Professional Documents
Culture Documents
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. P
Umur
: 60 tahun
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
II.
No RM
: -
Dirawat di
: Poli bedah
Masuk RS
: 22 Januari 2015
ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal Kamis 22 Januari 2015 pukul 11.00 WIB
Keluhan Utama
Nyeri pada telapak kaki kanan
III.
STATUS GENERALISATA
Kepala
: Normocephal
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Thoraks
-
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi :bunyi jantung I dan II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
-
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
Inspeksi : edema (-), terdapat penebalan kulit pada plantar pedis dextra
dibawah jari 1, tidak terdapat tanda radang, jumlah soliter, warna kekuningan.
Palpasi : akral hangat, capillary refill time <2 detik, deformitas (-),
diameter 1,5 cm, nyeri tekan (+), permukaan kasar, gatal (-), fluktuasi (-)
Genitalia eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tulang belakang
Kulit
STATUS LOKALIS
Regio Ekstremitas :
Inspeksi : edema (-), terdapat penebalan kulit pada plantar pedis dextra
dibawah jari 1, tidak terdapat tanda radang, jumlah soliter, warna kekuningan.
Palpasi : akral hangat, capillary refill time <2 detik, deformitas (-),
diameter 1,5 cm, nyeri tekan (+), permukaan kasar, gatal (-), fluktuasi (-)
IV.
V.
ASSESSMENT
Diagnosa kerja
Clavus plantar dextra
Diagnosa banding
Veruca
Abses pedis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VI.
RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan berinisial Ny. P berusia 60
tahun datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan. Benjolan awalnya
kecil dan semakin lama semakin membesar dan melebar. Mulai terasa nyeri sejak
1 bulan yang lalu. Untuk berjalan sekitar 5 menit saja sudah terasa sakit dan
mengganjal, sering berjalan sambil jinjit-jinjit. Pasien sering menyuci pakaian
dengan tidak memakai alas kaki dalam waktu yang lama. Keluhannya dirasakan
lebih nyeri bila ditekan dari arah tengah, dibandingkan dari arah samping. Tidak
ada demam, gatal. Riwayat kencing manis disangkal.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :
Regio Ekstremitas :
Inspeksi : edema (-), terdapat penebalan kulit pada plantar pedis dextra
dibawah jari 1, tidak terdapat tanda radang, jumlah soliter, warna kekuningan.
Palpasi : akral hangat, capillary refill time <2 detik, deformitas (-),
diameter 1,5 cm, nyeri tekan (+), permukaan kasar, gatal (-), fluktuasi (-)
VIII. PENATALAKSANAAN
Dilakukan elektrokauterisasi untuk mengangkat lesi
Medikamentosa :
Asam mefenamat 2x1 kapsul
IX.
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
:
:
:
bonam
bonam
bonam