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INDICE
1.V CONCEPTO:
I.V ANAMNESIS:
VI.V FIRMA
VIII.V MEDICACION
IX.V EPICRESIS
X.V FIRMA
XI.V NORMATIVA
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3.V IMPORTANCIA
4.V CONCLUSIONES
5.V BIBLIOGRAFIA
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los cuidados que su estado requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte y la
prolongación de la memoria del médico´. Se convierte así en la mejor fuente de
información para evaluar la calidad de la atención brindada al paciente siendo un
derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se le realiza.
El odontograma, a diferencia de las historias clínicas médicas posee un formato o
diseño predeterminado al cual el profesional debe adaptarse.
El propósito del presente trabajo consiste en establecer si la ficha dental,
(comúnmente utilizadas en la labor cotidiana del Odontólogo), cumple las funciones
de historia clínica y su repercusión en el ámbito jurídico.
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La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida
pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil
generalmente llega a un diagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia
clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.1
La historia clínica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de
vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien
entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia
como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados
con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de
facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada
por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.2
Al llegar el paciente al consultorio dental recibe una ficha para que suministre
sus datos personales. Allí el paciente escribirá su nombre, edad, dirección
profesión u ocupación y otros datos personales como ¿ quién lo recomienda?
Atenciones profesionales anteriores y el motivo de la consulta.
- !"#!# La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo
que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a
lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por
parte del paciente.
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Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del
tiempo una visión completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia.
d.- Médico-legal:
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo
origen remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda
su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario
que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no
es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el
deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal
del derecho a la intimidad.
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Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
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La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía
sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley
General de Sanidad.
3 (.1"(
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.4
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Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y
científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otro profesional o bien hacia la institución.
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Apellidos y nombres.
Domicilio.
Edad
Sexo
Ocupación
Estado civil
Teléfono
Grado de Instrucción
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moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y
atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, pero
se pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el
paciente.
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Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha
ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la
entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se
recomiendan anotar todo en el interrogatorio.
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión
Ictus
Paro cardiaco
Fiebre reumática
Aneurisma
Angina de pecho
Cirugía o transplante
RESPIRATORIO
Neumonía
Asma
Sinusitis
Enfisema
Alergias
TBC
HEMATOLOGICO
Anemia
Hemofilia
Leucemia
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NERVIOSO
Glaucoma
Epilepsia
DIGESTIVO
Gastritis
Hepatitis
Cirrosis
ENDOCRINO
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
GENITOURINARIO
Insuficiencia renal
VIH
Sífilis
Herpes
OTROS.
Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestia
que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá
que se explique mejor amablemente con la pregunta ³¿podría hablarme más de ello?´
el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología.
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¿Por qué? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba
realizando cuando pasó.
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¿Por qué? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha
empeorado.
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Enfermedad de la niñez
Lesiones
Operaciones
Inmunizaciones
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Por último se deberá realizar una revisión de la historia clínica cada que se vea
al paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se
intentarán cubrir los siguientes objetivos
8
Estar preparado para exponer su plan terapéutico y comentar los problemas que
se anticipan.
a)V *0(&&9 . Se hace por medio de la vista, y son la inspección general, por
medio de la vista y sin preparación previa; inspección local, atención a la zona
con molestia; inspección directa, realizada entre el ojo región observada;
inspección armada, se utilizan aparatos; inspección estática, se lleva a cabo
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Termómetro
Estetoscopio
Lámpara para los ojos.
Reloj
Guantes
Mascarilla
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-V se coloca al paciente en una posición cómoda
-V se le descubre el brazo
-V se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulación
-V se coloca el estetoscopio en la arteria
-V se infla el brazalete
-V se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones
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-V se revisa que el termómetro tenga la temperatura baja
-V se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra
el hombro si es axilar
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-V se coloca el termómetro
-V se esperan tres minutos
-V se retira el termómetro
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-V se mantiene al paciente en posición cómoda y relaja
-V se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se dé cuenta, se le distrae.
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-V se toma la muñeca del paciente (en este caso)
-V se localiza el pulso
-V se cuentan por minuto
50",%!&9 1/&!"
-V se le pide al paciente tomar asiento en la unidad
-V se coloca uno su barreras de protección (guantes, mascarillas, lentes)
-V se le infirma al paciente que se la va a hacer
-V se observa en el paciente las características físicas
-V se anotan observaciones
-V se comienza la exploración en la cavidad bucal
-V se le da una pastilla reveladora
-V se cuenta el índice se placa dental
-V se pasa el explorador buscando caries
-V se cuentan las piezas ausentes y obturadas
-V se le informo al paciente el resultado.
8 (., !".- Se examina cabeza y cuello. Hay que estar atento, ya que
desde la entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el sillón dental,
podemos obtener datos sobre su actitud, problemas físicos que son obvios a la
simple vista.
] Con los dedos índice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente
de manera superficial cada región con un movimiento circular (occipital,
retroauricular o mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical
posterior y anterior).
] Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano
izquierda.
] Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero
por delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lóbulo derecho:
sosteniendo la traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral derecha
rechazando el ECM que se relaja, se le ordena al paciente que mueva la cabeza hacia
ese lado un poco. Se debe palpar siempre con movimientos circulares. Luego debe
palparse del lado izquierdo.
] En caso de palpar algo que se cree que es la tiroides, se confirma dejando los dedos
inmóviles sobre lo que se cree es la glándula y se le pide al paciente que trague saliva
o un sorbo de agua, la traquea asciende y con ella la glándula tiroides. Si lo que se
palpa asciende con la deglución, se confirma la sospecha.
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Se ubica los
dedos por
delante del
orificio
auricular,
mientras se le
pide al
paciente que
realice
apertura y
cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos
articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente
pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones
que el paciente posee.
Podemos palparla colocando la mano en la línea media del cuello, se pide que
el paciente deglute, esta glándula se desplaza hacia abajo
Los objetivos del examen son para distinguir los hallazgos normales de los
anormales y determinar cual de los hallazgos anormales constituyen problemas
que requieren tratamiento. Si los problemas son enumerados bajo parámetros
categóricos, difícilmente el odontólogo omitirá algún problema, ejemplo anotar:
problemas periodontales, problemas endodónticos, protésicos etc. y en base a
ellos se elabora el plan de tratamiento.
Para realizar la exploración se le pide al paciente que abra la boca y relaje los
labios, estos con una gasa húmeda se estiran.
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porción anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores
de glándulas salivales, exostosis óseas conocidos como Torus palatinos. Existe
de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel
lingual se les diagnostica como Torus mandibular
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Otras amígdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por
detrás de la úvula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia
delante y abajo, pidiéndole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la
exploración
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c Con respecto a los dientes descartamos las
patologías comunes como pérdida de sustancia descalcificación, anomalías en
tamaño, forma y número, oclusión7
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!E:*',%!#( "! 7,"(*'!0% &0!".- Se anota con las palabras textuales del
paciente., el objetivo es que el paciente sienta que sus problemas han sido
reconocidos por el odontólogo, anotando la molestia principal en la historia ,el
odontólogo se asegura que no la omitirá de la lista de los problemas.
Una breve historia dental previa nos puede suministrar información útil como el
número y frecuencia de las visitas dentales anteriores reflejan la conciencia
dental del paciente. Preguntas sobre episodios previos de restauración
fracturadas, trauma, infección, sensibilidad, dolor, pérdida de piezas pueden
guiar al odontólogo en el examen clínico y radiográfico.
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Evaluación de caries.
Evaluación de la pulpa.
Evaluación de la oclusión.
Evaluación de la estética.
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Evaluación mucogingival.
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! "!&! = %(*., #( &!%(* La determinación del nivel base de placa
proporciona un fundamento para la comunicación con el paciente u otros
odontólogos y permite avaluar la higiene oral a través del tiempo.
puede ser táctil y visual. En el táctil se rodea los dientes con
un explorador teniendo mucho cuidado pues se puede provocar una cavitación
en una fosa o fisura desmineralizada impidiendo la remineralización. La
observación visual de un diente limpio y seco es un método más seguro y no
destructivo. Se utiliza fibra óptica para la transiluminación y de ésta manera se
visualiza la caries
& ;!"/!&9 #( "! 0/"0! Los dientes con caries extensas deben ser
revisados para comprobar la vitalidad pulpar.
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6%7&!* Frío o calor
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.- Si está intacta, o si hay fracturas o presencia de
líneas de fractura o pérdida de un trozo se sustancia obturadora lo que puede
llevar al cambio de la restauración.
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En este punto, no necesariamente se cambian las
restauraciones que no se ciñen a la anatomía del diente sino aquellos que al no
haber sido restauradas anatómicamente han causado patologías en la cavidad
oral.
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Se debe evaluar el efecto que
tienen las restauraciones presentes sobre la salud periodontal.
Para detectar las caries el odontólogo debe usar un examen visual,
táctil y radiográfico. Un área radiolúcida alrededor de una restauración
radioopaca o la presencia de estructura dentaria blanda indica caries. La
pigmentación en las áreas marginales puede indicar filtración en algún grado.
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2. - Consultas médicas
3. - Lista de problemas.
4. - Plan de tratamiento
Además debe incluir el costo total del tratamiento y los abonos realizados.
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e aquí se parte para poder derivar a las diferentes clínicas como: cirugía,
operatoria, endodoncia, periodoncia, prótesis fija, prótesis removible y otros.
Respetando un orden de prioridad a la molestia del paciente.
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rmará porque al ser un documento médico legal el paciente estará de acuerdo en lo
que el personal de la salud está expresando en su historia clínica.
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De ser necesario el odontólogo le dará una receta médica la cual el paciente deberá
respetar y obedecerla.
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echa:
Con las últimas firmas son la seguridad de que el paciente estuvo de acuerdo con el
tratamiento dado dándole un valor legal ante cualquier complicación que presente
después del tratamiento.
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El sistema numérico para el Odontograma debe ser ³El Sistema Dígito Dos´ o
³Binario´ propuesto por la Federación Dental Internacional y aceptada por la
Organización Mundial de la Salud.
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$El registro del Odontograma debe hacerse de manera clara, precisa e indubitable,
evitando registros subjetivos que causen confusión.
En el caso de que una pieza dentaria presente más de un hallazgo, estos se deben
registrar en el ítem de especificaciones.
Establecer los criterios para el registro de datos sobre las anomalías y patologías de
los dientes; así como para el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes
unidades productoras de servicios odontológicos, pudiendo ser utilizados en aspectos
clínicos, legales, forenses, estadísticos, de investigación o docencia.8
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+
++
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1.3.V CARIES
Se deberá dibujar la lesión siguiendo su forma en las superficies
comprometidas y será totalmente pintado con color rojo. Se dibujará un
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Corona Fenestrada = CF
dorada o plateada.
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1.6.V DIASTEMA
Se dibujará el signo del paréntesis invertido de color azul, entre las piezas
dentarias que se encuentran separadas.
Se dibujará fuera del gráfico de la pieza dentaria, una flecha recta vertical
de color azul, dirigida hacia la zona apical de la pieza dentaria que
presenta esta característica
1.15.-FRACTURA
1.17. GIROVERSION
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1.19. IMPLANTE
1.20 . MACRODONCIA
1.21. MICRODONCIA
1.22. MIGRACION
1.23. MOVILIDAD
1.29. RESTARURACIONES
ҏAmalgama = AM
ҏResina =R
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ҏIonómero de Vidrio = IV
ҏIncrustación Metálica = IM
ҏIncrustación Estética = IE
1.31. SELLANTES
1.32. SEMI-IMPACTACIÓN
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SUPERFICIE DESGASTADA
1.34.V SUPERNUMERARIO
Se registrará con la letra S mayúscula encerrada en una circunferencia de
color azul, localizada entre los ápices de las piezas dentarias adyacentes a
esta.
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1.35.V TRANSPOSICION
o TC = Tratamiento de conductos.
o PC = Pulpectomía.
o PP = Pulpotomia
Uso efectivo del tiempo, cuando sea posible, las restauraciones deben ser
realizadas cuadrante por cuadrante para optimizar el uso del tiempo.
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El método clínico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la
salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinándonos a otras
dependiendo del cuadro clínico que presenta.
Los signos vitales son importantes tanto para el método clínico como para la
historia clínica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma
importancia para los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al
cual le eleva su pulso o frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontológica
puede presentar un estado de shock o un desvanecimiento en la silla por el simple
miedo al tratamiento aun sin hacerle nada.