Denumire Furnizor ..............................

Medic ..........................................
Contract/convenie nr. .........................
CAS ............................................
SCRISOARE MEDICAL*)
Stimate() coleg(), v informm c ....................................., nscut la data de ............., CNP/cod unic de
asigurare .........................................................., a fost consultat n serviciul nostru la data de ....................nr. F.O./nr. din
Registrul de consultaii .......................................
Motivele prezentrii..............................................................................................................................................................................
Diagnosticul:..........................................................................................................................................................................................
Anamneza:..........................................................................
- factori de risc..............................................................................................................................
Examen clinic:
- general.................................................................................................................................
- local........................................................................................................................................
Examene de laborator:
- cu valori normale...............................................................................................................................
- cu valori patologice..................................................................................................................................
Examene paraclinice:
EKG..........................................................................
ECO..........................................................................
Rx.............................................................................
Altele........................................................................
Tratament efectuat:
....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului:
.......................................................................................................................................................
Tratament recomandat
.................................................................................................................................................................................................................
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat prescripie medical, caz n care se va nscrie seria i numrul acesteia
- Nu s-a eliberat prescripie medical deoarece nu a fost necesar
- Nu s-a eliberat prescripie medical
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat concediu medical la externare, caz n care se va nscrie seria i numrul acestuia
- Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
- Nu s-a eliberat concediu medical la externare
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
- Nu s-a eliberat recomandare pentru ndrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu
- Nu s-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu deoarece nu a fost necesar
(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)
________________________________________________________________________
| Unitate judeean de diabet zaharat: | |
|______________________________________|_________________________________|
| Nr. nregistrare a asiguratului: | |
|______________________________________|_________________________________|
Data ..........................
Semntura i parafa medicului
.............................
Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin pot ..................
-----------*) Scrisoarea medical se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la medical care a efectuat consultaia/serviciul n ambulatoriul de
specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medical sau biletul de ieire din spital sunt documente tipizate care se ntocmesc la data externrii, ntr-un singur exemplar care este transmis
medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;