granulomatus). Kuret atau scaler luas (U15/30)
dapat digunakan dengan tujuan ini. Setelah penghilangan bagian jaringan
lunak, jaringan ikat pada lesi tulang ini sebaiknya

dikuret sehingga

seluruh akar dan permukaan tulang yang berdekatan dengan gigi dapat
diobservasi.
Flap dapat dibuka menggunakan hanya dengan insisi horizontal jika
akses tertentu dapat dicapai dan jika perpindahan flap apical, lateral, atau
koronal tidak diantisipasi. Jika insisi vertical tidal dibuat, flap disebut
envelope flap.
Insisi Vertikal
Insisi vertikal atau oblique dapat digunakan dalam satu atau kedua
akhiran insisi horisontal, tergantung pada desain dan tujuan flap. Insisi
vertikal pada kedua akhiran dibutuhkan jika flap berpindah ke apikal.
Insisi vertikal harus diperluas melebihi garis mucogingival, mencapai
mukosa alveolar, untuk memberikan pelepasan flap agar dapat berpindah.

Pada umumnya, insisi vertikal di daerah lingual dan palatal dihindari.

Insisi vertikal di fasial sebaiknya tidak dibuat pada bagian tengah papilla
interdental atau di atas permukaan radikular gigi. Insisi harus dibuat di
sudut garis gigi yang mengikutsertakan juga atau untuk menghindarinya
secara penuh. Insisi vertikal seharusnya juga didesain untuk menghindari
terjadi flap pendek (mesiodistal) dengan panjang yang terlalu besar, karena
hal ini akan mengakibatkan gangguan suplai darah.
Beberapa pengamat mengusulkan prosedur denudasi interdental yang
terdiri dari insisi horizontal, bevel internal, dan nonscalloped untuk
menghilangkan papilla gingival dan mendenudasi ruang interdental.

Teknik Penjahitan
Flap dikembalikan ke posisi yang diinginkan dan harus tanpa adanya
tarikan. Tujuan dari penjahitan adalah untuk pengaturan flap sampai terjadi
penyembuhan yaitu adanya perlekatan jaringan. Terdapat berbagai macam
tipe penjahitan, jarum jahit dan bahannya. Bahan jahit bisa nonresorbable
atau resorbable.
Untuk tekniknya, jarum yang dipegang dengan needle holder
dimasukkan ke jaringan dari sudut kanan dan tidak kurang 2-3 mm dari

insisi. Jarum kemudian diangkat melalui jaringan, mengikuti kurva

jarumnya.
Flap periodontal ditutup dengan jahitan mandiri ataupun kontinu.
Jahitan kontinu menarik flap bukal dan lingual atau flap palatal bersamasama. Sedikit kemungkinan flap untuk menekuk dan gaya pada flap lebih
terdistribusikan.
Jahitan pada berbagai tempat di papila interdental harus masuk dan
keluar jaringan pada lokasi titik pada garis imaginer yang membentuk
segitiga pada papilla interdental. Lokasi jahitan untuk penutupan flap
palatal bergantung oleh luasnya elevasi flap yang dilakukan. Flap dibagi
menjadi empat kuadran seperti pada gambar.

Gambar . Penempatan penjahitan untuk menutup flap palatal. Untuk

flap ringan /sedang, penjahitan ditempatkan di area yang diarsir, untuk flap
lebih substansial, ditempatkan di area sentral palatum.
Jika elevasi flap tipis atau sedang, jahitan ditempatkan pada kuadran
yang paling dekat dengan gigi. Jika elevasi flap banyak, jahitan dibuat
pada bagian tengah kuadran palatum. Bisa dilakukan penggunaan
periodontal dressing. Ketika flap tidak berpidah ke apikal, tidak perlu
dilakukam dressing.
Ligasi
Ligasi Interdental
Dua tipe ligasi interdental yang dapat digunakan yaitu director loop
suture dan jahitan berbentuk angka delapan.

Gambar . Simple loop suture digunakan pada flap bukal dan lingual.
Pada jahitan angka delapan, terdapat benang diantara dua flap. Jahitan
ini digunakan pada saat flap tidak berada dalam posisi yang saling
menutup karena posisi flap apikal atau insisi yang tidak berlekuk-lekuk.

Gambar . Penjahitan angka delapan terputus digunakan pada flap

bukal dan lingual.
Ini mudah untuk dilakukan daripada ligasi langsung. Jahitan langsung
menghasilkan penutupan yang baik dari papila interdental dan sebaiknya
dilakukan saat bonegraft digunakan.
Sling ligation

Gambar . Single interrupted sling suture digunakan untuk

mengadaptasikan flap di sekitar gigi.
Dapat digunakan untuk flap pada satu permukaan gigi yang
mengikutsertakan dua daerah interdental.
Horizontal Mattress Suture

Gambar . Continuous, independent sling suture menggunakan

penjahitan horizontal matras disekitar diastema atau area interdental lebar.
Sering digunakan pada daerah interproksimal diastem atau untuk jarak
interdental yang luas untuk beradaptasi dengan interproksimal papilla
berlawanan dengan tulang. Dua jahitan seringkali cukup. Horizontal
mattress suture dapat digabunggakan dengan jahitan berlanjut atau juga
independent sling suture.
Penetrasi jarum diberikan pada mesial dan distal edge papilla. Jarum
memasuki permukaan luar gingiva dan menyilang di bawah permukaan
gingiva secara horisontal. Bantalan jahitan sebaiknya tidak menutup
bersama pada titik tengah dasar papilla. Jarum muncul kemnali pada
permukaan luar pada dasar lain papilla dan berlanjut sepanjang gigi
dengan sling suture

Continuous Independent Sling Suture

Gambar . Continuous, independent sling suture, digunakan untuk

mengadaptasikan flap bukal dan lingual tanpa mengikat flap bukal ke flap
lingual
Digunakan ketika kedua flap fasial dan lingual melibatkan banyak
gigi. Jahitan diinisiasi pada papilla fasial yang paling dekat dengan garis
tengah, karena ini merupakan tempat paling mudah untuk memposisikan
simpul akhir. Continous sling suture mengikat setiap papilla pada

permukaan fasial. Ketika gigi terakhir sudah terjangkai, jahitan berhenti

untuk menghindari penarikan jahitan fasial ketika flap lingual dijahit pada
sepanjang gigi dengan pola yang hampir sama. Jahitan berhenti lagi
sepanjang gigi terakhir sebelum kemudian dibuat simpulan akhir.
Tipe jahitan ini tidak menghasilkan penarikan pada flap lingual ketika
akhiran dijahit. Biasanya digunakan pada lengkung maksila karena gingiva
palatal terikat dan fibros, dimana jaringan fasialnya lebih tipis dan
bergerak
.
Anchor Suture

Gambar . Penjahitan distal. Penjahitan digunakan untuk mendekatkan

flap mesial atau distal pada gigi sandaran.
Penutupan flap mesial atau distal pada gigi merupakan bagian terbaik
dari tipe jahitan ini. Jahitan dekat dengan flap fasial dan lingual dan
beradaptasi dengan ketat berlawanan dengan gigi. Jarum ditempatkan pada
daerah sudut garis batas permukaan flap fasial dan lingual dengan gigi,
melewati flap berlawanan dan disimpulkan. Tipe jahitan ini dapat diulang
pada setiap area yang dirasa perlu.
Closed Anchor Suture

Gambar . Closed Anchor Suture, teknik lain untuk penjahitan distal.

Teknik lain untuk flap yang berdekatan pada daerah edentolous mesial
atau distal ke gigi terdiri dari ikatan jahitan langsung yang menutup flap
proksimal, mengangkat satu benang sepanjang gigi dan kemudian ikatan
dua benang
Periosteal Suture

Gambar . Penjahitan periosteal untuk flap yang dipindahkan secara

apikal. Penahan jahitan, ditunjukkan pada bagian bawah, dilakukan
pertama kali, diikuti penutupan penjahitan, ditunjukkan pada tepi koronal
flap.
Tipe jahitan ini digunakan untuk menjaga kedudukan partial thickness
flap. Ada dua tipe jahitan ini yaitu holding suture dan closing suture.
Holding suture merupakan horizontal mattress suture yang ditempatkan
pada dasar perpindahan flap untuk mendapatkan posisi baru. Closing
suture digunakan untuk menutupi tepi flap terhadap periosteum.
Penyembuhan Setelah Bedah Flap
1) Segera Setelah Penjahitan
Hubunga antara flap dan gigi atau permukaan tulang dicapai melalui
pembekuan darah yang terdiri dari reticulum fibrin dengan leukosit PMN,
eritrosit, debris sel mati, dan kapiler. Bakteri dan eksudat atau transudat
juga berasal dari injuri ini.
2) Satu Sampai Tiga Hari Setelah Bedah Flap
Ruang antara flap dan gigi atau permukaan tulang lebih tipis dan sel
epitel bermigrasi ke tepi atas flap. Ketika flap diadaptasikan dekat
prosesus alveolaris, maka terdapat respon inflamasi minimal.

3) Satu Minggu Setelah Pembedahan

Perlekatan epitel ke akar dicapai melalui hemidesmosom dan lamina
basal. Pembekuan darah digantikan oleh jaringan granulasi yang berasal
dari jaringan ikat gingival, sumsum tulang, dan ligament periodontal.
4) Dua Minggu Setelah Pembedahan
Serabut kolagen mulai terlihat pararel pada permukaan akar.
Penyatuan flap ke gigi masih lemah karena adanya serabut kolagen
immature, walaupun aspek klinis dapat hampir normal.
5) Satu Bulan Setelah Pembedahan
Epitelialisasi gingival crevive lengkap dengan perlekatan epitel yang
baik terlihat. Terdapat penyusunan serabut suprakrestal.

3.1.3

Pemeliharaan, Istruksi, dan Kontrol

Pemeliharaan dilakukan untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada

penyakit periodontal. Berikut ini adalah beberapa prosedur yang dilakukan

pada fase ini :
1. Riwayat medis dan riwayat gigi pasien
2. Reevaluasi kesehatan periodontal selama 6 bulan degan mencatat
skor plak, ada tidaknya inflamasi gingiva, kedalaman poket dan
mobilitas gigi.
3. Melakukan radiografi untuk mengetahui perkembanan periodontal dan
tulang alveolar tiap 3 atau 4 tahun sekali.
4. Aplikasi tablet fluoride secara topikal untuk mencegah terjadinya
karies.
Setelah seluruh prosedur gingivektomi dilaksanakan, pasien perlu diberi
informasi dan instruksi yang lengkap tentang cara-cara perawatan
pascaoperasi, yaitu:
1. Menghindari makan atau minum selama satu jam.
2. Dilarang minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Dilarang
berkumur-kumur satu hari setelah operasi.

3. Dilarang makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan

mengunyah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.
4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi hilang.
Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.
5. Menggunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari.
Menggunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari
bila tidak dapat mengontrol plak secara mekanis. Larutan ini dapat
langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asal tidak
dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Menghindari teh, kopi, dan
rokok

bila

menggunakan

larutan

kumur

klorheksidin

untuk

mengurangi stain.
6. Apabila terjadi perdarahan, dresing ditekan selama 15 menit dengan
menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; dilarang
berkumur.
7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.
Pembedahan menyebabkan terputusnya kontinuitas sel-sel dan
jaringan tubuh. Penyembuhan adalah fase respons inflamasi yang
menyebabkan terbentuknya hubungan anatomi dan fisiologis yang
baru di antara elemen-elemen tubuh yang rusak. Secara umum,
penyembuhan meliputi pembentukan bekuan darah, pembentukan
jaringan granulasi, epitelisasi, pembentukan kolagen, regenerasi dan
maturasi (Fedi dkk, 2004). Sel akan menutupi luka dalam waktu 7-14
hari dan terkeratinisasi setelah 2-3 minggu. Pembentukan perlekatan
epitel yang baru berlangsung selama 4 minggu. Kebersihan mulut
yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini (Manson
dan Eley, 2003).
Beberapa saat setelah operasi terlihat warna kemerahan pada margin
gingiva yang dieksisi. Daerah tersebut kemudian ditutup dengan
periodontal pack atau dressing dengan tujuan : melindungi luka dari
iritasi, menjaga agar daerah luka tetap dalam kondisi bersih, mengontrol

perdarahan, dan mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan.

Periodontal

pack

dapat

mempercepat

proses

penyembuhan

dan

memberikan kenyamanan pasca operasi pada pasien (Manson dan Eley,

2003).
Pasien diberi resep obat amoxicillin dan danalgin serta obat kumur
(bactidol). Amoxicillin merupakan antibiotik yang diperlukan untuk
mencegah terjadinya infeksi dan kontaminasi bakteri setelah operasi.
Amoxicillin diminum 3 kali sehari sampai habis. Sedangkan danalgin
merupakan analgetik untuk mengurangi rasa sakit pasien pasca operasi.
Obat ini diminum hanya pada saat pasien merasa sakit. Obat kumur
berguna untuk mengontrol plak sehingga akan menjaga daerah operasi
tetap bersih untuk membantu proses penyembuhan.
Enam hari pasca operasi, periodontal pack sebelah labial dibuka.
Periodontal pack sebelah palatal sudah terlepas lebih dulu. Gingiva
tampak masih berwarna kemerah-merahan dan sudah menunjukkan
mulainya proses reepitelisasi. Menurut Fedi (2004) proses penyembuhan
meliputi pembentukan bekuan darah, pembentukan jaringan granulasi,
epitelisasi, pembentukan kolagen, regenerasi dan maturasi. Sel akan
menutupi luka dalam waktu 7-14 hari dan terkeratinisasi setelah 2-3
minggu. Pembentukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 4
minggu. (Manson dan Eley, 2003). Untuk tetap menjaga kebersihan daerah
operasi dan mengoptimalkan proses penyembuhan, pasien kembali
dipasang periodontal pack dan akan dibuka seminggu kemudian.
Pengendalian terhadap kambuhnya penyakit periodontal pada
umumnya dilakukan pada fase pemeliharaan. Oleh karena itu dokter gigi
sebaiknya menyarankan pasien untuk melakukan kunjungan periodik.
Kunjungan Periodik
Tahun pertama :
Kunjungan periodik tidak lebih 3 bulan

 Tahun selanjutnya :
Dibedakan Klas A, B dan C
Tergantung keparahan periodontal
Dapat dilakukan GP atau Spesialis
1

Kunjungan Periodik Tahun I

Dilakukan perawatan rutin tiap 3 bulan

1-2 bulan diindikasikan untuk pasien dengan masalah seperti:
Kasus sulit dengan komplikasi protesa, FI, ratio mahkota:akar
kurang, kekooperatifan Px meragukan
2

Kunjungan Periodik Kelas A

Dilakukan setiap 6 bulan 1 tahun, diindikasikan untuk:

Hasil fase perawatan sempurna dan dapat dipertahankan dengan
baik
OH baik, kalkulus minimal
Tidak ada gangguan oklusi, protesa
Tidak ada poket
Tidak ada gigi dengan sisa tlg alveolar kurang dari 50%
3

Kunjungan Periodik Klas B

Dilakukan setiap 3 - 4 bulan, diindikasikan untuk:

Hasil fase perawatan baik yang dapat dipertahankan selama 1
tahun lebih
OH buruk, pembentukan kalkulus parah
Ada kelainan sistemik
Masih terdapat poket, 20 % BOP (+)
Terdapat problem oklusi, protesa, terapi ortodonsi
Terdapat gigi dengan sisa tlg alveolar kurang dari 50%
Perokok
Karies kambuhan

 Tes genetik atau riwayat keluarga positif

4

Kunjungan Periodik Klas C

Dilakukan setiap 1-3 bulan, diindikasikan pada pasien:

Hasil buruk setelah perawatan periodontal
OH buruk, pembentukan kalkulus parah
Ada kelainan sistemik
Masih terdapat poket, 20 % BOP (+)
Terdapat problem oklusi, protesa, tx orto
Banyak gigi dengan sisa tulang alveolar kurang dari 50%
Perokok
Karies kambuhan
Tes genetik atau riwayat keluarga (+)
BAB IV
KESIMPULAN

4.1 Kesimpulan
1

Pembesaran gingiva pada kasus ini merupakan inflamasi kronis yang

disebabkan oleh akumulasi plak dan kalkulus serta kurangnya kontrol
perawatan selama penggunaan alat orthodontik cekat.

Pembesaran gingiva dapat dikoreksi dengan memperbaiki kondisi kebersihan

mulut, eliminasi faktor predisposisi lokal (deposit dan kalkulus), serta
gingivektomi untuk rekonturing gingiva. Dan untuk kasus resesi gingival,
dapat dilakukan bedah flap periodontal untuk mereposisikan gingival.

DAFTAR PUSTAKA
Carranza, F. A., 1990, Glickmans Clinical Periodontology, 7th Ed., W.B. Saunders
Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, h.
909
Fedi, P.F., Vernino, A.R., dan Gray, J.L., 2004, Silabus Periodonti, EGC, Jakarta
Foster, T.D., 1993, Buku Ajar Ortodonsi, EGC, Jakarta
Harty, F.J., Ogston, R., 1995, Kamus Kedokteran Gigi (terj.), Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, h.139, 219
Manson, J.D. dan Eley, B.M., 1993, Buku Ajar Periodonti, ed 2, Hipocrates,
Jakarta.
Newman, M.G., Takei, H.H., Carranza, F.A, 1996, Carranzas Clinical
Periodontology, 9th ed., Saunders Comp., Phildelphia.
Wolf, H.F., Rateitschak, K.H. dan Hassell, T.M., 2005, Color Atlas of Dental
Medicine: Periodontology, Thieme Stutgart, New York
Newman et al, 2012. Carranzas : Clinical Periodontology 11th Edition. St. Louis :
Elsevier Saunders.