INFEKSI SALURAN KEMIH PADA

ANAK

 Ruang retroperitoneal + 150 gr

8-12 lobus PIRAMID
KORTEKS : Glomerulus, Tub.
Proksimal+Distal, Duktus Koligens
MEDULA : Tubulus yang lurus, Ansa Henle,
Vasa Rekta, D. Koligens Terminal.
KOLUMNA BERTILINI
PELVIS GINJAL Ureter

SIRKULASI GINJAL
Per Ginjal + 1 Juta Nefron
(GLOMERULUS + TUBULUS)
25% isi sekuncup jantung
NEFRON : Glomerulus + Kapsula
Bowman, Tubulus Proksimal, Ansa
Henle, Tubulus Distal.

FUNGSI GINJAL
1. FUNGSI EKSKRESI
- Sisa metabolisme protein
- Regulasi volume cairan tubuh
- Jaga keseimbangan ASAM +
BASA
2. FUNGSI ENDOKRIN
- Partisipasi dalam ERITROPOESIS
- Pengaturan Tekanan Darah
- Keseimbangan Ca++ & Fosfor

PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih ( ISK ) pada anak
sering ditemukan
Penyebab kedua morbiditas penyakit
infeksi sesudah infeksi saluran nafas.
Merupakan marker adanya jaringan parut
ginjal penyebab morbiditas jangka
panjang, terutama hipertensi dan
gangguan fungsi ginjal

Epidemiologi

Wanita lebih sering mengalami periode ISK

daripada pria (uretra wanita lebih pendek)
Masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat
pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak
menjalani sirkumsisi daripada bayi
perempuan (0,7%).
Masa sekolah, anak perempuan 3%
sedangkan anak laki-laki 1,1%.
Anak remaja perempuan meningkat 3,3%
sampai 5,8%
Penelitian : rekurensi setiap tahun pada
sekitar 1/3 anak wanita , pada laki-laki
lebih rendah

 8% anak wanita dan 2% anak laki-laki pernah ISK

selama masa anak-anak
Prevalensi ISK pada anak dipengaruhi umur dan
jenis kelamin
Masa neonatal laki-laki > wanita
Setelah neonatal wanita > laki-laki
Swedia 1999:
Anak usia 2 tahun
2.2% pada anak laki-laki
2.1% pada anak wanita
Anak usia 6 tahun
2.5% pada anak laki-laki
8.0% pada anak wanita

 Angka kejadian terbanyak terjadi pada

0-1 tahun berupa pielonefritis akut
Angka kekambuhan (Recurrence rate)
cukup tinggi:
anak perempuan 30-50%, anak laki-laki
15-20%
14,2% ISK terjadi nosokomial di rumah
sakit

Definisi

merupakan istilah umum untuk

menyatakan adanya pertumbuhan
bakteri didalam saluran kemih, meliputi
infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi
di kandung kemih.

Keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan

perkembangbiakan bakteri) dengan jumlah
bakteriuria bermakna, sepanjang saluran
kemih meliputi: uretra, buli-buli, ureter,
piala ginjal sampai jaringan ginjal.
Infeksi ini dapat berupa :
Pielonefritis akut
Pielonefritis kronis
Infeksi saluran kemih berulang
Bakteriuria bermakna
Bakteriuria asimptomatis

ISK yang disertai LESI ANATOMIS

atau NEUROLOGIS yang mengakibatkan
statis, obstruksi, refluks, parut ginjal
dan lain-lain disebut ISK KOMPLEKS.
Penyakit ini disebabkan terutama oleh
bakteri aerob gram negatif yang
berasal dari usus.

 Pada ISK UNCOMPLICATED (Tanpa

kelainan radiologik), kuman penyebab
terbanyak ialah Klebsiella, Proteus,
Enterobakter, Pseudomonas,
Stafilokokus dan E. Coli.
Penderita yang mendapatkan antibiotik
berkali-kali, ada kecenderungan E.
Coli lebih jarang sebagai penyebab,
sedang kuman lain menjadi lebih
sering.

Etiologi
E.coli : >80% penyebab infeksi primer dan 75%
penyebab terjadinya recurensi
Klebsiella, enterobacter, proteus dan pseudomonas
sering menyebabkan komplikasi dan recurensi, dan
hanya 10-15% yang menyebabkan infeksi primer

Mycobacterium tuberculosis dan jamur bisa juga

Viruria terjadi pada infeksi-infeksi virus yang umum

seperti measles, mumps, herpes virus, coxsackie
virus.

Faktor Predisposisi
1. Bendungan aliran urin
- Anomali kongenital
- Batu saluran kemih
- Oklusi ureter
2. Refluks vesiko ureter
3. Urin sisa buli-buli karena :
- Neurogenic bladder
- Striktur uretra
- Hipertrofi prostat

Gangguan metabolik
- Hiperkalsemia
- Hipokalemia
5. Instrumentasi
- Kateter
- Dilatasi uretra
- Sistoskopi
6. Kehamilan
- Faktor stasis dan bendungan
- PH urin yang tinggi sehingga
mempermudah pertumbuhan kuman.
7. Riwayat pemakaian antibiotik yang lama.
8. Konstipasi
4.

Patogenesis
Sangat kompleks (banyak faktor) yang mempengaruhi,
dari faktor kumannya sendiri sebagai agent dan
epitel saluran kemihnya sendiri yang berperan
sebagai Host (penjamu).

Adanya gangguan keseimbangan

antara mikroorganisme penyebab
infeksi (uropatogen) sebagai agent
dan epitel saluran kemih sebagai
host.

Flora usus
Munculnya tipe uropatogenik
Kolonisasi di perineum dan uretra anterior
Barier pertahanan mukosa normal
Sistitis
Virulensi
Virulensi bakteri
bakteri
pejamu(host)

Faktor pejamu(host)
Faktor
Pielonefritis akut

Parut ginjal

Urosepsis

 Mikroorganisme memasuki saluran kemih

melalui beberapa cara, yaitu:
Hematogen seperti pada M tubercullosis
dan S aureus
Ascending
Limfogen
Langsung dari organ sekitarnya yang
sebelumnya telah terinfeksi
Mikroorganisme memasuki saluran kemih
melalui uretra prostat vas deferens
testis (pada pria) buli-buli ureter, dan
sampai keginjal.

Virulensi bakteri
Perlekatan bakteri pada sel epitel buli-buli
Penetrasi bakteri ke jaringan, inflamasi,
kerusakan sel
Strain E. coli uropatogenik sangat virulen
Faktor virulensi:

Fimbria (pili): pada ujungnya terdapat adhesin untuk

melekat pada sel uroepitel
Antigen K: melindungi lisis oleh komplemen dan
fagositosis
Antigen O: bersifat toksik, menyebabkan demam
dan inflamasi

Hemolisin: protein sitotoksik yang dapat

merusak sel epitel
Colisin-V: protein yang dapat membunuh
bakteri
Aerobaktin: protein yang mengikat dan
menumpuk zat besi untuk pertumbuhan kuman
(melawan antibakterisidal host)
Faktor resistensi kuman: kemampuan
mentransfer plasmid (komponen
extrachromosom DNA) resistensi antibiotik
secara enzimatik

Faktor pejamu (host)

Urin media yang sangat baik untuk
pertumbuhan bakteri
99,9% bakteri dalam buli-buli keluar saat
miksi
Buli-buli memiliki sistem pertahanan untuk
mencegah infeksi:

Eliminasi bakteri
Aktivitas antibakteri
Tomm-Horsfall glikoprotein dan IgA sekretori:
mencegah perlekatan bakteri pada uroepitel

 Kemih merupakan media biakan yang ideal,

terlebih dalam suhu 37 derajat celcius
Kemampuan Host : pertahanan lokal dari
host, dan sistem kekebalan tubuh humoral
maupun selular
Pertahanan lokal :
Mekanisme pengosongan urine yang teratur
dari buli-buli dan gerakan
peristaltik
ureter ( wash out mechanism)
derajat keasaman (pH) urine yang rendah
adanya ureum dalam urine

 Panjang uretra pada pria

Osmolalitas urine yang cukup tinggi
Zat antibakteria PAF ( prostatic
antibacterial factor ) prostat yang
terdiri atas unsur Zn.
Uromukoid (protein Tamm-Horsffal)
yang menghambat penempelan bakteri
pada urotelium
Mukosa kandung kemih dilapisi oleh suatu
glicoprotein mucin layer yang berfungsi
sebagai anti bakteri.
ureter dapat melebar atau urin sampai ke
ginjal dan mengakibatkan kerusakan pielum
dan parenkim ginjal (pielonefritis)

 Mekanisme pertahanan buli-buli

E. Coli menempel pada dinding buli-buli
respon sitokin sel uroepitel
Sekresi interleukin-6 & interleikin-8
Demam
neutrofil dlm kemih
faktor proinflamasi
mengeliminasi kuman
respon imun spesifik thdp infeksi

Patogenesis parut ginjal

Inokulasi bakteri pada ginjal
Respon imun

Aktivasi komplemen

Kemotaksis-opsonisasi
Bakteri mati agregasi granulosit
Fagositosis bakteri
intra vaskuler
Pengeluaran lisozim

Pengeluaran superoksid
(oksigen radikal bebas)
iskemia fokal
Kerusakan sel tubulus
Inflamasi intertisial
PARUT GINJAL

 Faktor predisposisi terjadinya ISK:

Anak perempuan
Anak laki-laki tidak disirkumsisi
Disfungsi miksi
Obstruksi kronik
Instrumentasi uretra
Pemasangan kateter jangka panjang
Infeksi cacing kremi
Buli-buli neurogenik dan non neurogenik
Membersihkan feses dari bawah ke atas
Mandi busa
Kelainan anatomi saluran kemih
Batu saluran kemih

Manifestasi klinis
Sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala
hingga menunjukkan gejala yang berat
akibat kerusakan pada organ-organ lain.
Infeksi akut yang mengenai organ padat
( ginjal, prostat,epididimis, dan testis
memberikan keluhan yang hebat
Infeksi pada organ berongga ( buli-buli,
ureter, pielum ) memberikan keluhan
yang lebih ringan

0-2 bulan
BBL sampai umur 1 bulan tidak ada gejala
khusus (biasanya sebagai evaluasi adanya
sepsis pada neonatus).
Mirip gejala sepsis yaitu : anorexia, muntah
dan diare, kejang, koma, icterus,
demam/hipotermi tanpa sebab
2 bulan-2 tahun
Dengan pyelonefritis akut menunjukkan
gejala : demam (suhu rectal > 38 derajat)
tanpa sebab, gangguan pertumbuhan, anorexia,
muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak
menjerit keras), air kemih berbau/berubah
warna, kadang-kadang disertai nyeri
perut/pinggang.

2-6 tahun
Demam/hipotermi tanpa diketahui
sebabnya, tidak dapat menahan kencing,
polakisuria, aneuresis, air kemih berbau
dan berubah warna, diare, muntah, dan
anorexia, dapat pula disertai nyeri perut
dan pinggang.
6-18tahun
Nyeri perut/ pinggang, demam tanpa
sebab,tak dapat menahan kencing,
polakisuria, disuria, eneuresis, air kemih
berbau dan berubah warna.

Diagnosis
a. Anamnesis

ISK bawah (infeksi terjadi pada buli-buli dan

urethra) berupa disuria, frekuensi,
inkontinensia , polakisuria, atau urgency
ISK atas (infeksi terjadi pada parenkim ginjal:
pielonefritis) berupa demam
Gejala klinik yang sering dikeluhkan : demam,
disuria, anoreksia, sering kencing, polakisuria,
muntah, kencing berbau, kencing keruh, kolik,
diare, eneuresis, dan kejang.

b. Pemeriksaan fisik
Membantu mengetahui lokasi infeksi
pada ginjal (nilainya kecil dalam
penegakan diagnosis ISK)
Pemeriksaan dilakukan secara cermat
mengingat tingginya angka kelainan
saluran kemih yang menyertai, misalnya
adanya fimosis, undecensus testis dsb.

c. Laboratorium
Biakan Kemih
Penemuan setiap bakteri bermakna (dalam urin dari
kandung kemih atau pelvis ginjal) menunjukkan
adanya infeksi
Bila kuman mampu bertahan dan berkembangbiak
dalam buli-buli , dalam biakan kemih akan terdapat
> 100.000 CFU/ml
CFU ( Colony Forming Unit, unit pembentukan koloni )
Cara pengambilan sampel urin :
- Aspirasi buli-buli suprapubik
- Kateterisasi
- Penampungan air kemih porsi tengah
- Penampungan air kemih (anak tidak dapat
mengatur miksi)

Urinalisis
Pemeriksaan mikroskop
Urinalisis tidak bisa menggantikan kultur urin
untuk menegakkan diagnosa ISK, namun
dapat membantu untuk mengidentifikasi anak
yang membutuhkan terapi antibiotik selama
menunggu hasil dari kultur urin
Bila ditemukan 3 kuman per lapang pandang
besar dari sampel kemih yang tidak
dipusingkan , biasanya sesuai dengan hitung
koloni pada biakan kemih sebesar 100.000
CFU/ml

 Goldsmith menyatakan pyuria apabila

didapatkan > 5 leukosit/ lapangan pandang
besar
Hoberman menyatakan pyuria didapatkan
apabila leukosit >10/lapangan pandang besar
Tes kimiawi untuk menentukan kuman dalam
air kemih :
- Uji carik leukosit
- Uji carik nitrit
- Uji dipstik
- Uji gula kemih

Radiologi
Foto polos abdomen

Pielografi intravena

Micturating Cyctourethrografi (MCU)

Ultrasonografi

Scintigraphy ginjal

Komplikasi
1. Parut ginjal
2. Hipertensi
3. Refluks vesikoureter
4. Gagal ginjal kronik

ISK pertama
(biakan pertama)

Neonatus
bayi

Anak

Gejala sistemik
+

Rawat inap antibiotik

Iv(ampisilin+aminoglikosida
/sefotaksim,slm 7-10 hr)

Gejala saluran kemih

bawah

Rawat jalan antibiotik

oral

Biakan urine 48 jam

sesuaikan
antibiotik

USG
NORMAL
Tindak lanjut untuk
Mencegah infeksi

abnorm
al
Pertimbangan PIV,MSU

DIAGNOSIS BANDING
Demam tinggi harus di DD :
1. ISPA
2. Demam (berdarah) Dengue
3. Malaria
4. Pielonefritis
5. ISK

 Nyeri waktu kencing perlu di DD :

1. Batu saluran kencing
2. Infeksi di saluran kemih
3. Obstruksi saluran kencing oleh
sebab lain
4. Pada bayi fimosis
Tidak jarang ISK terdapat bersamasama dengan Infeksi lain.

Radang genitalia eksterna.

Vulvitis dan vaginitis yang disebabkan
oleh ragi.
Cacing kremi (pinworm )

TATA LAKSANA

Memberantas infeksi.
Menghilangkan faktor predesposisi.
Memberantas penyulit
Penderita baru dengan kemungkinan
infeksi saluran kemih boleh dirawat
jalan bilamana:

Tidak ada gangguan fungsi ginjal

Hasil pemeriksaan air kemih meragukan
/ kontaminasi (yaitu <10.000
koloni/mL)

 Tatalaksana Penderita Rawat Jalan :

1. MEDIKA MENTOSA
Ampisilin 100 mg/kg BB/hari selama 710 hari
2. Dipantau gejala klinis, kemungkinan fungsi
ginjal.
3. Kontrol setelah selesai pengobatan, dan
diperiksa air kemih rutin, biakan /
sensitivitas / jumlah kuman

Tatalaksana Penderita Rawat Inap

Penderita baru dirawat inap bilamana
terdapat bakteriuria bermakna,
penurunan fungsi ginjal

 Jika sensitif terhadap antibiotik yang di

berikan,tx parenteral dilanjutkan sampai
bebas demam 24-36 jam
Oral diberikan sampai 10 hari setelah
terapi parenteral
Analgesic oral dibutuhkan untuk disuria dan
spasme kandung kencing.
Jadwal kunjungan ulang adalah 5-7 hari,dan
dilakukan reevaluasi pemeriksaan urin
Bedah
Koreksi bedah sesuai dengan kelainan
saluran kemih untuk menghilangkan faktor
predesposisi

Pada akut pielonefritis : membutuhkan

cairan secara oral maupun parenteral,
antipiretik, dan antibiotik
Antibiotik pilihan : cephalosporin
generasi tiga ( ceftriaxon, atau
cefotaxim) dapat ditambahkan
ampicillin jika pada sedimen urin
ditemukan bakteri gram positif

Pencegahan reinfeksi
Sering kencing setiap 2-3 jam sekali dan dua
kali kencing sebelum tidur untuk mengurangi
residual urin.
Intake cairan cukup
Menghindarkan konstipasi, iritasi vulva
Memberikan antibiotik profilaksis bila perlu
Pemantauan
Pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang 3
hari, setelah 1 bulan dan setiap 3 bulan dalam
waktu 1-2 tahun terlebih jika terdapat
kelainan anatomi pada saluran kemih

Pengobatan profilaksis ini ditujukan pada :

Berulangnya gejala-gejala klinis yang
mengganggu
Terlihat adanya refluks vesiko ureter.
Parut ginjal dan anak cenderung menderita
ISK berulang.
Anak dengan ISK < 1 tahun
Jenis antibiotik yang umum diberikan adalah
kotrimoksazol,trimetoprim,asam
nalidiksat,atau asam pipemidat. Diberikan
dengan dosis 1/3 penuh pada malam hari
sebelum tidur.Dapat diberikan selama 6 bulan
atau diperpanjang bila diperlukan.

Komplikasi

Refluks vesiko-ureter (10-30%)

kegagalan fungsi valvulus vesiko-ureter
naik ke ginjal
Parut ginjal

bakteri

faktor resiko: usia muda (<1 th), terlambatnya terapi

antibiotik, infeksi berulang, refluks vesiko-ureter, obstruksi
saluran kemih
80% pada ISK disertai RVU

Hipertensi
komplikasi lanjut dari nefropati refluks
Gagal ginjal kronik
penyebab utama adalah refluks vesiko-ureter