PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAMAJANG
Jalan Baji Minasa No.10 Telp. 854 295 Makassar
INFORMED CONSENT
Sesuai dengan penjelasan yang di berikan oleh Dokter/Bidan/Perawat
____________________________,
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:_________________________________________
Umur
:_________________________________________
Alamat
:_________________________________________
_________________________________________
No. Kartu Identitas
: _________________________________________
Hubungan dengan pasien : 1. Diri Sendiri 2. Suami/Istri 3. Anak 4. Ayah/Ibu
5. Lain-lain ________________________________
Menyatakan
BERSEDIA/
MENOLAK
untuk
di
lakukan
tindakan
kedokteran/keperawatan berupa ____________________________________
__________________________________________________________________
terhadap penderita/pasien :
Nama
:_________________________________________
Umur
:_________________________________________
Alamat
:_________________________________________
_________________________________________
No. Kartu Identitas
: ________________________________________
Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa :
1. Saya telah menerima informasi dengan lengkap dan saya memahami
sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Dokter/Perawat/tenaga kesehatan
lainnya, mengenai diagnosa dan perlunya tindakan kedokteran/keperawatan,
tatacara yang dilakukan, penjelasan akan masalah dan komplikasi yang akan
ditimbulkannya serta kemungkinan keberhasilan dan kemungkinan apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan
2. Saya memahami dan bertanggung jawab atas resiko tindakan yang dianjurkan
oleh Dokter/Perawat/tenaga kesehatan lainnya.
3. Berdasarkan hal-hal di atas saya, menjamin sepenuhnya bahwa tindakan di
atas adalah untuk mewakili kepentingan keluarga pasien, dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat pihak yang keberatan atas
persetujuan ini.
Makassar,
Penanggung Jawab Pasien

(_____________________)

Pasien

(_________________)

Dokter

Perawat

(_____________________)

(_________________)

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAMAJANG
Jalan Baji Minasa No.10 Telp. 854 295 Makassar
LEMBAR PERSETUJUAN ( Informed Consent )
PELAYANAN HOMECARE
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:____________________________________________

Tempat/Tgl Lahir

:____________________________________________

Alamat

:____________________________________________

No. Telp.

:____________________________________________

Penangguang jawab ( Keluarga ) :

Nama

:___________________________________________

Alamat

:___________________________________________

No. Telp.

:___________________________________________

Hubungan dengan pasien :____________________________________________

Setelah mendapat penjelasan tentang Pelayanan Home Care yang dibutuhkan
pasien terkait
a. Pengkajian masalah mengenai pelayan medis dan asuhan keperawatan
b.
c.
d.
e.
f.

yang dibutuhkan pasien :

Pengawasan kepatuhan dan kepahaman traupetik / keperawatan
Ketersediaan obat dan / atau alat kesehatan
Jadwal pelaksanaan Home Care
Monitoring Pelaksanaan
Kriteria penghentian pelayanan Home Care / Rujukan

Maka bersama ini menyatakan PERSETUJUAN menerima pelayanan Home Care

oleh tim Home Care Puekesmam Mamajang
Saya Memahami bahwa pelayanan Home Care merupakan salah satu upaya
meningkatkan keberhasilan pengobatan yang sedang saya/keluarga saya jalani.
Saya percaya bahwa tim Home Care yang memberikan pelayanan Home Care
akan menjaga hak-hak saya dan kerahasiaan pribadi saya sebagai pasien, sesuai
dengan peraturan yang berlaku
Makassar,
Penanggung Jawab Pasien

(_____________________)
Dokter

(_____________________)

Pasien

(_________________)
Perawat

(_________________)