Asuhan keperawatan pada pasien ISPA (Pneumonia)

A. Pengertian
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang
disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat
berlangsung pda daerah yang mengalami konsolidasi, begitupun dengan aliran
darah disekitar alveoli, menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal.
Hipoksemia dapat terjadi, bergantung pada banyaknya jaringan paru-paru yang
sakit.
Secara morfolgis, pneumonia dikenal sebagai berikut :
1. Pneumonia lobaris : melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau ganda.
2. Bronkopneumonia : terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat
oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam
lobus yang berada didekatnya ; disebut juga pneumonia lobularis
3. Pneumonia interstitial : proses inflamasi yang terjadi dalam dinding
alveolar (interstitum) dan jaringan peribronkial serta interlobural.
B. Narasi askep
Seluruh insidensi pneumonia yang didapat dari komunitas adalah 3 % per
tahun pada lansia berusia lebih dari 65 tahun; mortalitasnya berkisar dari 5%
sampai >30% bergantung pada mikroorganisme penyebab. Infeksi bakteri yang
paling sering meliputi S. Pneumoniae, H. Influenza, M. Pneumoniae, C.
Pneumoniae, dan M. Catarrhalis; influenza merupakan virus yang paling sering
didapat dari komunitas

C. Penyebab
Jenis
pneumonia
Sindroma

Etiologi

Streptococcus

Faktor resiko

Sickle

cell

Tanda dan gejala

Onset

mendadak

tipikal

pneumonia

tanpa penyulit
Streptococcus
pneumonia

disease
Hipogammagl

dingin
Nyeri

obulinemia
Multipel

pleuritis
Batuk produktif,

mieloma

dengan

pada

sputum hijau dan

purulen

penyulit

serta

mungkin
mengandung
bercak

darah.

Terkadang hidung

kemerahan
Retraksi
interkostal,
penggunaan

otot

aksesorius,

dan

bisa
Sindroma

Haemophilus

influenzae
Staphilococc

us aureus
Mycoplasma

pneumonia
Virus

atipik

Usia tua
COPD
Flu

sianosis
Onset
bertahap

dalam 3-5 hari

Malaise,
nyeri
kepala,

Anak-anak
dewasa

nyeri

tenggorokan, dan

batuk kering
Nyeri dada karena

batuk
pada

pathogen
Aspirasi

timbul

alkoholisme
debilitas
perawatan

anaerob

pseudomonas

(misal infeksi

mulanya

nosokomial)
gangguan

perlahan.
Demam rendah,

aspirasi basil
gram negatif,
Klebsiela,

enterobacter,

kesadaran

kuman

campuran,

batuk

onset

eschericia

Produksi

atau bau busuk

Foto dan dada

proteus, basil

gram positif
stafilococcus
aspirasi asam

terlihat

sputum

jaringan

interstitial

lambung

tergantung bagian
yang

parunya

yang terkena
Infeksi
gram

negatif atau positif

Gambaran klinik
mungkin

sama

dengan pnemonia

klasik
Distres

respirasi

mendadak,
dispnea

berat,

sianosis,

batuk,

hipoksemia,
diikuti
Hematogen

Terjadi

bila

kuman
patogen
menyebar ke

Kateter

yang terinfeksi
Endokarditis
Drug abuse
Abses

intraabdomen
Pielonefritis
Empiema

paru-paru
melalui aliran
darah, seperti

IV

tanda

infeksi sekunder
Gejala pulmonal
timbul

minimal

dibanding

dan

gejala

septikemi
Batuk
nonproduktif dan
nyeri

pleuritik

pada kuman

kandung

sama seperti yang

stafilococcus

kemih

terjadi

E.

coli,

emboli paru

pada

anaerob
enteric
D. Patofisiologi

E. Penjelasan patofisiologi
Paru merupakan struktur kompleks yang terdiri atas kumpulan unit yang
dibentuk melalui percabangan progresif jalan napas. Saluran napas bagian bawah
yang normal adalah steril, walaupun bersebelahan dengan sejumlah besar
mikroorganisme yang menempati orofaring dan terpajan oleh mikroorganisme
dari lingkungan di dalam udara yang di hirup. Sterilitas saluran napas bagian
bawah adalah hasil mekanisme penyaringan dan pemebrsihan yang efektif.
Saat terjadi inhalasi-bakteri mikroorganisme penyebab pneumonia ataupun
akibat dari penyebaran secara hematogen dari tubuh dan aspirasi melalui
orofaring-tubuh pertama kali akan melakukan mekanisme pertahanan primer
dengan meningkatkan respon radang.

Timbulnya hepatisasi merah dikarenakan perembesan eritrosit dan beberapa

leukosit dari kapiler paru-paru. Pada tingkat lanjut aliran darah menurun, alveoli
penuh dengan leukosit dan relatif sedikit eritrosit. Kuman pneumococcus difagosit
oleh leukosit dan sewaktu resolusi berlangsung makrofag masuk ke dalam alveoli
dan menelan leukosit beserta kuman. Paru masuk ke dalam tahap hepatisasi abuabu dan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara perlahan sel darah merah
yang mati dan eksudat fibrin dibuang dari alveoli. Terjadi resolusi sempurna. Paru
kembali menjadi normal tanpa kehilangan kemampuan dalam pertukaran gas.
F. Pemeriksaan penunjang
1. Sinar X : mengidentifikasi distribusi struktural (misal lobar, bronkial); dapat
juga menyatakan abses/infiltrat, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar
atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran/perluasan infiltrat nodul (lebih
sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih
2. GDA/nadi oksimetri : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru
yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
3. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : dapat diambil dengan biopsi
jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsi pembukaan
paru untuk mengatasi oragaisme penyebab. Lebih dari satu tipe organisme
ada; bakteri yang umum meliputi diplococcus pneumonia, stapilococcus
aureus, A-hemolitik streptococcus, haemophilus influensa; CMV. Catatan :
kultur sputum dapat tak mengidentifikasi semua organisme yang ada. Kultur
darah dapat menunjukkan bakterimia sementara.
4. JDL : leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada
infeksi virus, kondisi tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan
berkembangnya pneumonia bakterial.
5. Pemeriksaan serologi, misalnya titer virus atau legionella, aglutinin dingin :
membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.
6. LED : meningkat
7. Pemeriksaan fungsi paru : volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan jalan napas mungkin meningkat dan komplain menurun.
Mungkin terjadi perembesan (hipoksemia)
8. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah.
9. Bilirubin : mungkin meningkat.

10. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka : dapat menyatakan

intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV); karakteristik sel
raksasa (rubeolla).
G. Persiapan pemeriksaan penunjang
1. Persiapan alat :

Es dalam suatu wadah

Semprit 3 ml
Heparin
Bantalan raksa
Pelindung mata
Stopper untuk semprit
Stopcock 3 jalur
Semprit 20 ml

Jarum 22 G : 1 inchi
untuk radial dan 2 inchi

untuk femoral
Sikat betadine
Sarung tangan steril
Masker

2. Persiapan pasien
Jelaskan perihal tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
Mintalah persetujuan pasien jika keadaan memungkinkan
H. Analisa data
1. Data subjektif
Onset dan lamanya batuk, demam atau dingin menggigil
Warna dan konsistensi sputum
Terapi yang dipakai sejak onset infeksi
Lihat tanda-tanda pneumonia
2. Data objektif
Takipnea
Gerakan dada nyeri dan terbatasan pada daerah yang sakit
Palpasi toraks untuk memeriksa ekspansi yang terbatas dan peningkatan

vocal fremitus pada daerah yang terkena

Auskultasi untuk memeriksa :
a. Suara
pernapasan
yang
meningkat

intensitasnya:

suara

bronkovasikuler, atau bronkial pada daerah yang terkena

b. Vocal fremitus-peningkatan bronkofoni, egofoni, dan adanya whosper
pectorialoiuy
c. Suara pernapasan tambahan-ronkhi inspiratoir, pada sepertiga akhir
inspirasi

I. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif yang b/d inflamasi trakeobronkial,
pembentukan odema, dan peningkatan produksi sputum; pleuritic pain
2. Kerusakan pertukaran gas yang b/d perubahan membran alveolar kapiler (efek
inflamasi); gangguan kapasitas pengangkutan oksigen dalam darah (demam,
perubahan kurva oksihemoglobin)
3. Intoleransi aktivitas yang b/d tidak seimbangnya oksigen suply dan demand;
kelemahan

umum;

kelelahan

karena

gangguan

pola

tidur

akibat

ketidaknyamanan, batuk produktif, dan dispnea

4. Nyeri akut b/d inflamasi pada parenkim paru; reaksi seluler untuk
mengeluarkan toksin; batuk persisten

J. Intervensi
1. Bersihan jalan napas tidak efektif yang b/d inflamasi trakeobronkial,
pembentukan odema, dan peningkatan produksi sputum; pleuritic pain

a. Mandiri
Kaji jumlah atau kedalaman pernapasan dan pergerakan dada

Rasional : evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil

intervensi yang telah dilakukan

Auskultasi daerah paru, catat area yang menurun atau tidak adanya
aliran udara, dan adanya suara napas tambahan seperti creckles,
wheezes

Rasional : penurunan aliran udara timbul pada area yang

konsolidasi dengan cairan. Suara napas bronkial (normal diatas
bronkus) dapat juga creckles, ronkhi, dan whezees terdengar pada saat
inspirasi dan atau ekspirasi sebagai respon dari akumulasi cairan,

sekresi kental dan spasme atau obstruksi saluran napas

Elevasi kepala, sering ubah posisi

Rasional : diafragma yang lebih rendah akan membantu dalam

meningkatkan ekspansi dada, pengisian udara, mobilisasi, dan

ekspektorasi dari sekresi

Bantu klien dalam melakukan latihan napas dalam. Demonstrasikan
atau bantu klien belajar untuk batuk, misal menanhan dada dan batuk
efektif pada saat posisi tegak lurus

Rasional : napas dalam akan memfasilitasi ekspansi maksimum

paru-paru atau saluran udara kecil. Batuk merupakan mekanisme
pembersihan diri normal, dibantu silia untuk memelihara kepatenan
saluran udara. Menahan dada akan membantu untuk mengurangi
ketidaknyamanan, dan posisi tegak lurus akan memberikan tekanan

lebih untuk batuk

Lakukan suction atas indikasi

Rasional : stimulasi untuk batuk atau pembersihan saluran

napas secara mekanis pada klien yang tidak dapat melakukannya

dikarenakan ketidakefektifan batuk atau penurunan kesadaran

Berikan cairan 2500 ml/hari (jika tidak ada kontra indikasi). Berikan
air hangat

Rasional : cairan (terutama cairan hangat) akan membantu

memobilisasi dan mengekspektorasi sekret

b. Kolaborasi
Kaji efek dari pemberian nebulizer dan fisioterapi pernapasan lainnya,
misalnya incentive spirometer, IPPB, perkusi, postural drainase.
Lakukan tindakan selang diantara makan dan batasi cairan jika cairan
sudah mencukupi

Rasional : memfasilitasi pencairan dan pengeluaran sekret.

Postural drainase mungkin tidak efektif pada pneumonia interstisial
atau yang disebabkan eksudat atau destruksi dari alveolar. Koordinasi
penatalaksanaan

atau

jadwal

oral

intake

akan

mengurangi

kemungkinan muntah dengan batuk, ekspektorasai.

Berikan pengobatan atas indikasi, misalnya mukolitik, ekspektoran,
bronkhodilator, dan analgesik

Rasional : membantu mengurangi bronkhospasme dengan

mobilisasi dari sekret. Analgesik diberikan untuk mengurangi rasa
tidak nyaman ketika klien melakukan usaha batuk, tetapi harus

digunakan sesuai penyebabnya

Berikan cairan suplemen misal IV, humidifikasi oksigen dan room
humidificatio.

Rasional : cairan diberikan untuk mengganti kehilangan

(termasuk insesible atau IWL) dan membantu mobilisasi sekret

Monitor serial X-ray dada, ABGs, pulse oximetry

Rasional : untuk mengetahui kemajuan dan efek dari proses

penyakit serta memfasilitasi kebutuhan untuk perubahan terapi

Bantu dengan bronkoskopi/ torasentesis. Jika diindikasikan

Rasional : kadang-kadang diperlukan untuk mengeluarkan

sumbatan mukus, sekret yang purulen, dan atau mencegah atelectasis

2. Kerusakan pertukaran gas yang b/d perubahan membran alveolar kapiler (efek
inflamasi); gangguan kapasitas pengangkutan oksigen dalam darah (demam,
perubahan kurva oksihemoglobin)

a. Mandiri
Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku, catat adanya
sianosis perifer (kuku) atau sianosis pusat (sirkumoral)

Rasional : sianosis menggambarkan vasokonstriksi atau

respons tubuh terhadap demam. Sianosis cuping telinga, membrane

mukosa, dan kulit sekitar mulut dapat mengindikasikan hipoksemia

sistemik
Kaji status mental

Rasional : kelemahan, irritable, bingung, dan somnolen dapat

merefleksikan adanya hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral

Monitor denyut/irama jantung

Rasional : takikardia biasanya timbul sebagai hasil dari

demam/dehidrasi tetapi dapat juga sebagai respons terhadap

hipoksemia
Monitor suhu tubuh atas indikasi. Lakukan tindakan mengurangi
demam dan menggigil, missal ganti posisi, suhu ruangan yang
nyaman, kmpres (tepid or cool water sponge).

Rasional : demam tinggi (biasanya pada pneumonia bakteri dan

influenza) akan meningkatkan kebutuhan metabolic dan konsumsi

oksigen serta mengubah oksigenasi selular

Pertahankan bedrest. Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
dan aktivitas diversi (hiburan).

Rasional : mencegah kelelahan dan mengurangi konsumsi

oksigen untuk memfasilitasi resolusi infeksi

Elevasi kepala dan anjurkan perubahan posisi, napas dalam, dan
batuk efektif.

Rasional : tindakan ini akan meningkatkan inspirasi maksimal,

mempermudah ekspetorasi dari secret unuk meningkatkan ventilasi

Kaji tingkat kecemasan. Anjurkan untuk menceritakan secara verbal.
Jawab pertanyaan secara bijaksana. Monitor keadaan klien sesering
mungkin, atur pengunjung untuk tinggal bersama klien atas indikasi

Rasional : kecemasan merupakan manifestasi dari psikologis

sebagai

respons

fisiologis

terhadap

hipoksia.

Memberikan

ketentraman dan meningkatkan perasaan aman akan mengurani

masalah psikologis. Oleh karena itu, akan menurunkan kebutuhan
oksigen dan respons psikologis yang merugikan.

Observasi kondisi yang memburuk, cata adanya hipotensi, sputum

berdarah, pallor, sianosis, perubahan dalam tingkat kesadaran,
dyspnea berat, dan kelemahan

Rasional : syok dan edema pulmonary merupakan penyebab

yang sering menyebabkan kematian pada pneumonia, oleh karena itu

memerlukan intervensi medis secepatnya

Siapkan untuk dilakukan tindakan keperawatan

kritis

jika

diindikasikan

Rasional : intubasi dan ventilasi mekanis dilakukan pada

kondisi insufisiensi respirasi berat
b. Kolaborasi
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan, missal nasal prong, masker.

Rasional : pemberian untuk terapi memelihara PaO 2 di atas 60

mmHg, oksigen yang diberikan sesuai dengan toleransi dari klien

Monitor ABGs, pulse oksimetry

Rasional : untuk mengikuti kemajuan proses penyakit dan

memfasilitasi perubahan dalam terapi oksigen

3. Intoleransi aktivitas yang b/d tidak seimbangnya oksigen suply dan demand;
kelemahan

umum;

kelelahan

karena

gangguan

pola

tidur

akibat

ketidaknyamanan, batuk produktif, dan dyspnea

a. Mandiri
Evaluasi respns klien terhadap aktivitas. Catat serta laporkan adanya
dyspnea, peningkatan kelemahan/fatigue dan perubahan dalam tanda
vital, baik selama maupun setelah aktivitas

Rasional : memberkan kemampuan/kebutuhan klien dan

memfasilitasi dalam pemilihan intervensi

Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung selam fase
akut atas indikasi. Anjurkan untuk menggunaka manajemen stress
dan aktivitas diversional.

Rasional : mengurangi stress dan stimulasi yang berlebihan,

meningkatkan istirahat.
Jelaskan pentingnya beristirahat pada rencana terapi dan perlunya
keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat.

Rasional : bedrest akan memelihara selama fase akut untuk

menurunkan kebutuhan metabolic , memelihara energy untuk

penyembuhan
Bantu klien untuk mengambil posisi yang nyaman untuk beristirahat
dan atau tidur

Rasional : klien mungkin merasa nyaman dengan kepala

elevasi,tidur di kursi atau istirahat pada meja dengan bantuan bantal

Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan self care. Berikan aktivita
yang meningkat selama fase penyembuhan

Rasional : meminimalkan kelelahan

dan

menolong

menyeimbangkan suplai oksigen dan kebutuhan

4. Nyeri akut b/d inflamasi pada parenkim paru; reaksi seluler untuk
mengeluarkan toksin; batuk persisten
a. Mandiri
Tentukan karakteristik nyeri, missal ketajaman, terus-menerus
(frekuensi). Cari perubahan dalam karakteristik/lokasi/intensitas
nyeri

Rasional : nyeri dada (chest pain), biasanya timbul dalam

beberapa tingkatan, dapat juga menunjukkan adanya komplikasi dari

pneumonia seperti pericarditis dan endocarditis

Berikan tindakan untuk kenyamanan, missal back rubs, perubahan
posisi, music lembut, latihan relaksasi/napas

Rasional : nonanalgesik tindakan dengan sentuhan akan

meringankan ketidaknyamanan dan memerikan efek terapi analgesic

Tawarkan untuk oral hygiene

Rasional : napas dengan mulut dan terapi oksigen dapat

mengiritasi

dan

membuat

kering

membrane

mukosa

yang

berpotensial menyebabkan ketidaknyamanan umum

Instruksikan dan bantu klien untuk melakukan teknik menahan dada
selama batuk

Rasional : membantu mengontrol ketidaknyamanan pada dada

dengan meningkatkan pelaksanaan batuk efektif

b. Kolaborasi
Berikan analgesic dan antitusif atas indikasi

Rasional : obat-obat ini digunakan untuk menekan batuk

nonproduktif/paroksimal atau mereduksi mucus yang berlebihan,

meningkatkan kenyamanan secara umum.

K. Tinjauan pustaka
Doenges, Marilynn E. dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Long, C. Barbara. 1996. Essensial of Medical-Surgical Nursing a Nursing

Procces Approach (Keperawtan Medikal Bedah 2). Bandung : IAPK Pajajaran.

McPhee, J.S dan Ganong F.W. 2007. Patofisiologi Penyakit : Pengantar

Menuju Kedokteran Klinis, Ed.5. Jakarta : EGC.

Somantri, Irman. 2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Media.

Wong, L. Donna. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Ed. 4. Jakarta

: EGC.