Professional Documents
Culture Documents
ENSEFALOPATIDIABETIKUM
oleh:
PutriAnindita
1010312078
M.IqbalAndreas
1010313079
IkhsanNurulHuda
1110311027
RizkiIsmiArsyad
1110313014
Preseptor:
Dr.Raveinal,Sp.PDKAI,FINASIM
BAGIANILMUPENYAKITDALAM
RSUPDR.M.DJAMILPADANG
2015
KATAPENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan rahmat dan
karuniaNyapenulisdapatmenyelesaikanpenulisanreferatdenganjudulEnsefalopati
Hepatikum.Referatiniditulisuntukmenambahpengetahuandanwawasanmengenai
RhinosinusitisdanmerupakansalahsatusyaratdalammengikutiKepaniteraanKlinikdi
bagianIlmuPenyakitDalamRSUPDR.M.DjamilPadang.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada dosen
pembimbingDr.Raveinal,Sp.PDKAI,FINASIMyangtelahmeluangkanwaktuuntuk
membimbing dan memberikan pengarahan dalam penyusunan referat ini. Penulis
menyadarisepenuhnyabahwareferatinimasihjauhdarikesempurnaan.Olehkarenaitu
penulis sangat mengharapkan kritikan yang membangun dan saran demi perbaikan
dimasa yang akan datang. Semoga referat ini dapat berguna bagi pihak yang
membutuhkan.
Padang,27April2015
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR.................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
1.2
1.3
1.4
Latar Belakang.......................................................................................................1
Rumusan Masalah..................................................................................................2
Tujuan Penulisan....................................................................................................2
Manfaat Penulisan..................................................................................................2
DAFTAR GAMBAR
BABI
PENDAHULUAN
1.1
LatarBelakang
Ensefalopatiadalahistilahyangdigunakanuntukmenjelaskankelainan
fungsiotak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis.
Ensefalopatiyang terjadi sejak dini dapat menyebabkan gangguan
perkembangan neurologis.Pasien dengan ensefalopati dapat mengalami
kemunduran dalam fungsi kognitifumum, prestasi akademis, fungsi
neuropsikologik dan kebiasan. Skor intelegensipasien yang mengalami
ensefalopati juga rendah jika dibandingkan anak seusianyaDari segi prestasi
akademis, pasien akan mengalami kesulitan untuk membaca,mengeja dan
aritmatik.Sedangkanfungsineuropsikologikaldapatmenjadihiperaktifmaupun
autis.1
Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti,
penelitiandilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Penelitian yang
dilakukandiLondon,menunjukkanbahwaangkakejadianensefalopatihipoksik
iskemikmencapai 150 per 57 ribu kelahiran hidup atau berkisar 2,64%. 2
SedangkanpenelitianyangdilakukandiAustraliaTimurmenunjukkanangka
yang lebihtinggi 164 per 43 ribu kelahiran hidup atau berkisar 3,8%. 3
Diperkirakan berkisar30% kasus ensefalopati hipoksis pada negaramaju dan
naikmenjadi60%padanegaraberkembangberkairtandengankejadianhipoksik
iskemikintrapartum.4
Tidak ada data akurat terkait dengan angka kejadian ensefalopati
hepatik.Hepatik ensefalopati yangdapat diklasifikasikan menjadi ensefalopati
hepatikmurni dan ensefalopati hepatik minimal. Ensefalopati hepatik murni
terjadi pada 3045% pasien dengan sirosis hepatis dan 1050% pada pasien
shuntingtransjugularintrahepatikportosystemic.Ensefalopatihepatikminimal
biasanya terdiagnosis pada pasien sirosis hepatis dan pada pasien hipertensi
portalnonsirosis.Kejadianensefalopati hepatikminimal dilaporkanberkisar
2084%padapasiensirosis
1.2
BatasanMasalah
Referat ini membahas mengenai rhinosinusitis dengan komplikasinya
TujuanPenulisan
Tujuanpenulisanreferatiniadalahunutkmemahamimengenaianatomi,
1.4
MetodePenulisan
Referatinidisusunberdasarkanstudikepustakaandenganmerujukke
berbagailiteratur.
BAB2
TINJAUANPUSTAKA
Denganmemberatnyapenyakithati,risikoterjadinyaensefalopati
hepatik semakin besar. Hal ini memicu pesatnya perkembangan
pengetahuan terkait masalah ensefalopati hepatik serta kemajuan dalam
diagnosis dan tata laksananya. Beragam studi terkait diagnosis, tata
laksana, serta pencegah an enefalopati hepatik menjadi dasar
penatalaksanaan ensefalopati hepatik di seluruh dunia, ter masuk
Indonesia. Saat ini, Indonesia telah memiliki panduan penatalaksanaan
ensefalopati hepatik yang diterbitkan oleh Perhimpunan Peneliti Hati
Indonesia(PPHI)padatahun2014. 1
2.1
Definisi
Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang
dapat terjadi pada penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam
manifestasi,mulaidariringan hinggaberat, mencakupperubahanperilaku,
Epidemiologi
Di Indonesia, prevalensi EH minimal (grade 0) tidak diketahui
Klasifikasi
EH terbagi menjadi tiga tipe terkait dengan kelainan hati yang
mendasarinya;tipeAberhubungandengangagalhatiakutdanditemukan
padahepatitisfulminan,tipeBberhubungandenganjalurpintasportaldan
sistemik tanpa adanya kelainan intrinsik jaringan hati, dan tipe C yang
berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal, sekaligus paling
seringditemukanpadapasiendengangangguanfungsihati. 7,8Klasifikasi
EHberdasarkangejalanya dibagimenjadi EHminimal(EHM)danEH
overt. EH minimal merupakan istilah yang digunakan bila ditemukan
adanyadefisitkognitifsepertiperubahankecepatanpsikomotordanfungsi
eksekutif melalui pemeriksaan psikometrik atau elektrofisiologi, 9,11
Patofisiologi
Beberapa kondisi berpengaruh terhadap timbulnya EH pada pasien
Gambar1.Patofisiologiensefalopatihepatik12
Sepertiyangdigambarkanpada gambar2,amonia diproduksi oleh
berbagaiorgan.Amoniamerupakanhasilproduksikolonibakteriususdengan
aktivitas enzim urease, terutama bakteri gram negatif anaerob,
Enterobacteriaceae, Proteus dan Clostridium.12 Enzim urease bakteri akan
memecah urea menjadi amonia dan karbondioksida. Amonia juga dihasilkan
olehusushalusdanususbesarmelaluiglutaminaseususyangmemetabolisme
glutamin (sumber energi usus) menjadi glutamat dan amonia.12,13 Pada
individusehat,amoniajugadiproduksiolehototdanginjal.Secarafisiologis,
amoniaakandimetabolismemenjadiureadanglutamindihati.Ototdanginjal
jugaakanmendetoksifikasiamoniajikaterjadigagalhatidimanaototrangka
memegang peranan utama dalam metabolisme amonia melalui pemecahan
amonia menjadi glutamin via glutamin sintetase.12 Ginjal berperan dalam
produksidaneksresiamonia,terutamadipengaruhiolehkeseimbanganasam
basa tubuh. Ginjal memproduksi amonia melalui enzim glutaminase yang
merubahglutamin menjadiglutamat,bikarbonatdanamonia. Amoniayang
berasal dari ginjal dikeluarkan melalui urin dalam bentuk ion amonium
(NH4+)danureaataupundiserapkembali kedalamtubuhyangdipengaruhi
olehpHtubuh.Dalamkondisiasidosis,ginjalakanmengeluarkanionamonium
danureamelaluiurin,sedangkandalamkondisialkalosis,penurunanlajufiltrasi
glomerulus danpenurunanperfusiperiferginjalakanmenahanionamonium
dalamtubuhsehinggamenyebabkanhiperamonia.
G
Gambar2.Metabolismeamoniaolehberbagaiorgandalamtubuh14
Amonia akan masuk ke dalam hati melalui vena porta untuk proses
detoksifikasi.Metabolismeolehhatidilakukandiduatempat,yaituselhati
periportal yang memetabolisme amonia menjadi urea melalui siklus Krebs
Henseleit dan sel hati yang terletak dekat vena sentral dimana urea akan
digabungkan kembali menjadi glutamin.8,12 Pada keadaan sirosis,penurunan
massa hepatosit fungsional dapat menyebabkan menurunnya detoksifikasi
amoniaolehhatiditambahadanyashuntingportosistemikyangmembawadarah
yangmengandungamoniamasukkealiransistemiktanpamelaluihati.15
Peningkatan kadar amonia dalam darah menaikkan risiko toksisitas
amonia. Meningkatnyapermeabilitassawardarah otakuntuk amoniapada
pasien sirosis menyebabkan toksisitas amonia terhadap astrosit otak yang
berfungsi melakukan metabolisme amonia melalui kerja enzim sintetase
glutamin.DisfungsineurologisyangditimbulkanpadaEHterjadiakibatedema
serebri,dimanaglutaminmerupakanmolekulosmotiksehinggamenyebabkan
pembengkakan astrosit. Amonia secara langsung juga merangsang stres
oksidatifdannitrosatifpadaastrositmelaluipeningkatankalsiumintraselular
yangmenyebabkandisfungsi mitokondriadan kegagalan produksi energi
selular melalui pembukaan poripori transisi mitokondria. Amonia juga
menginduksioksidasiRNAdanaktivasiproteinkinaseuntukmitogenesisyang
bertanggungjawabpadapeningkatanaktivitassitokin dan repson inflamasi
sehinggamenggangguaktivitaspensignalanintraselular.16
2.5
ManifestasiKlinis
Ensefalopatihepatik menghasilkansuatu spektrum luasmanifestasi
neurologisdanpsikiatriknonspesifik.Padatahapyangpalingringan,EH
memperlihatkangangguanpadatespsikometrikterkaitdenganatensi,memori
jangka pendek dan kemampuan visuospasial. Dengan berjalannya penyakit,
pasienEHmulaimemperlihatkanperubahantingkahlakudankepribadian,
sepertiapatis,iritabilitasdandisinhibisisertaperubahankesadarandanfungsi
motorikyangnyata.Selainitu,gangguanpolatidursemakinseringditemukan.
Pasien dapat memperlihatkan dis orientasi waktu dan ruang yang progresif,
tingkahlakuyangtidaksesuaidanfasekebingunganakutdenganagitasiatau
somnolen,stupor,danpadaakhirnyajatuhkedalamkoma.17
KriteriaWestHavenmembagiEHberdasarkanderajatgejalanya(Tabel
1).StadiumEHdibagimenjadigrade0hingga4,denganderajat0dan1masuk
dalamEHcovertsertaderajat24masukdalamEHovert,sepertipadatabel1.
Tabel3.StadiumensefalopatihepatiksesuaikriteriaWestHaven18
Gambar4.Alurdiagnosis
2.6
Tatalaksana
TatalaksanaEHdiberikansesuaidenganderajatEHyangterjadi.Dasar
penatalaksanaanEHadalah:identifikasidantatalaksanafaktorpresipitasiEH,
pengaturankeseimbangannitrogen,pencegahanperburukankondisipasien,dan
penilaianrekurensiensefalopatihepatik.
2.6.1
TatalaksanaFaktorPresipitasi
Beberapa faktor presipitasi dapat mencetuskan terjadinya EH, seperti
ditatalaksanasegerasaatditemukan.Tabel2memperlihatkanpembagianfaktor
presipitasidenganEHyangditimbulkan.
Tabel5FaktorpresipitasiEHovertsecaraberurutanberdasarkan
frekuensi17
2.6.1
TatalaksanaFarmakologis
Penurunankadaramoniamerupakansalahsatustrategiyangditerapkan
dalamtatalaksanaEH.Beberapamodalitasuntukmenurunkankadaramonia
dilakukandenganpenggunaanlaktulosa,antibiotik,LOrnithineLAspartate,
probiotik,danberbagaiterapipotensiallainnya.
NonabsorbableDisaccharides(Laktulosa)
LaktulosamerupakanlinipertamadalampenatalaksanaanEH.7Sifatnya
yang laksatif menyebabkan penurunan sintesis dan uptake amonia dengan
menurunkanpHkolondanjugamengurangiuptakeglutamin.12,18,20 Selainitu,
laktulosadiubahmenjadimonosakaridaolehfloranormalyangdigunakan
sebagai sumber makanan sehingga pertumbuhan flora normal usus akan
menekanbakterilainyangmenghasilkanurease.Prosesinimenghasilkanasam
laktat dan juga memberikan ion hidrogen pada amonia sehingga terjadi
perubahanmolekuldariamonia(NH3)menjadiionamonium(NH4+).Adanya
ionisasiinimenarikamoniadaridarahmenujulumen.
Darimetaanalisis yangdilakukan,terlihatbahwa laktulosatidaklebih
baikdalammengurangiamoniadibandingkandenganpenggunaanantibiotik.12
Akantetapi,laktulosamemilikikemampuanyanglebihbaikdalammencegah
berulangnyaEHdansecarasignifikanmenunjukkanperbaikantespsikometri
padapasiendenganEHminimal.
Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 1530 ml sehari dan dapat
diberikan3hingga 6bulan.Efeksampingdaripenggunaanlaktulosaadalah
menurunnya persepsi rasa dan kembung. Penggunaan laktulosa secara
berlebihan akanmemperparah episodeEH,karenaakanmemunculkanfaktor
presipitasilainnya,yaitudehidrasidanhiponatremia.18
Antibiotik
Antibiotik dapat menurunkan produksi amonia dengan menekan
pertumbuhan bakteri yangbertanggung jawab menghasilkan amonia, sebagai
salahsatufaktorpresipitasiEH.7,12,18Selainitu,antibiotikjugamemilikiefek
antiinflamasi dan downregulation aktivitas glutaminase. 12 Antibiotik yang
menjadipilihansaatiniadalahrifaximin,berspektrumluasdandiserapsecara
minimal.13,23Dosisyangdiberikanadalah2x550mgdenganlamapengobatan
36bulan.12,21Rifaximindipilihmenggantikanantibiotikyangtelahdigunakan
1997danAhmaddkk,2008)menunjukkanbahwapenggunaanLOLA20g/hari
secara intravena da pat memperbaiki kadar amonia dan EH yang ada. 22,23
Studi metaanalisis terkini (Jiang Q, 2009 dan Bai M, 2013) menunjukkan
manfaat LOLApadapasienEHovertdanEHminimaldalamperbaikanEH
denganmenurunkankonsentrasiamoniaserum.24,25
Gambar6.JaluramoniayangdiinduksiolehLOLA
Probiotik
digunakanpadapasienEH.Activatedcharcoalbekerjamenyerapmolekulkecil,
diantaranyaamonia,lipopolisakaridadansitokin.AST120,karbonberbentuk
sferissaat inisedangditelitiefikasinyapada pasien denganEH.Padapilot
studyterlihatbahwaAST120memilikiefikasiyangsamadenganlaktulosa
namun denganefeksampingyanglebihsedikit.12 LOrnithingePhenylacetate
(OP) bekerja menurunkan kadar amonia dengan berfungsi seba gai substrat
pebentukanglutamindariamoniapadaototrangka.8
BAB3
PENUTUP
DAFTARPUSTAKA
1. LesmanaLA,NusiIA,GaniRA,HasanI,SanityosoA,LesmanaCRA,
et al. Panduan praktik klinik penatalaksanaan ensefalopati hepatik di
Indonesia2014.Jakarta:PerhimpunanPenelitiHatiIndonesia,2014.
2. FerenciP,LockwoodA,MullenK,TarterR,WeissenbornK,BleiAT.
Hepatic encephalopathyDefinition, nomenclature, diagnosis, and
quantification: Final report of the Working Party at the 11th World
Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology.
2002;35(3):71621.
3. HartmannIJ,GroenewegM,QueroJC,BeijemanSJ,deManRA,Hop
WC, et al. The prognostic significance of subclinical hepatic
encephalopathy.AmJGastroenterol.2000;95(8):202934.
4. Iskandar M, Ndraha S, Hasan I. Prevalensi Ensefalopati Hepatik
Minimal di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada Bulan Mei
Agustus2009:KOPAPDI;2009.
5. ZubirN.Komahepatik.Dalam:SudoyoAW,SetiyohadiB,Alwi I,
SimadibrataM,SetiatiS,editor.BukuAjarIlmuPenyakitDalamEdisi
Kelima. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FakultasKedokteranUniversitasIndonesia,2009.
6. MullenKD.TheTreatmentofPatientsWithHepaticEncephalopathy:
Review of the Latest Data from EASL 2010. Gastroenterol
Hepatol.2010;6(7):116.
7. RiggioO,RidolaL,PasqualeC.Hepaticencephalopathytherapy:An
overview.WorldJGastrointestPharmacolTher.2010;1(2):5463.
8. WakimFJ.Hepaticencephalopathy:suspect itearlyinpatients with
cirrhosis.CleveClinJMed.2011;78(9):597605.
9. Amodio P, Montagnese S, Gatta A, Morgan M. Characteristics of
MinimalHepaticEncephalopathy.MetabBrainDis.2004;19(34):253
67.
10. Groeneweg M,Moerland W, Quero JC,HopWCJ, Krabbe PF,
SchalmSW.Screeningofsubclinicalhepaticencephalopathy.J
Hepatol.2000;32(5):74853.
11. Quero JC, Hartmann IJ, Meulstee J, Hop WC, Schalm SW. The
diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy in patients with
cirrhosis using neu ropsychological tests and automated
electroencephalogramanalysis.Hepatology.1996;24(3):55660.
22. KircheisG,NiliusR,HeldC,BerndtH,BuchnerM,GortelmeyerR,et
al.TherapeuticefficacyofLornithineLaspartateinfusionsinpatients
with cirrhosis and hepatic encephalopathy: Results of a placebo
controlled,doubleblindstudy.Hepatology.1997;25(6):135160.
23. AhmadI,KhanAA,AlamA,DilshadA,ButtAK,ShafqatF,etal.L
ornithine Laspartate infusion efficacy in hepatic encephalopathy.
JournaloftheCollegeofPhysicians andSurgenonsPakistan:JCPSP.
2008;18(11):6847.
24. JiangQ,JiangXH,ZhengMH,ChenYP.lOrnithinelaspartate in
the management of hepatic encephalopathy: A metaanalysis. J
GastroenterolHepatol.2009;24(1):914.
25. BaiM,YangZ,QiX,FanD,HanG.lornithinelaspartateforhepatic
en cephalopathy in patients with cirrhosis: A metaanalysis of
randomizedcontrolledtrials.JGastroenterolHepatol.2013;28(5):783
92.
26. Solga, SF. Probiotics can treat hepatic encephalopathy. Med
Hypothesses2003;61:30713.
27. Bongaerts G, Severijnen R, Timmerman H. Effect of antibiotics,
prebiotics andprobiotics inthetreatment forhepatic encephalopathy.
MedHypotheses2005;64:648.
28. 28.LiuQ,DuanZP,HaDK,etal.Synbioticmodulationofgutflora:
Effectonminimalhepatic encephalopathyinpatients withcirrhosis.
Hepatology2004;39:14419.
29. ShuklaS,ShuklaA,MehboobS,GuhaS.Metaanalysis:theeffectsof
gut flora modulation using prebiotics, probiotics and synbiotics on
minimal hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther.
2011;33(6):66271.