Professional Documents
Culture Documents
AMELOBLASTOMA
Oleh :
Arif Budiman
Pembimbing :
Dr.dr. Wiliam Hamdani, Sp.B(K)Onk
AMELOBLASTOMA
Arif Budiman, Wiliam Hamdani
Abstrak
Ameloblastoma atau adamantinoma adalah tumor yang berasal dari sel ameloblast atau
adamantoblast, berupa sel yang tidak berdiferensiasi membentuk email. Tumor yang multikistik
ini tumbuh sangat lambat, bersifat lokal invasif dan seringkali tidak disadari oleh pasien sampai
ditemukan adanya pembesaran pada rahang, penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta
mengadakan proliferasi ke dalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai kecenderungan
untuk
kambuh apabila tindakan operasi tidak adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan
penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignansi dan oleh karena
sifat penyebarannya maupun kekambuhannya secara lokal maka tumor ini sering disebut sebagai
locally malignancy.7
Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe solid/multikistik,
tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.5
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa bahwa tumor
tersebut ameloblastoma.
Pada pasien ini pilihan terapi adalah Hemimandibulektomi sinistra dan Rekontruksi
mandibula menggunakan titanium mandibular plate . Pemilihan tindakan ini karena
Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang
mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan
pembuangan kondilus.
Kata Kunci : Ameloblastoma, Mandibula, locally malignancy, Hemimandibulektomi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................
ABSTRAK ......................................................................................................
ii
11
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Mandibula..................................................................
12
13
15
16
17
19
19
20
21
23
23
24
24
25
26
26
29
29
37
39
40
52
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
merupakan salah satu tumor odontogenik yang Ameloblastoma
terbentuk dari sekelompok lesi esensial yang terjadi pada maksilla dan
mandibula dan sangat jarang ditemukan di tempat lain.1
Ameloblastoma atau adamantinoma adalah tumor yang berasal dari sel
ameloblast atau adamantoblast, berupa sel yang tidak berdiferensiasi membentuk
email. Tumor yang multikistik ini tumbuh sangat lambat, bersifat lokal invasif dan
seringkali tidak disadari oleh pasien sampai ditemukan adanya pembesaran pada
rahang, , penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi
ke dalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk
kambuh apabila tindakan operasi tidak adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan
penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignansi
dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya secara lokal maka
tumor ini sering disebut sebagai locally malignancy.7, 20
terdapat pada orang muda atau dewasa, sering di daerah premolar atau
molar rahang bawah. Meskipun jinak ameloblastoma cenderung untuk
menginvasi jaringan lokal dan hal ini menyebabkan mereka cenderung
rekuren. 2
Ameloblastoma secara umum tidak diklasifikasikan sebagai lesi yang
ganas, tetapi secara ekstrim dapat bersifat agresif dan infiltratif. Banyak yang
memperkirakan bahwa lesi ini sebaiknya dianggap sebagai keganasan indolen
atau derajat rendah
, sama halnya dengan karsinoma sel basal. Kedua lesi ini mempunyai
banyak kesamaan histologis dan tingkah laku. Mereka secara umum tidak
bermetastase tetapi tumbuh secara lambat, persisten, dan sulit untuk dieradikasi.3
Ameloblastoma merupakan neoplasma odontogenik epitel yang paling
sering dari tumor yang potensialnya rendah untuk menjadi ganas yang dibagi
menjadi beberapa subtipe termasuk folikuler, pleksiform, sel granular,
desmoplastik, vaskuler, keratotik papilliferous, dan akantomatosa.4
Ameloblastoma adalah tumor jinak odontogenik yang pertumbuhannya
lambat, bersifat lokal invasif dan seringkali tidak disadari oleh pasien sampai
ditemukan adanya pembesaran pada rahang. Tumor ini memiliki tingkat rekurensi
yang tinggi bila tidak dilakukan perawatan secara adekuat, perawatan
ameloblastoma dipengaruhi oleh faktor usia dan kondisi umum pasien, ukuran,
lokasi tumor dan tipe ameloblastoma.1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Mandibula
Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi
sebagai tempat menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan
dengan basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh
otot otot mengunyah.18
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah
muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang
mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan
Tulang rahang manusia disusun oleh dua tulang utama yaitu tulang
maksilla dan mandibula. Pada kedua permukaan tulang ini terdapat susunan
gigi geligi yang membantu proses pencernaan makanan (mastikasi).
Mandibula merupakan sebuah tulang berbentuk huruf U dan tulang ini
merupakan satu-satunya tulang pada rangka wajah yang mempunyai
pergerakan, yaitu melalui sendi temporomandibular (TMJ).
Mandibula terdiri dari sebuah corpus dan dua buah ramus, pertemuan
antara corpus dan ramus mandibula membentuk angulus mandibula. Sudut
angulus mandibula berkisar antara 110-140.
1. Mandibula
Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus
alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah
korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan
korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis
yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus
mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan
antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan
mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikularis.18
Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio
m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa
artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago
artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus,
sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus
ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus
koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana
lewat vasa dan nervus. Kira-kira ditengah dari permukaan medial ramus
mandibula didapatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam
kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui
oleh vasa pem buluh darah dan saluran limfe.18
6
Saat
mandibula
terstabilisasi
m.digastrikus
dan
m.suprahyoid
a. Fase membuka.
2. Maksilla
inferiornya,
maksilla
memilliki
prosessus
palatine
odontogenik
ditunjuk
sebagai
adamantinoma
pada
1885.
merupakan neoplasma malignan, terjadi lebih sering pada badan atau ramus
mandibula dibanding pada maksila dan dapat berkapsul atau tidak berkapsul.8
odontoma.
Dua
penelitian
memperkirakan
bahwa
insidens
11
Kedua jenis kelamin memegang kontribusi yang sama. Ada pula yang
menyebutkan bahwa distribusi jenis kelamin pria dibandingkan wanita sekitar
1:1,45.5
Ameloblastoma bisa muncul pada pasien sejak umur 21 tahun,
sebagian besar pasien terkena pada dekade ketiga atau keempat dalam
kehidupan, yakni terjadi secara primer pada pasien dengan umur antara 30
hingga 50 tahun.6 Ameloblastoma pada pasien dengan umur <19 tahun sangat
jarang yaitu hanya sekitar 10-15% dari seluruh kasus.7
Gambar 2.2 Lokasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi. Lesi terjadi paling sering pada
usia 20-30 tahun, pasien dengan usia muda yang bebas karies. 85% ameloblastoma terjadi
pada mandibula dan hanya 15% terjadi pada maksila.
(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)
Patogenesis viral7
Penyebab pasti ameloblastoma belum diketahui secara jelas, ada yang
12
sebagian
menduga
akibat
virus.
Ameloblastoma
merupakan
tumor
organ enamel dari epitel oral terputus, sehingga memisahkan bud gigi yang
sedang berkembang dari epitel kavum oral. 12
Setiap tahap perkembangan dari gigi berhubungan dengan fase
tertentu yang akan dijelaskan selanjutnya. Interupsi sekuen ini bisa membawa
pada pembentukan tumor odontogenik. 12
-
13
periodontal.
Tahap bell : histodiferensiasi awal dan morfodiferensiasi akhir terjadi.
Organ enamel sekarang membentuk bell yang elongasi dan memiliki
empat tipe sel epitel yang berbeda yaitu epitel enamel dalam, stratum
intermedium, retikulum stellata, dan epitel enamel luar.
a. Epitel enamel dalam menginduksi sel-sel dari papilla dental untuk
berdiferensiasi menjadi odontoblas, yang membentuk dentin. Dentin,
menginduksi epitel enamel dalam untuk berdiferensiasi
menjadi
14
Gambar 2.3 Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143
15
Jika telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang
erosi dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi,
dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.7
Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal.
Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul
pada
radiografi.
Dengan
pembesarannya,
maka
tumor
tersebut
dapat
mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta
menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang
progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan
ke permukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik.
Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan
mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada
rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan
tanggal.8
Ameloblastoma dengan ukuran yang sangat besar jarang ditemui.
Perkembangan
ukuran
yang
sangat
besar
merupakan
indikasi
bahwa
16
17
Gambar 2.4 Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal
(Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed.
Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)
18
Gambar 2.5Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan
ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah terbuka).
(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)
19
20
21
Gambar 2.7 Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)
22
yaitu sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah
massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata.
Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian
terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian
tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Bagian sentral dari pulau
epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai
stelate retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran
dasar.Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan
menghasilkan pembentukan kista. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian
sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel
stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan
fibrosa. 5
23
well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. (1). Selsel yang
menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor yang
menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering
sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-masing
massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan
ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalata retikulum. Namun
demikian, jaringan yang menyerupai stalata retikulum terlihat kurang menonjol
pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler
dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah
degenerasi kistik. 5
Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting
terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini
memiliki epitelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi
lapisan sel kolumnar. Retikulum stelata terletak di luar sisa-sisa odontogenik
(odontogenic rest). 5
24
Gambar 2.10 Tipe Acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997:
140.)
25
Gambar 2.11 Tipe Sel Granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
ContemporaryOral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997:
140.)
2.7.5 Tipe Sel Basal
Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal
padankulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya
tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya.Tumor
ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Retikulum stellata tidak terdapat
pada bagian pusat sarang.5
Gambar 2.12 Tipe Sel Basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary
Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)
26
Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan pleksiform, tampak
seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan periferal disekeliling neoplastik.
Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh
jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma).5
Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai
nama-nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah
sama.5
Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding
kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah
digunakan untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti interluminal, mural
dan amelobalstoma invasif.5
Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma
berkembang
kedalam
lumen
dan
tidak
menganggu
dinding
kista.
27
28
Gambar
2.13
Multiokular
Ameloblastoma(http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/)
2.8.2 Uniokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun
keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat
dari gambaran rontgen.6
Gambar 2.14 Ameloblastoma Tipe Uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki
GP.Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri :
Mosby,1997: 136-143.)
Walaupun berbagai jenis gambaran radiografi dari ameloblastoma
memungkinkan, namun kebanyakan memiliki gambaran yang khas dimana
sejumlah loculation dijumpai. Gambaran radiografi ameloblastoma dapat
menyerupai kista multilokuler, disertai daerah radiolusen berbentuk sarang lebah
atau busa sabun ,dan juga dapat terlihat seperti
ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsi akar gigi yang berkontak dengan
lesi.5
Jika ameloblastoma menempati suatu rongga tunggal atau monokistik,
maka diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena kemiripannya terhadap
kista dentigerous dan terhadap kista residual berbatas epitel pada rahang. Pada
suatu kista yang berbatas epitel, maka jaringan tersebut lebih radiopak dibanding
29
cairan tersebut, tetapi pada banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang
menjadi tidak bernilai diagnostik.6
Gambar 2.15 (a).Lesi unilokuler di Regio Caninus meluas ke premolar. (b) Hasil
CTs, lesi berada pada lokasi gigi caninus meluas sampai premolar satu dan
kedua. (1)
(a)
(b)
30
tegas, tampak berdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainnya di
inferior, disertai gambaran difuse pada akar gigi molar.13
Tulang kortikal tampak sangat tipis dengan akar-akar terlihat sebagian
menembus pada sarang lebah (busa) tersebut. Pada penderita usia muda, jaringan
tampak menyerupai kista primordial dan folikuler. 13
Sedangkan pada orang dewasa, bekas epitel dapat berasal dari ekstraksi
gigi. Hal ini terlihat pada awal usia tumor, sehingga pemeriksaan histologi harus
dilakukan setelah pembersihan / ekstirpasi sama dengan prosedur pengambilan
kista. 12
Gambaran ameloblastoma, dengan variasi bentuk, dapat terlihat sebagai
berikut :6,7,12
1. Terdapat rongga seperti kista, radiolusen difuse bulat dengan batas jelas dan
tegas, menyerupai busa atau sarang lebah.
2. Mempunyai rongga monolokuler atau multilokuler yang dilapisi epithelial,
kadang- kadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal
gigi-gigi
yang
berdekatan,
dan
merupakan
suatu
ciri-ciri
umum
ameloblastoma.
(a)
(b)
epithelial.
31
(a)
(b)
.
Gambar 2.19 (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga,
gigi
terdorong hingga dasar ramus, dan menekan kanalis. (b ) Foto
Postero-Anterior memperlihatkan kerusakan tulang, sedemikian
besar,
meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. (1)
32
33
tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau
rasa baal dapat berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor.12
Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan
tanda neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif.
Berkurangnya rasa nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada
dalam proses penyembuhan, sementara munculnyarasa nyeri pada massa yang
sebelumnya asimptomatik dapat merupakan indikasi adanya transformasi menjadi
keganasan.12
Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:
a. Pemeriksaan klinis
Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh
secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada
tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan. Dengan pembesarannya, maka tumor
tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan
tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya
pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami
perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista
odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan
pertumbuhan yang meluas ke ramus dan ke dalam badan mandibula. Secara ekstra
oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri
tergantung pada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak
menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi
infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan
gangguan pengunyahan dan penelanan.3
Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa parameter lesi yang
dievaluasi meliputi :9
- Lokasi
- Ukuran
- Karakter (makula, ulcer, massa)
- Warna, termasuk penilaian homogenitas warna
34
35
36
seperti sarang lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada radiolusen
berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal.8
Pada pasien dengan pembengkakan di rahang, langkah pertama dalam
diagnosis adalah radiografi panoramik. Namun, jika pembengkakan yang keras
dan fixed dengan jaringan yang berdekatan, CT-scan disarankan. Meskipun dosis
radiasi jauh lebih tinggi di CT-scan, perlunya mengidentifikasi kontur lesi, isinya
dan ekstensinya ke dalam, membuatnya lebih dipilih untuk diagnosis. Foto polos
tidak menunjukkan interfaces antara tumor dan soft tissues yang normal, hanya
interface antara tumor dan tulang yang normal yang dapat dilihat. Aksial view
dalam gambar CT-scan dengan kontras dan koronal juga aksial view dalam
magnetic resonance imaging (MRI) jelas menunjukkan kedua jenis interface.
Meskipun tidak ada perbedaan yang cukup antara MRI dan CT untuk mendeteksi
komponen kistik tumor, untuk memvisualisasikan proyeksi papiler ke dalam
rongga kistik, MRI sedikit lebih unggul. MRI sangat penting untuk mengetahui
gambaran yang tepat dari suatu ameloblastoma maksilaris yang advanced dan
dengan demikian dapat menentukan prognosis dari operasi.6
i.
Radiografi:
Dental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral dan
submento vertex. 6
ii.
CT Scan:
Penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran seperti
lapisan-lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya
dengan struktur-struktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan
akurat .Gambaran CT dapat mendeteksi perforasi kortex luar dan
perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi
magnet (MRI), tampak resolusi
37
Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu
cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin jarang
dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat) dan tipe kistik.
Tipe yang padat terdiri dari massa lunak jaringan yang berwarna putih keabuabuan atau abu-abu kekuning-kuningan. Tipe kistik memiliki lapisan yang lebih
tebal seperti jaringan ikat dibanding kista sederhana. Daerah-daerah kistik
biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan fibrous tetapi terkadang septum tulang
juga dapat dijumpai. Mikroskopis terdiri atas jaringan tumor dengan sel-sel epitel
tersusun seperti pagar mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel-sel
stelate retikulum, sebagian menunjukkan degenerasi kistik.12
i.
Insisi Biopsi
38
pemeriksaan
FNA
dalam
mendiagnosis
39
keratosis,
odontogenik
myxoma
atau
ossifying
fibroma.
40
pada
ossifying
fibroma
biasanya
lebar,
granular,
dan
dengan
atau
tanpa
rekonstruksi.
Radiasi
tampaknya
merupakan
41
selanjutnya
dilakukan.
Setelah
eksisi,
harus
dilanjutkan
dengan
42
2.13.1 Enukleasi
Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari
jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih
kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara
berlebihan. 6
Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan.Weder
(1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretasemerupakan
prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus
rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari
pengobatan yang berbeda mungkinmemberikan hasil yang salah. Kuretase tumor
dapat meninggalkan tulangyang sudah diinvasi oleh sel tumor. 6
Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka.
Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada
periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi
biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan
tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan
tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah
ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak
biasanya tidak diperlukan terapi khusus. Jika devitalisasi diperlukan, terapi
endodontik sebelum operasi dapat dilakukan. 6
Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa
enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-anak,
bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular, enukleasi
dapat digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan
lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat.1
Tulang kompak dari batas bawah mandibula mungkin akan terkikis, tetapi
tidak mungkin untuk diinvasi, maka jika diinginkan atas dasar klinis umum dan
bedah untuk menyelamatkan bagian tulang ini, lalu sebagai resiko yang
diperhitungkan, margin klinis dan radiologis lesi dapat dianggap sebagai margin
yang sebenarnya.1
43
bagian
tulang
dengan
adanya
kontinuitas
tulang
mungkin
44
Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepiyang
terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi,dengan bur leher
panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah
itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang
yang normal dan tanpa merusak border tulang.11
Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk
mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan
tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang
terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak
diekstraksi secara terpisah.11
Gambar 2.22 Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint
Louis;The C.V. Mosby Company,1969: 993)
2.13.4 Osteotomi Peripheral
Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor
yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan untuk
memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan
kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekunder dan resorasi prostetik dapat
dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior
kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus
45
tidak secara keseluruhan diinvasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat
karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai dari
daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa.8
2.13.5 Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk
sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan
sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif
dibanding kuretase.14
2.13.6 Reseksi Tumor
Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk
hemimaksilektomi dan hemimandibulektomi. Apabila ameloblastoma ditemukan
pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali serta aktifitas
lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus direseksi. Pada
ameloblastoma mandibula dilakukan hemimandibulektomi.7
Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang
diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan
pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian
anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah
mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan Andy
Gump Deformity.7
Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal
(bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting
bibir bawah. Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke
dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar inchi dibawah
border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula
sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja
dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular.15
46
Gambar 2.23 Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral
andMaxillofacial Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).
Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan
mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan
secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara
vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus
depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platisma. Bagian mandibula
yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hatihati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi
dengan margin yang cukup. Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk
pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak.
Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus
dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus
paling baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada
resiko pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan.
Hal ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid
berada tetap in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral
biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung.19
47
49
menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju
alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. Kemudian
pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke
nasofaring dengan mengunakan chisel dan gunting Mayo dan kemudian dilakukan
pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan packing kavitas maksilektomi
yang tepat diperlukan untuk mengkontrol pendarahan.11
50
51
52
2.14 Prognosis
Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan
angka kematian, tetapi jika kemampuan tumor untuk menyerang secara lokal dan
menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam jaringan dari wajah dan
rahang diperhatikan, maka harus disimpulkan bahwa itu adalah tumor yang serius
dan satu di antara metode pengobatan yang paling memadai harus dipilih.1
Rekurensi kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan
operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan
harus
lebih cepat
sebaiknya 1 cm
jaringan sehat
disekitarnya harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara
terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga.5,10
Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi,yakni
23% pada ameloblastoma multikistik dan 14% pada ameloblastoma unikistik.
Rekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel satelit yangdapat
berinvasi. Ameloblastoma menyebar dengan membentuk psudopods pada sumsum
tulang tanpa resorpsi tulang trabekular yang nyata. 6
Rekurensi juga diketahui dapat terjadi karena beberapa alasan berikut.
Pertama, adanya pulau-pulau kecil dari jaringan neoplastik di tulang cancellous
pada margin dari specimen atau implantasi dari sel tumor selama enukelasi. Yang
kedua, merupakan konsekuensi dari rekurensi jaringan lunak. 6
53
BAB III
LAPORAN KASUS
54
A. Identias Pasien
a. Nama
: Ny. N
b. No. RM
: 640530
B. Anamnesis
a. Keluhan utama : Benjolan di pipi kiri
Dialami sejak kurang lebih 30 tahun yang lalu. Awalnya benjolan
muncul sebesar kelereng kemudian terus membesar hingga sebesar
telur ayam lalu dioperasi tahun 1985 oleh dokter Spesialis Bedah .
setelah itu benjolan muncul kembali lalu dioperasi di Rumah Sakit
Palopo tahun 2005 oleh dokter Spesialis Bedah . dua tahun
setelahnya , benjolan kembali muncul dan dioperasi kembali di
Rumah Sakit Palu oleh dokter bedah gigi dan mulut yaitu pada
tahun 2007.
Setelah itu tahun 2011, benjolan kembali muncul dan akan rencana
di RSWS, tetapi benjolan tiba-tiba pecah dan mengeluarkan nanah
bercampur darah dari dalam mulut. Setelah itu benjolan kempes
dan pasien menolak untuk dioperasi. Tahun 2012 benjolankembali
muncul dan membesar perlahan sampai sebesar saat ini. Nafsu
makan biasa. Berat badan dirasakan menurun.
B. Riwayat penyakit sistemik
: disangkal
: disangkal
Riwayat keluarga
C. Pemeriksaan Fisik
55
: 55 Kg, TB : 163 cm
Karnofsky
: 80 %
i. Kepala
: Normocephali
ii. Konjungtiva
: tidak anemis
iii. LNN
: tidak teraba
iv. Ekstremitas
v. Cor
vi. Pulmo
vii. Hepar
viii. Lien
b. Status Vitalis
Tanda vital
: TD : 120/70 mmHg, N: 84x/menit, R:20x/menit
c. Status lokalis :
1. Intraoral
2. Extraoral
3. Muka : Asimetris (tampak pipi sebelah kiri
membesar)
4. Bibir : tidak ada kelainan
5. Pipi
Pemeriksaan Penunjang
56
Pemeriksaan Laboratorium:
Paramete
Hasil
Satua
Nilai
rujukan
Keterangan
Dalambatasnorm
WBC
5,6
103
4.8-10.8
RBC
4,26
g/dl
4.7-6.1
HGB
12,5
g/dl
14-18
Rendah
HCT
38,2
g/dl
42-52
Rendah
PLT
315
g/dl
150-400
GOL
DRH
al
BT
3.0
Sec
CT
8,0
Sec
APTT
22,5
Sec
PT
12,4
Sec
HBSAG
ALBUMI
Negati
f
4,0
g/dl
3.97-4.94
SGOT
20
U/L
40
SGPT
17
U/L
<41
Ureum
20
m g/dl
6-20
Creatinin
0,92
m g/dl
0.6-1.5
NA
137
Mmol
135-145
3.7
Mmol
3.5-5.5
CL
105
Mmol
98-107
57
Foto panoramik
58
Diagnosis
Ameloblastoma mandibula sinistra
Penatalaksaan
Hemimandibulektomi sinistra
Laporan Operasi
1. Pasien baring terlentang dalam general anestesi
2. Prosedur desinfeksi dan drapping .
3. Buat incisi submandibula dari bagian pertengahan bibir hingga bawah
telinga kiri.
4. Perdalam hingga mencapai tumor, buat flap keatas dan kebawah hingga
batas tumor
5. Identifikasi tumor, kesan mulai dari simpisis mandibula hingga bagian
dalam condilus, diputuskan untuk dilakukan hemimandibulektomi
sinistra , kontrol perdarahan
6. Lakukan rekonstruksi dengan memasang plate mandibula dan fiksasi
dengan tiga buah screw pada daerah simpisis dan kiwire pada arus zygoma
kiri
7. Jahit maseter pada plate, rekonstruksi jaringan lunak
8. Kontrol perdarahan dan cuci luka operasi.
9. Jahit luka operasi lapis demi lapis dengan meninggalkan 2 buah drain.
10. Tutup luka operasi.
11. Operasi selesai.
59
Dokumentasi Pasien :
Foto preoperasi
60
61
62
Perawatan hari II :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain 2 cc
Perawatan hari III :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain minimal
Perawatan hari IV :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain minimal
Perawatan hari V :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain minimal
Perawatan hari VI :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain aff
Perawatan hari VII :
-Terapi obat Oral
- Diet per NGT
Perawatan hari VIII :
-Terapi obat Oral
- Diet oral
- pasien dilepas jahitan hari ke- Pasien pulang
Foto setelah pemasangan plate : tidak ada
Follow up Pasien sekarang : Pasien tidak mengeluh ada benjolan baru.
63
BAB IV
PEMBAHASAN
Penatalaksanaan ameloblastoma harus dilakukan secara adekuat karena
ameloblastoma yang memiliki sifat rekurensi yang sangat tinggi. Penatalaksanaan
ameloblastoma mempertimbangkan beberapa faktor seperti usia dan kesehatan
umum pasien, letak tumor, keterlibatan struktur dan tipe ameloblastoma sangat
mempengaruhi dalam pemilihan tindakan tata laksana ameloblastoma.
Cara diagnosis pada Ameloblastoma yaitu dari pemeriksaan klinis,
radiologis dan patologi anatomi . Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa
pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis,
kelenjar limfe tidak terlibat.7
Pada pasien ini pilihan terapi adalah Hemimandibulektomi sinistra dan
Rekontruksi mandibula menggunakan titanium mandibular plate . Pemilihan
tindakan ini karena Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan
eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus,
ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus.
64
65
Perawatan pasien setelah operasi hari pertama sampai hari ke-6 obat
injeksi antibiotik dan analgetik,hari ke-7 pasien mengkonsumsi obat oral. Drain
dilepas pada hari ke-6. Selama perawatan 8 hari diet pasien per NGT secara
bertahap diet cair hingga lunak berupa bubur saring. Jahitan dilepas hari ke-7.
Pasien dipulangkan hari ke-8 tanpa NGT.
Follow up Pasien sampai sekarang pasien tidak mengeluhkan ada benjolan
baru. Tetapi wajah pasien dikeluhkan tidak simetris.
DAFTAR PUSTAKA
66
67
68
69