Bab 2

Lingkungan Kamar Operasi

Charles E. Cowles, MD
KONSEP KUNCI
1. Tekanan 1000 psig mengindikasikan E-silinder yang kira-kira separuh penuh dan
menunjukkan 330 L oksigen.
2. Satu-satunya cara yang dapat diandalkan untuk menentukan volume residual dari nitrit oksida
adalah dengan menimbang silinder tersebut.
3. Untuk menghindari pemasangan silinder yang keliru, perusahaan silinder telah mengadupsi
sistem keamanan indeks pin.
4. Prinsip dasar dari keamanan radiasi adalah untuk menjaga paparan serendah yang
dimungkinkan dalam praktik yang layak (as low as reasonably practical/ALARP). Prinsip
dari ALARP adalah perlindungan dari paparan radiasi dengan penggunaan waktu, jarak, dan
pelindung.
5. Besarnya kebocoran arus normalnya tidak dapat dirasakan melalui sentuhan (<1 mA, dan jauh
di bawah ambang batas fibrilasi 100 mA). Jika arus melewati resistensi tinggi yang ada pada
kulit, akan tetapi, dan dipergunakan secara langgung pada jantung (syokmikro), arus sebesar
100 A dapat menjadi fatal. Kebocoran maksimum yang dibolehkan di peralatan kamar
operasi adalah 10 A.
6. Untuk mereduksi kemungkinan dua kesalahan bersamaan, serangkaian monitor isolasi
mengukur potensial untuk aliran arus dari sumber tenaga yang terisolasi menuju tanah. Pada
dasarnya, rangkaian monitor isolasi menentukan derajat isolasi antara dua kabel tenaga dan
tanah dan memprediksi jumlah arus yang dapat mengalir jika terjadi sirkuit pendek kedua.
7. Hampir semua api dalam bedah dapat dicegah. Tidak seperti komplikasi medis, api adalah
produk dari sifat-sifat fisik dan kimia yang sederhana. Peristiwa terjadinya dijamin
dikarenakan kombinasi yang tepat dari berbagai faktor tetapi dapat dieliminasi hampir
seluruhnya dengan memahami prinsip dasar resiko api.
8. Kemungkinan faktor resiko yang paling umum untuk api dalam bedah berhubungan dengan
pemberian oksigen terbuka.
9. Pemberian oksigen dengan konsentrasi lebih dari 30% perlu dipandu dengan presentasi klinis
pasien dan tidak hanya dengan protokol atau kebiasaan.
10.Urutan penghentian aliran gas dan pengangkatan tube endotrakeal ketika terjadi api di jalan
nafas adalah tidak penting dibandingkan dengan memastikan bahwa kedua tindakan tersebut
dilakukan dengan cepat.
11. Sebelum memulai bedah laser, peralatan laser harus berada di ruang operasi, tanda peringatan
harus dipasang di pintu, dan kacamata pelindung perlu disediakan. Penyedia anestesia perlu
memastikan bahwa tanda peringatan dan kacamata pelindung sesuai dengan label pada
peralatan laser karena perlindungan laser adalah spesifik dengan tipe laser.

Anestesiologis, yang menghabiskan lebih banyak waktu di kamar operasi daripada

grup dokter lainnya, bertanggung jawab untuk melindungi pasien dan personel
kamar operasi dari berbagai bahaya selama pembedahan. Beberapa ancaman ini
adalah unik pada kamar operasi. Sebagai akibatnya anestesiologis bertanggung
jawab untuk memastikan fungsi yang memadahi dari gas-gas medis kamar
operasi, pencegahan dan manajemen api, faktor lingkungan (misalnya, temperatur,
kelembaban,

ventilasi,

dan

kebisingan),

dan keamanan

elektris.

Peran

anestesiologis juga termasuk koordinasi bantuan dengan tatanan dan desain

tempat pembedahan, termasuk peningkatan aliran kerja. Bab ini mendeskripsikan

cirri-ciri kamar operasi mayor yang memiliki minat khusus bagi anestesiologis
dan potensi bahaya yang berkaitan dengan sistem ini.
Budaya Aman
Pasien sering memikirkan kamar operasi sebagai tempat aman dimana perawatan
yang diberikan berpusat pada perlindungan pasien. Penyedia layanan medis
seperti personel anastesia, dokter bedah, dan perawat bertanggung jawab untuk
melaksanakan beberapa tugas penting dengan cepat. Kecuali anggota tim kamar
operasi saling menjaga, dapat terjadi kesalahan. Jalan terbaik untuk mencegah
bahaya yang serius pada pasien adalah dengan menciptakan budaya aman. Ketika
budaya aman telah dilaksanakan dengan efektif di kamar operasi, tindakan yang
tidak aman dihentikan sebelum terjadi kerusakan.
Satu alat yang membantu budaya aman adalah penggunaan daftar
keamanan bedah. Daftar tersebut digunakan sebelum insisi pada setiap kasus dan
dapat menyertakan komponen-komponen yang dianggap penting oleh fasilitas.
Banyak daftar bedah yang diambil dari daftar keamanan bedah yang
dipublikasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Agar daftar tersebut
efektif, pertama-tama daftar tersebut perlu digunakan; kedua, semua anggota tim
bedah harus ikut serta ketika daftar stersebut digunakan. Daftar tersebut paling
efektif ketika digunakan dengan cara interaktif. Contoh daftar yang dilakukan
dengan suboptimal adalah daftar yang dibaca secara keseluruhan, setelahnya
dokter bedah menanyakan apakah semua orang setuju. Format ini menyebabkan
sulitnya identifikasi masalah yang mungkin terjadi. Metode yang lebih baik
adalah metode yang menghasilkan respon setelah masing-masing poin; misalnya,
Apalah semua orang setuju ini adalah John Doe?, diikuti dengan Apakah
semua orang setuju kita melakukan pengangkatan ginjal kiri?, dan seterusnya.
Daftar optimal tidak berusaha untuk mencakup setiap kemungkinan tetapi lebih
pada komponen-komponen kunci saja, memungkinkannya untuk diselesaikan
dalam waktu kurang dari 90 detik

Beberapa praktisi berargumen bahwa daftar tersebut menghabiskan terlalu

banyak waktu; mereka tidak mampu menyadari bahwa jalan pintas untuk
menghemat waktu sering menyebabkan permasalahan di waktu yang akan datang,
mengakibatkan kerugian waktu bersih. Jika daftar keamanan diikuti pada setiap
kasus, dapat ditemukan reduksi yang signifikan dalam insidensi komplikasi bedah
seperti tempat pembedahan yang salah, prosedur pada pasien yang salah, benda
asing yang tertinggal, dan kesalahan-kesalahan lainnya yang dapat dicegah
dengan mudah. Penyedia anestesi adalah pemimpin dalam inisiatif keamanan
pasien dan memerlukan peran proaktif untuk menggunakan daftar dan aktifitas
lainnya yang membantu budaya aman.
Sistem Gas Medis
Gas-gas medis yang umumnya digunakan di kamar operasi adalah oksigen, nitrit
oksida, udara, dan nitrogen. Walaupun secara teknik bukan gas, vacuum exhaust
untuk pembuangan gas anestetik sampah (waste anesthetic gas disposal/WAGD
atau scavenging) dan suction bedah juga harus tersedia dan dianggap sebagai
bagian integral dari sistem gas medis. Pasien terancam bahaya jika sistem gas
medis, khususnya oksigen, salah pengaturan atau gagal fungsi. Ciri utama dari
sistem tersebut adalah sumber gas dan sarana pemberian mereka di kamar operasi.
Anestesiologis harus memahami elemen-elemen ini untuk mencegah dan
mendeteksi gas medis yang habis atau suplai lini koneksi yang salah. Perkiraan
dari permintaan puncak pada rumah sakit tertentu menentukan tipe sistem suplai
gas medis yang diperlukan. Desain dan standar mengikuti National Fire
Protection Association (NFPA) 99 di Amerika Serikat dan HTM 2022 di Inggris.
SUMBER GAS MEDIS
Oksigen
Suplai oksigen yang dapat diandalkan adalah syarat yang penting dalam area
bedah apapun. Oksigen kelas medis (kemurnian 99% atau 99.5%) dibuat dengan
distilasi fraksional daru udara cair. Oksigen disimpan sebagai gas terkompresi
pada temperature kamar atau didinginkan sebagai cairan. Sebagian besar rumah

sakit kecil menyimpan oksigen dalam dua bank silinder tekanan-tinggi yang
terpisah

(H-silinder)

yang

dihubungkan

dengan sebuah pipa

bermulut

banyak/manifold (Gambar 21). Hanya satu bank yang digunakan dalam satu
waktu. Jumlah silinder pada masing-masing bank tergantung pada kebutuhan
harian yang diantisipasi. Manifold memiliki katup yang mereduksi tekanan
silinder (kira-kira 2000 pon per inchi persegi [psig]) untuk meratakan tekanan (55
5 psig) dan secara otomatis mengganti bank ketika satu grup silinder telah habis.

Sistem penyimpanan oksigen cair (Gambar 22) adalah lebih ekonomis

untuk rumah sakit besar. Oksigen cair harus disimpan jauh di bawah temperature
kritis sebesar 119C karena gas dapat berubah menjadi cair dengan tekanan
hanya jika disimpan di bawah temperature kritis mereka. Rumah sakit besar dapat
memiliki suplai oksigen cair yang lebih kecil atau bank silinder gas terkompresi
yang dapat menyediakan kebutuhan oksigen satu hari sebagai cadangan. Untuk
menjaga terhadap kegagalan sistem-gas rumah sakit, anestesiologis harus selalu
memiliki suplai darurat (E-silinder) oksigen yang tersedia selama anesthesia.
Sebagian besar mesin anesthesia mengakomodasi E-silinder oksigen
(Tabel 2-1). Karena oksigen mengembang, tekanan silinder turun sebanding
dengan isinya. Tekanan 1000 psig mengindikasikan E-silinder yang kira-kira
separuh penuh dan menunjukkan 330 L oksigen pada tekanan atmosfer dan
temperature 20C. Jika oksigen dikeluarka dengan kecepatan 3L/menit, silinder
yang setengah penuh akan kosong dalam waktu 110 menit. Tekanan silinder
oksigen perlu dimonitor sebelum pemakaian dan secara periodik selama
pemakaian. Mesin anesthesia biasanya juga mengakomodasi E-silinder untuk

udara medis dan nitrit oksida, dan dapat menerima silinder helium. Gas medis
terkompresi menggunakan sistem keamanan indeks pin untuk silinder-silinder ini
untuk mencegah crossover dan hubungan yang kurang cermat untuk tipe-tipe gas
yang berbeda. Sebagai ciri keamanan dari E-silinder oksigen, kuk memiliki
komponen integral yang dibuat dari metal Wood. Campuran metalurgi ini
memiliki titik lebur yang rendah, yang memungkinkan hilangnya tekanan yang
dapat memanaskan botol sampai ke titikk ledakan balistik. Katup penghilangtekanan ini dirancang untuk robek pada 3300psig, jauh di bawah tekanan yang
mampu ditahan dinding E-silinder (lebih dari 5000 psig).

Nitrit Oksida
Nitrit oksida diproduksi dengan memanaskan ammonium nitrat (dekomposisi
thermal). Bahan ini hampir selalu disimpan di rumah sakit dalam H-silinder besar
yang terhubung dengan manifold dengan fitur crossover otomatis. Simpanan nitrit
oksida cair dalam jumlah besar adalah ekonomis hanya pada institusi yang sangat
besar.
Karena temperature kritis dari nitrit oksida (36.5C) adalah lebih
dari suhu kamar, bahan ini dapat tetap cair tanpa sistem pendinginan yang
berlebihan. Jika nitrit oksida cair naik di atas temperature kritisnya, maka akan
kembali ke fase gas. Karena nitrit oksida bukan gas ideal dan dapat dikompresi
dengan mudah, transformasi menjadi fase gas ini tidak disertai dengan resiko
besar dalam tekanan tangki. Akan tetapi, seperti dengan silinder oksigen, semua
E-silinder nitrit oksida dilengkapi dengan kuk metal Wood untuk mencegah

ledakan pada kondisi tekanan gas tinggi yang tak terduga (misalnya, pengisian
berlebihan yang tidak disengaja), khususnya selama ada api.
Walaupun gangguan pada suplai biasanya tidak menjadi bencana, sebagian
besar mesin anestesi memiliki cadangan E-silinder nitrit oksida. Karena silinder
yang lebih kecil ini juga mengandung nitrit oksida dalam keadaan cair, volume
yang tersisa dalam silinder tidak proporsional dengan tekanan silinder. Pada
waktu nitrit oksida cair mengembang dan tekanan tangki mulai turun, hanya
sekitar 400 L nitrit oksida yang tersisa. Jika nitrit oksida cair disimpan pada
temperature konstan (20C), bahan ini akan menguap dengan kecepatan
yang sama bahan ini dikonsumsi dan akan mempertahankan tekanan
konstan (745 psig) sampai cairan tersebut habis.
Satu-satunya cara yang dapat diandalkan untuk menentukan volume
residual dari nitrit oksida adalah dengan menimbang silinder tersebut. Karena alas
an ini, berat tara (TW), atau berat kosong, dari silinder yang mengandung gas
kompresi cair (yaitu, nitrit oksida) seringkali dicapkan pada bahu silinder.
Gauge/Meteran tekanan nitrit oksida sebaiknya tidak melebihi 745 psig pada suhu
20C. Ukuran yang lebih tinggi mengimplikasikan malfungsi meteran, tangki
yang terlalu penuh (isi cairan), atau silinder yang mengandung gas selain dari
nitrit oksida.
Karena energi dikonsumsi dalam konversi cair menjadi gas (panas laten
dari penguapan), nitrit oksida cair menjadi dingin. Penurunan temperatur
mengakibatkan tekanan uap yang lebih rendah dan tekanan silinder yang lebih
rendah. Pendinginan juga semakin menonjol pada kecepatan aliran yang tinggi
sehingga sering terbentuk embun pada tangki, dan regulator tekanan dapat
membeku.
Udara Medis
Penggunaan udara menjadi lebih sering dalam anestesiologi seiring dengan
popularitas nitrit oksida dan konsentrasi oksigen yang berlebihan tingginya telah
menurun. Udara silinder adalah kelas medis dan didapatkan dengan mencampur
oksigen dan nitrogen. Udara dehumidifikasi tetai tidak steril disediakan di sistem

jalur pipa rumah sakit dengan pompa kompresi. Inlet dari pompa ini harus jauh
dari ventilasi pengeluaran vacuum dan mesin untuk meminimalkan kontaminasi.
Karena temperatur kritis udara adalah 140.6C, bahan ini berwujud gas dalam
silinder dimana tekanannya turun sebanding dengan isinya.
Nitrogen
Walaupun nitrogen terkompresi tidak diberikan pada pasien ini dapat digunakan
untuk menjalankan beberapa peralatan kamar operasi, seperti gergaji, bor, dan
handpieces bedah. Sistem suplai nitrogen menggabungkan penggunaan H-silinder
yang terhubung dengan manifold ataupun dengan sistem dinding yang disuplai
oleh suatu kompresor yang menjalankan suplai pusat.
Vakum
Sistem vakum rumah sakit pusat biasanya terdiri dari pompa sedotan/suction
independen, masing-masing mampu menangani kebutuhan puncak. Lekukan di
setiap lokasi pemakai mencegah kontaminasi sistem dengan benda asing. Vakum
bedah medis dapat digunakan untuk pembuangan gas anestetik sampah bila hal
tersebut tidak mempengaruhi performa sistem. Wadah vakum medis biasanya
berwarna hitam dengan huruf putih. Sistem vakum WAGD yang berdedikasi
biasanya diperlukan dengan mesin anesthesia modern. Outlet WAGD dapat
menggabungkan penggunaan regulator penyedot dengan indicator apung.
Pengapungan perlu dipertahankan antara tanda-tanda yang telah ditetapkan.
Sedotan yang berlebihan dapat mengakibatkan ventilasi pasien yang tidak
adekuat, dan tingkat penyedotan yang tidak mencukupi dapat mengakibatkan
kegagalan evaluasi WAGD. Wadah dan tabung WAGD biasanya berwarna
lavender.
Karbon Dioksidan
Banyak prosedur bedah dilakukan dengan menggunakan teknik laparoskopi atau
dengan bantuan robotic yang memerlukan insuflasi rongga tubuh dengan karbon
dioksida, suatu gas yang tak berbau, tak berwarna, tidak mudah terbakar dan

sedikit asam. Silinder besar yang mengandung karbon dioksida, seperti M-silinder
atau LK-silinder, seringkali ditemukan di kamaroperasi; silinder-silinder ini
memiliki ukuran lubang orifisium dan urutan yang sama dengan silinder oksigen
dan dapat ditukar dengan mudah.
PENGIRIMAN GAS MEDIS
Gas medis dikirimkan dari sumber suplai pusat mereka ke kamar operasi melalui
serangkaian pipa. Ukuran pipa disesuaikan sehinga penurunan tekanan di seluruh
sistem tidak pernah melebihi 5 psig. Pipa gas biasanya dibuat dari tabung tembaga
tanpa sambungan dengan menggunakan teknik pengelasan khusus. Kontaminasi
internal pada jalur pipa dengan debu, lemak, atau air harus dihindari. Sistem
pengiriman gas rumah sakit sampai di kamar operasi dalam tetesan selang, kolom
gas, atau lengan artikulasi yang rumit (Gambar 2-3). Peralatan kamar operasi,
termasuk mesin anesthesia, mengganggu outlet sistem jalur pipa ini dengan selang
berkode warna. Mekanisme quickcoupler, yang desainnya bervariasi dengan
pabrik yang berbeda-beda, menghubungkan satu ujung selang ke outlet gas yang
sesuai. Ujung lainnya menghubungkan dengan mesin anesthesia melalui
penyesuaian sistem keamanan indeks diameter yang tidak dapat ditukarkan yang
mencegah pemasangan selang yang keliru.
E-silinder oksigen, nitrit oksida, dan udara melekat secara langsung pada
mesin anesthesia. Untuk mencegah pemasangan silinder yang keliru, pabrik
silindar telah mengadopsi sistem keamanan indeks pin. Masing-masing gas
silinder (ukuran A-E) memiliki dua lubang dalam katup silindernya yang cocok
dengan masing-masing pin di kuk mesin anesthesia (Gambar 2-4). Posisi relatif
pada pin dan lubang tersebut adalah unik untuk masing-masing gas. Banyak
pembersih ditempatkan antara silinder dan kuk, yang mencegah pengkaitan pin
dan lubang, tidak sengaja telah mengalahkan sistem ini. Sistem keamanan indeks
pin juka tidak efektif jika pin kuk rusak atau silinder terisi dengan gas yang salah.

Sumber suplai gas medis yang berfungsi dan sistem jalur pipa terusmenerus dimonitor dengan sistem alarm pusat dan area. Lampu indicator dan
sinyal audio memperingatkan penggantian ke sumber gas sekunder dan tekanan
jalur pipa yang abnormal tinggi (misalnya, malfungsi regulator tekanan) atau
rendah (misalnya kehabisan suplai) (Gambar 2-5).
Mesin anesthesia modern dan analiser gas anestetik terus-menerus
mengukur fraksi oksigen inspirasi (FiO2). Analiser memiliki ambang batas yang
bervariasi yang diatur untuk FiO2 minimal tetapi perlu dikonfigurasi untuk
mencegah kelumpuhan alarm ini. Monitoring FiO2 tidak mencerminkan
konsentrasi oksigen di distal tempat monitoring dan sebaiknya tidak digunakan
untuk referensi konsentrasi oksigen dalam peralatan seperti tabung endotrakeal
atau pada ujung distal tabung. Karena pertukaran gas, kecepatan aliran, dan
shunting dapat terbentuk suatu perbedaan besar antara FiO 2 yang dimonitor dan
konsentrasi oksigen pada tingkat jaringan.

Faktor Lingkungan di Kamar Operasi

TEMPERATUR
Temperature di sebagian besar kamar operasi tampaknya terlalu dingin bagi
banyak pasien sadar dan, kadang, anestesiologis. Akan tetapi, perawat pembersih
dan dokter bedah bertugas dalam pakaian bedah selama berjam-jam di bawah
lampu ruangan operasi yang panas. Prinsip umumnya, kenyamanan personel
kamar operasi harus didamaikan dengan perawatan pasien. Hipertermia telah
dikaitkan dengan peningkatan insidensi infeksi luka, pengeluaran darah
intraoperatif yang lebih besar (gangguan koagulasi yang dinilai dengan
thromboelastography), dan rawat inap yang lebih lama (lihat Bab 52).
KELEMBABAN
Berpuluh tahun yang lalu, listrik statis adalah sumber percikan api yang ditakuti di
kamar operasi yang dipenuhi dengan uap anestesi yang dapat terbakar. Sekarang
kontrol kelembaban adalah lebih relevan untuk praktik kontrol infeksi. Tingkat
kelembaban yang optimal di kamar operasi perlu dipertahankan antara 50% dan
55%. Di bawah range ini udara kering memfasilitasi motilitas udara pada materi
tertentu, yang dapat menjadi vector infeksi. Pada kelembaban tinggi, kelembaban
dapat mempengaruhi integritas peralatan barrier seperti pembungkus kain steril
dan pan liner.
VENTILASI
Tingkat aliran udara kamar operasi yang tinggi menurunkan kontaminasi pada
tempat pembedahan. Tingkat aliran ini, biasanya didapatkan dengan mencampur
sampai dengan 80% udara resirkulasi dengan udara segar, dirancang untuk
menurunkan aliran turbulen dan menjadi unidireksional. Walaupun resirkulasi
menghemat biaya energy sehubungan dengan pemanasan dan penyejuk udara, hal
ini tidak sesuai untuk WAGD. Dengan demikian, sistem pembuangan gas anestesi
yang terpisah harus selalu melengkapi ventilasi kamar operasi. Kamar operasi
perlu mempertahankan tekanan yang sedikit positif untuk mendorong keluar gasgas yang lolos dari pembuangan dan perlu dirancang sehingga udara segar masuk

melalui atau dekat atap dan udara kembali ditangani di atau dekat lantai.
Pertimbangan ventilasi harus mempertimbangkan kualitas udara dan perubahan
volume. National Fire Protection Agency (NFPA) merekomendasikan pertukaran
25 volume udara per jam untuk menurunkan resiko stagnasi dan pertumbuhan
bacteria. Kualitas udara perlu dipertahankan dengan filtrasi udara yang adekuat
dengan menggunakan filter 90%, didefinisikan sebagai filter yang menyaring 90%
partikel yang ada. Filter partikulat efisiensi tinggi (HEPA) sering digunakan tetapi
tidak diperlukan dalam standar teknik atau kontrol infeksi.
KEBISINGAN
Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa paparan suara bising memiliki efek
yang merusak pada berbagai fungsi kognitif manusia dan dapat mengakibatkan
gangguan pendengaran dengan paparan lama. Kebisingan kamar operasi telah
diukur sebesar 70-80 desibel (dB) dengan puncak suara yang sering muncul
melebihi 80 dB. Sebagai referensi, jika suara bicara anda ditingkatkan di atas
tingkat percakapan, maka kebisingan sekitar adalah sekitar 80 dB. Tingkat
kebisingan di kamar operasi mencapai rata-rata waktu-beban (time-weighted
average/TWA) yang menurut Occupational Safety and Health Administration
(OSHA) memerlukan pelindung pendengaran. Pahat udara orthopedic dan bor
bedah neuro dapat mendekati tingkat kebisingan 125 dB, tingkat dimana sebagian
besar subjek manusia mulai merasakan nyeri.
RADIASI IONISASI
Radiaso adalah bentuk energi yang ditemukan pada sinar spesifik.

Untuk

penyedia anestesi radiasi biasanya adalah komponen dari pencitraan diagnostik

atau terapi radiasi. Contohnya termasuk fluoroskopi, akselerator linear, computed
tomography, terapi sinar terarah, terapi proton, dan radiografi diagnostik. Efek
radiasi pada manusia diukur dalam unit dosis yang diabsorbsi seperti (Gy) dan
rads atau unit dosis ekuivalen seperti Sievert (Sv) dan Roentgen equivalent in man
(REM). Organ sensitif radiasi seperti mata, tiroid, dan kelenjar gonad harus
dilindungi, juga darah, sumsum tulang, dan fetus. Tingkat radiasi harus dimonitor

jika individu terpapar lebih dari 40 REM. Metode pengukuran yang paling umum
adalah dengan lencana film. Paparan seumur hidup dapat ditabulasikan dengan
database yang diperlukan dari pemakai lencana film.
Prinsip dasar dari keamanan radiasi adalah untuk menjaga paparan
serendah yang dimungkinkan dalam praktik yang layak/as low as reasonably
practical (ALARP). Prinsip ALARP adalah perlindungan dari paparan radiasi
dengan penggunaan waktu, jarak, dan pelindung. Lama waktu paparan biasanya
tidak menjadi masalah untuk radiografi sederhana seperti film dada tetapi dapat
menjadi signifikan pada prosedur fluoroskopi seperti yang umumnya dilakukan
selama interval radiologi, penggunaan c-arm, dan pada lab diagnostik
gastroenterology. Paparan dapat direduksi bagi penyedia dengan meningkatkan
jarak antara sinar dan penyedia. Paparan radiasi dibandingkan dengan jarak
mengikuti hukum kuadrat terbalik. Sebagai ilustrasi, intensitas ditunjukkan
sebagai 1/d2 (dimana d = jarak) sehingga 100 mRAD pada jarak 1 inci akan
menjadi 0.01 mRAD pada jarak 100 inci. Pelindung adalah bentuk pelindungan
radiasi yang paling dapat diandalkan; pelindung personal yang khas adalah dalam
bentuk celemek dan kacamata dengan timah. Pelindung fisik biasanya
digabungkan dalam ruang radiologis dan dapat hanya berupa dinding untuk
berdiri di baliknya atau pelindung timah yang dapat dipindahkan untuk
ditempatkan antara sinar dan penyedia. Walaupun sebagian besar fasilitas modern
dirancang dengan cara yang sangat aman, penyedia masih dapat terpapar radiasi
yang terpencar ketika partikel atomik terpantul dari pelindung. Karena alas an ini
perlindungan harus dikenakan kapanpun digunakan radiasi ionisasi.
Ketika penggunaan pelindung yang dapat diandalkan telah meningkat,
insidensi penyakit yang berkaitan dengan radiasi pada organ sensitive telah
menurun, dengan pengecualian katarak yang diinduksi radiasi. Karena kacamata
pelindung belum digunakan secara konsisten pada derajat yang sama
dibandingkan dengan tipe perlindungan personal lainnya, katarak yang diinduk si
radiasi semakin meningkat di antara pekerja yang berkerja di tempat radiologi
intervensional. Penyedia anesthesia yang bekerja pada lingkungan-lingkungan

tersebut perlu mempertimbangkan penggunaan kacamata hitam dengan timah atau

kacamata untuk menurunkan resiko permasalahan seperti tersebut.
Keamanan Elektrik
RESIKO TERSENGAT LISTRIK/ELECTROCUTION
Penggunaan peralatan medis elektronik membuat pasien dan personel rumah sakit
beresiko tersengat listrik. Anestesiologis harus memiliki setidaknya pemahamab
dasar mengenai bahaya elektris dan pencegahannya.
Kontak tubuh dengan dua material konduktif pada potensial voltase yang
berbeda dapat melengkapi suatu sirkuit dan mengakibatkan kejutan elektris.
Biasanya, satu titik paparan adalah konduktor 110-V atau 240-V hidup, dengan
sirkuit dilengkapi melalui kontak tanah. Sebagai contoh, orang yang berdiri di
tanah perlu kontak dengan hanya satu konduktor hidup untuk menyelesaikan
sirkuit lengkap dan mendapatkan syok. Konduktor hidup dapat berupa bingkai
monitor pasien yang telah rusak karena sisi yang panas dari jalur daya. Sirkuit
sekarang lengkap antara jalur daya (yang terhubung ke tanah pada transformer
kutub-puncak dari perusahaan pemakai) sampai ke korban dan kembali ke tanah
(Gambar 2-6). Efek fisiologis dari arus elektris tergantung pada lokasi, durasi,
frekuensi, dan besarnya (lebih tepatnya, densitas arus) kejutan.
Kebocoran arus ada pada semua peralatan elektris sebagai akibat dari
pasangan kapasitif, induksi antara komponen elektris internal, atau isolasi yang
cacat. Arus dapat mengalir sebagai akibat dari pasangan kapasitif antara dua
benda konduktif (misalnya, papan sirkuit dan pembungkusnya) walaupun tidak
terhubung secara fisik. Beberapa monitor diisolasi ganda untuk menurunkan efek
pasangan kapasitif. Monitor lainnya dirancang untuk dihubungkan dengan tanah
dengan impedansi rendah (kabel tanah pengaman) yang akan mengalihkan arus
dari orang yang menyentuh tempat instrument. Besarnya kebocoran tersebut
normalnya tidak terasa dengan sentuhan (<1 mA, dan jauh di bawah ambang batas
fibrilasi 100 mA). Jika arus melewati resistensi tinggi yang ada pada kulit, dan
digunakan secara langsung ke jantung (syokmikro), arus sebesar 100 A dapat

menjadi fatal. Kebocoran maksimum yang diijinkan di peralatan kamar operasi

adalah 10 A.

Kabel cardiac pacing dang kateter monitoring invasive memberikan jalur

konduktif ke miokardium. Faktanya, darah dan salin normal dapat berperan
sebagai konduktor elektris. Jumlah arus yang tepat yang diperlukan untuk
menghasilkan fibrilasi tergantung pada waktu, syok relatif terhadap periode yang
rentan saat repolarisasi jantung (gelombang T pada elektrokardiogram). Bahkan
perbedaan kecil dalam potensial antara koneksi bumi pada dua outlet elektrik di
kamar operasi yang sama dapat menimbulkan resiko tersengat listrik bagi pasien.
PERLINDUNGAN DARI SYOK ELEKTRIS

Sebagian besar sengatan listrik pada pasien disebabkan oleh aliran arus dari
konduktor hidup pada sirkuit yang terhubung ke tanah melalui tubuh dan kembali
ke tanah (Gambar 2-6). Hal ini dapat dicegah jika segala segala sesuatu di kamar
operasi dihubungkan ke tanah kecuali pasien. Walaupun menghubungkan pasien
ke tanah secara langsung perlu dihindari, isolasi pasien sepenuhnya tidak mungkin
dilakukan selama pembedahan. Sebaliknya, suplai tenaga kamar operasi dapat
diisolasi dari tanah dengan transformer isolasi (Gambar 2-7).
Tidak seperti transformer kutub-puncak pada perusahaan pemakai, kabel
sekunder pada transformer isolasi tidak terhubung ke tanah dan menyediakan dua
jalur voltase yang tidak terhubung ke tanah untuk peralatan kamar operasi.
Pembungkus peralatan tetapi tidak pada sirkuit elektris dihubungkan ke tanah
melalui bilah terpanjang steker tiga-cabang (pengaman tanah). Jika kabel hidup
kemudian tidak sengaja bersentuhan dengan pasien yang terhubung ke tanah, arus
tidak akan mengalir melalui pasien karena tidak ada sirkuit kembali ke kumparan
sekunder yang telah lengkap (Gambar 2-8).

Tentu, jika kedua jalur tenaga terhubungm sirkuit menjadi lengkap dan
dapat terjadi sengatan. Sebagai tambahan, jika salah satu jalur tenaga terhubung
dengan tanah karena adanya kecacatan, kontak dengan jalur Tenaga lainnya akan
melengkapi sirkuit melalui pasien yang terhubung ke tanah. Untuk menrurunkan
kemungkinan dua kesalahan bersamaan, monitor isolasi jalur mengukur potensi
untuk aliran arus dari suplai tenaga terisolasi ke tanah (Gambar 2-9). Pada
dasarnya, monitor isolasi jalur menentukan derajat isolasi antara dua kaber tenaga
dan tanah dan memprediksi jumlah arus yang dapat mengalir jika terbentuk
sirkuit pendek kedua. Alarm akan teraktifasi jika aliran arus tinggi yang tidak
dapat diterima mengalir ke tanah menjadi mungkin (biasanya 2 mA atau 5 mA),
tetapi, tenaga tidak terganggu kecuali sirkuit interrupter dengan cacat-tanah juga
teraktifasi. Hal tersebut, ciri-ciri kamar mandi rumah tangga, biasanya tidak

terpasang pada lokasi seperti kamar operasi, dimana penghentian sistem bantuan
hidup (misalnya, mesin bypass kardiopulmoner) adalah lebih berbahaya daripada
resiko syok elektris. Alarm monitor isolasi jalur hanya menunjukkan bahwa suplai
tenaga telah dikembalikan sebagian pada sistem yang terhubung ke tanah. Dengan
kata lain, walaupun monitor isolasi jalur memperingatkan adanya satu kesalahan
(antara jalur tenaga dan tanah) diperlukan dua kesalahan untuk terjadinya
sengatan. Karena alarm monitor isolasi jalur ketika jumlah arus kebocoran
melebihi ambang batas yang telah ditetapkan, bagian terakhir dari peralatan
biasanya adalah bagian yang cacat; akan tetapi, jika bagian tersebut adalah
pendukung kehidupan, peralatan lain dapat disingkirkan dari sirkuit untuk
mengevaluasi apakah bagian pengaman hidup benar-benar cacat.

Bahkan sirkuit tenaga

terisolasi tidak memberikan perlindungan

sepenuhnya dari arus kecil yang mampu menyebabkan fibrilasi syokmikro.

Terlebih lagi, monitor isolasi jalur tidak dapat mendeteksi semua kecacatan,
seperti kabel pengaman-tanah yang rusak dalam sebuah peralatan. Walaupun
penggunaan

sistem

tenaga

terisolasi

secara

keseluruhan,

hal

tersebut

menambahkan biaya konstruksi. Syarat adanya hal tersebut di kamar operasi

dihapus dari National Electrical Code pada tahun 1984, dan sirkuit kamar operasi

yang lebih baru atau remodel dapat menawarkan perlindungan yang lebih sedikit
dari luka syok-elektrik daripada sirkuit kamar mandi rumah tangga.
Akan tetapi terdapat desain peralatan modern yang menurunkan
kemungkinan sengatan-listrik-mikro. Hal ini termasuk insulasi ganda pada casis
dan selubung, suplai tenaga yang tidak dihubungkan dengan tanah, dan isolasi
pasien dari tanah yang terhubung dengan peralatan dengan menggunakan
pasangan optikal atau transformer.
DIATERMI BEDAH
Unit bedah elektrik (ESU) menghasilkan arus elektris dengan frekuensi ultra
tinggi yang mengalir dari elektroda aktif kecil (ujung kauter) menuju pasien dan
ada dengan melewati elektroda plat besar (bantalan dispersi, atau elektroda
kembali). Kepadatan arus yang tinggi pada ujung kauter mampu mengkoagulasi
atau memotong jarngan, tergantung dari bentuk-gelombang elektris. Fibrilasi
ventrikuler dicegah dengan penggunaan frekuensi elektris ultra tinggi (0.13
MHz) dibandingkan dengan tenaga jalur (5060 Hz). Area permukaan yang besar
dari elektroda kembali dengan impedansi-rendah menghindari luka bakar pada
titik keluar arus dengan menyediakan kepadatan arus yang rendah (konsep keluar
secara teknis tidaklah tepat, karena arus berbolak-balik bukan langsung). Tingkat
tenaga ESU yang tinggi (sampai dengan 400 W) dapat menyebabkan pasangan
induktif dengan kabel monitor, menyebabkan gangguan elektris.
Malfungsi bantalan dispersi dapat diakibatkan dari diskoneksi dari ESU,
kontak pasien yang tidak adekuat, atau kurang gel konduktif. Pada situasi-situasi
ini, arus akan menemukan tempat lain untuk keluar (misalnya, bantalan
elektrokardiogram

atau

bagian

metal

dari

meja

operasi),

yang

dapat

mengakibatkan luka bakar (Gambar 2-10). Pencegahan untuk mencegah luka

bakar diatermi termasuk penempatan elektroda kembali yang memadahi,
menghindari prosthesis dan penonjolan tulang, dan eliminasi kontak pasien-ketanah. Aliran arus melalui jantung dapat menyebabkan disfungsi implan peralatan
manajemen irama kardia/cardiac rhythm management device (CRMD). Hal ini

dapat diminimalkan dnegan menempatkan elektroda kembali sedekat mungkin

dengan bidang pembadahan dan sejauh mungkin dari CRMD pada praktiknya.

ESU yang lebih baru diisolasi dari tanah dengan menggunakan prinsip
yang sama dengan suplai tenaga terisolasi (output terisolasi versus unit referensitanah). Karena ini adalah lapisan perlindungan kedua yang memberikan ESU
suplai tenaga terisolasi untuk mereka sendiri, monitor isolasi jalur pada kamar
operasi mungkin tidak mendeteksi cacat elektris. Walaupun beberapa ESU dapat
mendeteksi kontak yang buruk antara elektroda kembali dan pasien dengan
memonitor impedensi, banyak unit yang lebih tua memicu alarm hanya jika
elektroda kembali dicabut dari mesin. Elektroda bipolar mengurung propagasi
arus sampai beberapa millimeter, mengeliminasi kebutuhan akan elektroda
kembali. Karena pacemaker dan gangguan elektrokardiogram dapat terjadi,
denyut atau suara jantung perlu dimonitor dengan cermat ketika digunakan ESU

apapun. Implant otomatis kardioversi dan peralatan defibrillator mungkin perlu

ditahan jika ESU monopolar digunakan dan semua implant CRMD perlu diperiksa
setelah penggunaan ESU monopolar.
Api dalam Pembedahan & Luka Thermal
PENCEGAHAN & PERSIAPAN API
Api dalam kebakaran relatif jarang, denga insidensi sekitar 1:87,000 kasus, yang
mendekati tingkat insidensi peristiwa lainnya seperti benda asing yang tertinggal
setelah pembedahan dan tempat pembedahan yang keliru. Hampir semua api
dalam pembedahan dapat dicegah. Tidak seperti komplikasi pembedahan, api
adalah produk dari sifat fisika dan kimia yang sederhana. Kejadiannya dipastikan
karena kombinasi faktor-faktor yang tepat tetapi dapat dieliminasi hampir
sepenuhnya dengan memahami prinsip dasar resiko api. Kemungkinan faktor
resiko yang paling umum untuk api dalam pembedahan berhubungan dengan
pemberian oksigen terbuka.
Situasi-situasi yang diklasifikasikan sebagai beresiko tinggi untuk api
dalam pembedahan adalah situasi yang melibatkan sumber percikan yang
digunakan dalam jarak dekat dengan pembuat oksidasi. Kombinasi kimia yang
sederhana yang diperlukan untuk semua api umumnya disebut sebagai trias api
atau segitiga api. Trias tersebut terdiri dari bahan bakar, pembuat oksidasi, dan
sumber percikan (panas). Tabel 2-2 mendaftar contributor potensial pada api dan
ledakan di kamar operasi. Api dalam pembedahan dapat ditangani dandapat
dihindari sepenuhnya dengan menggabungkan pendidikan, latihan kebakaran,
persiapan, pencegahan, dan respon dalam program pendidikan yang disediakan
bagi personel kamar operasi.

Untuk penyedia anestesi, pendidikan pencegahan api perlu mendapatkan

penekanan berat mengenai resiko sehubungan dengan pemberian oksigen terbuka.
Anesthesia Patient Safety Foundation telah mengembangkan video pendidikan
dan modul pembelajaran online yang menyediakan pendidikan keamanan
kebakaran dari sudut pandang penyedia anestesi.
Pelatihan kebakaran di kamar operasi meningkatkan kesadaran akan
bahaya api sehubungan dengan prosedur pembedahan. Berbeda dengan pelatihan
kebakaran institusional yang khas, pelatihan-pelatihan ini harus spesifik pada
kamar operasi dan perlu menempatkan penekanan lebih pada resiko tertentu
sehubungan

dengan

kondisi

tersebut.

Sebagai

contoh,

perlu

diberikan

pertimbangan pada evakuasi vertikal dan horizontal pada pasien bedah, gerakan
pasien yang memerlukan bantuan ventilator, dan situasi unik seperti kerentanan
atau posisi lateral dan gerakan pasien yang dapat difiksasi dengan pin bedah saraf.

Persiapan untuk kebakaran bedah dapa digabungkan dalam proses istirahat

untuk protokol universal. Anggota tim perlu diperkenalkan dan disepakati peran
spesifik bila terjadi kebakaran. Hal-hal yang diperlukan untuk menangani api
dengan baik dapat diisusun atau diidentifikasi sebelumnya (misalnya, memastikan
tube endotrakeal yang sesuai untuk pasien yang menjalani pembedahan laser;
memiliki air atau larutan saline yang siap pada bidang operasi; identifikasi lokasi
pemadam api, katup penutup gas, dan rute pelarian). Poster atau bagan kerja untuk
menstandarisasi persiapan tersebut dapat menguntungkan.
Mencegah bencana kebakaran di kamar operasi dimulai dengan tingkat
komunikasi yang kuat di antara semua anggota tim bedah. Aspek-aspek yang
berbeda dari trias api khas ada di bawah domain anggota tim bedah tertentu.
Bahan bakar seperti larutan berbasis alkohol, pembersih adhesif, dan pembungkus
dan handuk bedah khas dikontrol oleh perawat sirkulasi. Sumber kebakaran
seperti elektrokauter, laser, bor, penggali, dan sumber sinar untuk lampu kepala
dan laparoskopi biasanya dikontrol oleh dokter bedah. Penyedia anestesia
mempertahankan kontrol pada konsentrasi bahan oksidatif oksigen dan nitrit
oksida. Komunikasi antar personel menjadi jelas ketika doker bedah memasuki
jalan nafas dan memverifikasi konsentrasi oksigen sebelum menggunakan kauter,
atau ketika anestesiologis meminta sirkulator untuk menyusun pembungkus untuk
mencegah akumulasi oksigen di kasus pembedahan yang melibatkan sedasi dan
penggunaan kanula nasal.
Administrasi oksigen dalam konsentrasi lebih dari 30% perlu dipandu
dengan presentasi klinis pasien dan tidak hanya dengan protokol atau kebiasaan.
Jika oksigen diberikan melalui kanula nasal atau masker wajah, dan jika
peningkatan tingkat oksigen diperlukan, makan jalan nafas perlu diamankan
dengan tube endotrakeal atau peralatan supraglotik. Hal ini adalah sangat penting
ketika tempat pembedahan adalah di atas tingkat xiphoid.
Ketika tempat pembedahan adalah pada atau dekat dengan jalan nafas dan
terdapat tube yang mudah terbakar, konsentrasi oksigen perlu diturunkan selama
periode yang mencukupi untuk penggunaan peralatan dengan api (misalnya laser
atau kauter) untuk memungkinkan reduksi konsentrasi oksigen pada tempat

tersebut. Pembedahan jalan nafas dengan laser perlu menggabungkan ventilasi jet
tanpa tube endotrakeal ataupun pengunaan tube pelindung yang sesuai yang
spesifik untuk panjang gelombang laser. Tindakan pencegahan untuk kasus-kasus
laser ditunjukkan di bawah ini.
Preparat kulit berbasis alkohol sangat mudah terbakar dan memerlukan
waktu pengeringan yang adekuat. Genangan larutan harus dihindari. Swab besar
berisi larutan berbasis alkohol perlu digunakan dengan hati-hati pada kepala atau
leher untuk menghindari saturasi berlebihan dari produk tersebut dan sisa bahan
mudah terbakar yang berlebih. Pemasangan produk adalah sumber informasi yang
baik dari preparasi ini. Kasa dan spons bedah perlu dilembabkan dengan air steril
atau salin jika digunakan dalam jarak dekat dengan sumber api.
Jika terjadi kebakaran di kamar operasi, adalah penting untuk menentukan
apakah api terletak pada pasien, pada jalan nafas, atau di tempat lainnya di
kamar operasi. Untuk api yang terjadi di jalan nafas, pemberian gas segar pada
pasien perlu dihentikan. Sarana penghentian gas segar yang efektif pada pasien
dapat dicapai dengan mematikan flowmeter, memutuskan sirkuit dari tube
endotrakeal. Tube endotrakeal perlu diambil dan air steril atau saline perlu
dituangkan dalam jalan nafas untuk mematikan semua bara api. Urutan
penghentian aliran gas dan pengambilan tube endotrakeal ketika terjadi kebakaran
di jalan nafas tidak sepenting memastikan bahwa kedua tindakan tersebut
dilakukan dengan cepat. Seringkali dua tugas tersebut dapat diselesaikan pada
waktu yang sama dan bahkan oleh individu yang sama. Jika dilakukan oleh
anggota tim yang berbeda, personel perlu bertindak tanpa menunggu urutan
peristiwa yang telah ditentukan sebelumnya. Setelah tindakan-tindakan ini
dilaksanakan, ventilasi dapat dilanjutkan, dipilih menggunakan udara kamar dan
menghindari gas yang diperkaya oksigen atau nitrit oksida. Tube perlu diperiksa
untuk adanya bagian yang hilang. Jalan nafas perlu ditetapkan kembali dan, jika
diindikasikan, diperiksa dengan bronkoskop. Pengobatan untuk inhalasi asap dan
kemungkinan transfer ke pusat luka bakar juga perlu dipertimbangkan.
Untuk api pada pasien, aliran gas oksidasi perlu dihentikan, pembungkus
bedah perlu diambil, dan api dipadamkan dengan air atau ditutup. Pasien perlu

dinilai untuk luka. Jika api tidak segera dipadamkan dalam usaha-usaha awal,
maka pemadam api karbon dioksida (CO2) dapat digunakan. Tindakan selanjutnya
termasuk evakuasi pada pasien dan aktifasi statiun tarik terdekat. Seperti yang
telah diketahui ebelumnya, sebelum kegawatan yang sebenarnya, lokasi pemadam
api, pintu keluar darurat, dan katup penutup gas segar perlu dipastikan oleh
penyedia anestesi.
Api yang mengakibatkan luka selama pengobatan medis atau kematian
perlu dilaporkan ke pemadam kebakaran, yang memiliki yurisdiksi di fasilitas
tersebut. Penyedia harus familiar dengan standar pelaporan lokal, yang dapat
bervariasi menurut lokasi.
Kasus-kasus dimana pemberian oksigen suplemental digunakan dan
tempat pembedahan di atas xipoid merupakan skenario yang paling umum
dilaporkan untuk kebaaran bedah. Seringkali wajah atau jalan nafas terlibat,
mengakibatkan luka yang mengancam nyawa dan potensial cacat berat pada
wajah. Pada sebagian besar, api ini dapat dihindari dengan eliminasi pemberian
oksigen

terbuka,

dengan

menggunakan

blender

oksigen,

atau

dengan

mengamankan jalan nafas.

PEMADAM API
Untuk api yang tidak dapat ditahan dengan usaha-usaha awal atau api dimana
evakuasi dapat terhadang oleh lokasi atau intensitas api, disarankan penggunaan
pemadam api portabel. Pemadam api CO2 harus aman selama paparan eksternal
dan internal untuk api pada pasien di kamar operasi. CO 2 tersebar dengan cepat,
tidak toksik, dan ketika digunakan dalam kebakaran yang sebenarnya
kemungkinan tidak mengakibatkan luka thermal. FE-36, diproduksi oleh DuPont,
juga dapat digunakan untuk memadamkan api tetapi mahal. Kedua pilihan
tersebut adalah agen yang sama efektif dan dapat diterima sesuai informasi produk
dari pabrik.
Pemadam api kelas A mengandung air, yang membuat pemakaiannya di
kamar operasi menjadi bermasalah, karena adanya begitu banyak peralatan
elektris. Pemadam api kelas AC uap air adalah sangat baik tetapi memerlukan

waktu dan volume uap yang adekuat selama beberapa kali percobaan untuk
mematikan api. Terlebih lagi, peralatan ini besar dan sulit untuk melakukan
manuver.

Keduanya

dapat

dibuat

dengan

murah

dengan

pemadam

nonferromagnetik, membuat mereka menjadi pilihan terbaik untuk api yang

mengenai peralatan pencitraan resonansi magnetik. Pemadam api halon, walaupun
sangat efektif, ditolak karena permasalahan mengenai kekurangan lapisan ozone,
juga atmosfir hipoksik yang dihasilkan untuk para penolong. Halotron adalah
pemadam api tipe-halon yang lebih ramah lingkungan yang memiliki efek lebih
sedikit pada lapisan ozone.
KEAMANAN LASER
Laser umumnya digunakan di kamar operasi dan area prosedur. Ketika laser
digunakan untuk pembedahan jalan nafas atau untuk prosedur yang mengenai
leher dan wajah, kasus tersebut perlu dipertimbangkan sebagai resiko tinggi untuk
kebakaran bedah dan ditangani seperti yang didiskusikan sebelumnya. Tipe laser
(CO2, neodymium yttrium aluminum garnet [NG:YAG], atau potassium titanyl
phosphate [KTP]), panjang gelombang, dan panjang fokal semuanya adalah
pertimbangan yang penting untuk operasi laser bedah yang aman. Tanpa informasi
yang penting ini, personel kamar operasi tidak dapat melindungi diri mereka
sendiri atau pasien dari bahaya dengan adekuat. Sebelum memulai pembedahan
laser, peralatan laser harus berada di ruang operasi, tanda peringatan harus
dipasang di pintu, dan kacamata pelindung harus dibagikan. Penyedia anestesia
harus memastikan bahwa tanda bahaya dan kacamata sesuai dengan label pada
peralatan karena perlindungan spesifik terhadap tipe laser. Standar American
National Standards Institute (ANSI) menjelaskan bahwa kacamata dan peralatan
laser harus dilabeli untuk panjang gelombang yang dikeluarkan dan laser
pemetaan vaskuler memiliki panjang fokal yang pendek sedemikian sehingga
kacamata pelindung tidak diperlukan. Untuk peralatan lainnya, kacamata
pelindung harus dikenakan oleh personel sepanjang waktu selama pemakaian
laser, dan perlindungan mata dalam bentuk kacamata ataupun penutup mata
pelindung harus digunakan pada pasien.

Pemilihan tube endotrakeal laser harus berdasarkan pada tipe laser dan
panjang gelombang. Produk yang dimasukkan dan label untuk masing-masing
tube harus dibandingkan dengan tipe laser yang digunakan. Batasan teknik
tertentu ada ketika memilih tube laser. Sebagai contoh, tube dengan diameter
kurang dari 4.0 mm tidak sesuai dengan laser ND:YAG atau argon demikian juga
tube yang sesuai dengan ND:YAG tersedia dalam sebagian ukuran. Usaha untuk
membungkus tue endotrakeal konvensional dengan foil harus dihindari. Metode
kuno yang tidak disetujui oleh pabrik maupun Food and Drug Administration di
USA ini, beresiko rusak atau terbongkar, dan tidak memberikan perlindungan
terhadap penetrai laser. Sebagai alternatif, ventilasi jet tanpa tube endotrakeal
dapat menawarkan penurunan resiko kebakaran jalan nafas.
MANAJEMEN

SUMBER

DAYA KRU:

MENCIPTAKAN

BUDAYA

KEAMANAN DI KAMAR OPERASI

Manajemen sumber daya kru/crew resource management (CRM) dikembangkan
dalam industri penerbangan untuk memungkinkan personel mengintervensi atau
meminta penyelidikan pada situasi apapun yang dianggap tidak aman. Terdiri dari
tujuh prinsip, tujuannya adalah untuk menghindari kesalahan yang disebabkan
oleh tindakan manusia. Pada CRM model maskapai penerbangan memberikan
semua anggota kru autoritas untuk mempertanyakan situasi yang berada di luar
range praktik normal. Sebelum implementasi CRM, anggota kru selain kapten
memiliki sedikit atau sama sekali tidak ada input pada operasi pesawat udara.
Setelah dibentuk CRM, siapa saja yang menemukan permasalahan keamanan
dapat mengambil tindakan untuk memastikan penyelesaian situasi yang adekuat.
Keuntungan dari metide ini dalam kamar operasi adalah jelas, karena potensi untk
kesalahan fatal yang dapat terjadi.
Tujuh prinsip CRM adalah (1) adaptabilitas/fleksibilitas, (2) ketegasan, (3)
komunikasi, (4) pembuatan keputusan, (5) kepemimpinan, (6) analisis, dan (7)
kesadaran situasional. Adaptabilitas/fleksibilitas merujuk pada kemampuan untuk
mengubah tindakan ketika informasi baru tersedia. Sebagai contoh, jika pembuluh
darah mayor secara tidak sengaja terpotong pada prosedur rutin, anestesiologis

harus mengenali bahwa rencana anestetik telah berubah dan volume resusitasi
harus disesuaikan dengan adanya kondisi medis yang biasanya kontraindikasi
pemberian cairan volume besar.
Ketegasan

adalah

kemauan

dan

kesiapan

untuk

berpartisipasi,

menyatakan, dan mempertahankan suatu posisi secara aktif sampai diyakinkan

dengan fakta bahwa pilihan lainnya adalah lebih baik; hal ini memerlukan inisiatif
dan keberanian untuk bertindak. Sebagai contoh, jika dokter bedah yang senior
dan banyak dihormati mengatakan pada anestesiologis bahwa stenosis aortic
pasien tidak menjadi masalah karena merupakan kondisi kronik dan prosedur
tersebut akan relatif cepat, anestesiologis perlu menjawab dengan menyuarakan
permasalahan mengenai manajemen pasien dan sebaiknya tidak dilanjutkan
sampai rencana anestesi dan bedah yang aman telah disepakati.
Komunikasi didefinisikan sebagai penyampaian dan penerimaan informasi,
nstruksi, atau perintah yang jelas dan akurat, dan memberikan masukan balik yang
bermanfaat. Komunikasi adalah proses dua arah dan harus dilanjutkan kembali
membentuk lingkaran.
Pembuatan keputusan adalah kemampuan untuk menggunakan penilaian
yang logis dan jelas untuk membuat keputusan berdasarkan pada informasi yang
tersedia. Proses pembuatan keputusan terlibat ketika dokter yang kurang
berpengalaman meminta nasihat dari dokter yang lebih berpengalaman atau ketika
seseorang menunda keputusan klinis yang penting karena kelelahan. Pembuatan
keputusan yang baik adalah berdasarkan pada kesadaran akan keterbatasan
personal.
Kepemimpinan

adalah

kemampuan

untuk

mengarahkan

dan

mengkoordinasi aktifitas anggota kru lainnya dan untuk mendorong kru untu
bekerja bersama sebagai suatu tim. Analisis merujuk pada kemampuan untuk
mengembangkan rencana jangka pendek, jangka panjang, dan kemungkinan
lainnya, juga untuk mengkoordinasi, mengalokasi, dan memonitor kru dan sumber
daya kamar operasi.
Prinsip yang terakhir dan paling penting adalah kesadaran situasional;
yaitu ketepatan sudut pandang seseorang mengenai lingkungan saat ini yang

mencerminkan kenyataan. Di kamar operasi, kurangnya kesadaran situasional

dapat menghabiskan menit-menit yang berharga, seperti ketika membaca dari
monitor (misalnya, capnograph atau jalur arterial) tiba-tiba berubah dan operator
berfokus pada monitor daripada pasien, yang mungkin mengalami emboli. Kita
harus memutuskan apakah monitor tersebut benar dan pasien sakit kritis ataukan
monitor tersebut keliru dan pasien baik-baik saja. Metode pemecahan-masalah
yang digunakan perlu mempertimbangkan kedua kemungkinan tersebut tetapi
dengan cepat mengeliminasi salah satunya. Dalam skenario ini,pandangan yang
sempit dapat mengakibatkan kesalahan yang dapat menjadi bencana. Terlebih lagi,
jika jalur sampling telah longgar dan capnograph mengindikasikan end-tidal CO 2
yang rendah, temuan ini tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa pada waktu
yang sama atau sebentar kemudian, pasien tersebut dapat mengalami emboli
pulmoner yang mengakibatkan penurunan end-tidal CO2.
Jika semua anggota tim kamar operasi menggunakan tujuh prinsip ini,
permasalahan yang muncul dari faktor manusia dapat hampir sepenuhnya
dieliminasi. Budaya aman juga harus ada jika kamar operasi akan dibuat menjadi
tempat yang lebih aman. Tujuh prinsip ini tidak berguna ketika diaplikasikan
dalam lingkungan bedah yang penuh tekanan. Siapa saja yang memiliki
permasalahan harus bisa bicara tanpa takut akan reaksinya. Bab 58 memberikan
diskusi selanjutnya mengenai permasalahan ini dan lainnya yang berkaitan dengan
keamanan pasien.
RANCANGAN KAMAR OPERASI MASA DEPAN
Teknologi Keamanan Interlock
Walaupun kesadaran akan faktor keamanan dan usaha pendidikan di antara
personel kamar operasi telah meningkat, bahaya pada pasien masih terjadi
sedemikian sehingga pertimbangan sebagian besar industri dan masyarakat
menjadi sangat tinggi. Mirip dengan itu, walaupun ancaman pembayaran menanti,
penilaian publik tentang personel medis dan sistem rumah sakit, situs penilai para
penyedia, dan konsekuensi hukuman legal, faktor manusia yang mengakibatkan
kesalahan medis belum sepenuhnya tereliminasi. Di masa depan, desain yang

dirancang dengan aman dapat membantu dalam reduksi kesalahan medis. Satu
area yang berkembang adalah penggunaan peralatan interlock di kamar opeasi.
Peralatan interlock adalah peralatan yang tidak dapat dioperasikan sampai suatu
rangkaian peristiwa tertentu terjadi. Personel anesthesia menggunakan teknologi
interlock dengan penguap anesthesia yang mencegah penggunaan lebih dari satu
penguap secara bersamaan. Ekspansi teknologi ini dapat mencegah pelepasan obat
dari peralatan dispensi otomatis sampai dilakukan scan kode batang dari gelang
pasien rumah sakit atau, minimal, alergi obat pasien telah dimasukkan dalam data
mesin. Aplikasi lainnya dapat termasuk peralatan bedah elektro atau laser yang
tidak dapat digunakan ketika kandungan FiO2 lebih dari 30%, dengan demikian
mengeliminasi resiko kebakaran. Demikian pula, computer, monitorm dan
peralatan lainnya perlu dirancang agar tidak dapat dioperasikan sampai
identifikasi pasien telah dikonfirmasi.
Rancangan Aliran Kerja
Koordinasi aktifitas personel bedah, penyedia anestesi, dan perawat kamar operasi
adalah penting dalam menjalankan kamar operasi hari ke hari. Direktur klinis
dalam fasilitas berkisar dari ruangan satu atau dua kamar sampai dengan pusat
kamar multipel harus mengakomodasi prosedur bedah dengan durasi yang
bervariasi, memerlukan tingkat kemampuan dan efisiensi bedah yang bervariasi,
tetapi memungkinkan untuk operasi yang mendadak, tidak direncanakan, atau
darurat. Keperluan memonitor aliran kerja dan menganalisis data untuk
optimalisasi jadwal dan penusunan staf mendorong perkembangan sistem piranti
lunak yang mengantisipasi dan mencatat waktu peristiwa bedah; sistem ini terusmenerus diperbaiki.
Tempat pembedahan juga dirancang untuk memperkuat aliran kerja
dengan menggabungkan area-area induksi terpisah untuk menurunkan waktu nonbedah yang dihabiskan dalam kamar operasi. Terdapat beberapa model untuk
desain kamar induksi dan pengaturan staf. Walaupun tidak biasa di Amerika
Serikat, ruang induksi telah lama digunakan di Inggris.

Satu model kamar induksi menggunakan tim anesthesia rotasi. Satu tim
ditugaskan pada pasien pertama pada satu hari; tim kedua menginduksi anesthesia
untuk pasien berikutnya di area sebelahnya sementara kamar operasi diputar. Tim
kedua tetap merawat pasien tersebut setelah transfer ke kamar operasi, membuat
tim pertama dapat menginduksi anesthesia pada pasien ketiga ketika kamar
operasi diputar. Keuntungan dari model ini adalah perawatan yang kontinyu;
kerugiannya adalah diperlukannya dua tim anesthesia untuk setiap kamar operasi.
Model lainnya menggunakan tim induksi dan anestesia terpisah. Tim
induksi menginduksi anesthesia pada semua pasien pada satu hari dan kemudian
mentransfer perawatan ke tim anesthesia, yang ditugaskan pada kamar operasi
individual. Keuntungan dari model ini adalah reduksi personel anesthesia untuk
staf kamar induksi; kerugiannya adalah kegagalan untuk mempertahankan
kontinyuitas perawatan dan permasalahan dengan staf yang terjadi ketika
beberapa pasien harus menjalani induksi secara bersamaan. Model ini dapat
menggunakan ruang induksi terpisah atau bersebelahan dengan masing-masing
kamar operasi atau satu kamar induksi bersama yang melayani beberapa kamar
operasi.
Model terakhir menggunakan beberapa ruangan, salah satunya dibiarkan
tetap terbuka. Setelah pasien pertama hari itu ditransfer ke kamar awal, pasien
selanjutnya selalu dilanjutkan ke kamar terbuka, dengan demikian mengeliminasi
waktu menunggu untuk putaran kamar dan kesiapan personel. Semua model ini
mengasumsikan bahwa peningkatan biaya tambahan untuk mempertahankan
personel anesthesia tambahan dapat diterima dengan peningkatan produktifitas
bedah.
Identifikasi Radio Frekuensi (RFID)
Teknologi identifikasi radio frekuensi (RFID) menggunakan suatu chip dengan
transmitter kecil yang sinyalnya dibaca oleh suatu pembaca; masing-masing chip
memiliki sinyal yang unik. Teknologi tersebut memiliki banyak aplikasi potensial
di kamar operasi modern. Dengan menggunakan RFID dalam kartu pengenal
identifikasi (ID) pegawai dapat memungkinkan ruang kontrol bedah untuk

mencatat perawat, fakultas bedah, dan personel anesthesia, menyingkirkan

perlunya sistem paging dan telepon untuk menetapkan lokasi personel kunci.
Menggabungkan teknologi dalam gelang ID pasien dan tempat tidur rumah sakit
dapat memungkinkan aliran pasien untuk dilacak melalui seluruh fasilitas.
Kemampuan untuk memproyeksikan sinyal identifikasi pada sistem rumah sakit
akan memberikan tingkat keamanan tambahan untuk pasien yang tidak mampu
berkomunikasi dengan personel rumah sakit. Terakhir, RFID dapat digabungkan
dalam instrument bedah dan spons, memungkinkan penghitungan untuk dilakukan
dengan identifikasi objek ketika berpindah-pindah di bidang bedah. Pada
peristiwa dimana hitungan tidak sesuai, maka dapat ditempatkan sebuah alat di
atas pasien untuk skrining benda yang tertinggal.
DISKUSI KASUS
Monitor Perawatan Anestesia dengan Suplementasi Oksigen
Anda diminta untuk memberikan monitoring perawatan anesthesia untuk
pasien yang menjalani pengangkatan lesi sederhana di pipi. Pasien memiliki
morbiditas obesitas dan memiliki riwayat sleep apnea. Dia menyatakan,
Saya merasa terganggu saat petugas menangani wajah saya, dan
mengindikasikan bahwa dia tidak ingin mengingat apapun mengenai
pembedahan tersebut. Dokter bedah memastikan prosedur tersebut tidak
akan berlangsung lebih dari 5 menit. Istri pasien mengatakan bahwa mereka
berasal dari luar kota dan telah memesan penerbangan untuk pulang segera
setelah prosedur tersebut.
Apa cirri-ciri dalam kasus ini yang mengindikasikan resiko tinggi untuk
kebakaran dalam pembedahan?
Pasien-pasien dengan riwayat klinis obstructive sleep apnea biasanya memiliki
sensitifitas terhadap pengobatan sedasi, khususnya narkotik opioid. Khas
pemberian narkotik bahkan dengan dosis kecil menyebabkan obstruksi jalan nafas
atas, mengakibatkan hipoventilasi dan hiperkapnia. Pada pasien obes, respon ini
dikombinasikan dengan penurungan kapasitas reservasi fugsional mengakibatkan

desaturasi oksigen yang cepat. Sebagian besar penyedia anestesi merespon dengan
meningkatkan jumlah suplementasi oksigen yang diberikan melalui masker wajah
atau kanula nasal. Pemberikan oksigen terbuka dalam konsentrasi lebih dari 30%
adalah salah satu elemen trias api. Pertimbangan lainnya adalah lokasi anatomis
dari prosedur. Lokasi di atas processus xiphoid pada pasien ini akan menempatkan
sumber percikan (jika digunakan) dalam jarak dekat dengan pemberian bahan
oksidatif terbuka.
Apakah cara yang paling aman untuk dilakukan?
Terdapat tiga strategi yang dapat diimplementasikan untuk memperbaiki
keamanan dalam scenario ini: hindari suplementasi oksigen, amankan jalan nafas
dengan tube endotrakeal atau peralatan supraglotis, atau hindari penggunaan
sumber percikan.
Apakah terdapat permasalahan mengenai manajemen jalan nafas atau
pemilihan peralatan pemberian?
Seperti yang disebutkan sebelumnya, pasien kemungkinan akan mengalami
manifestasi perubahan jalan nafas sehubungan dengan obstructive sleep apnea
dan obesitas. Pemilihan peralatan pemberian perlu mempertimbangkan kebutuhan
untuk mencegah pemberian oksigen terbuka.
Bagaimana lama prosedur mempengaruhi manajemen anesthesia?
Secara praktis, jika pasien memerlukan prosedur yang lama, anestetik lokal dapat
hilang; dosis narkotik kumulatif yang diberikan dapat menyebabkan eksaserbasasi
obstructive sleep apnea pasien dan meningkatkan waktu pemulihan. Sebagai
tambahan, eksisi bedah yang lebih kompleks dapat mengakibatkan pendarahan
yang memerlukan penggunaan kauter.
Apakah harapan pasien untuk pulang segera setelah prosedur tersebut
mempengaruhi rencana anestesia Anda?

Harapan periode pemulihan yang cepat mungkin tidak dapat tercapai jika pasien
memerlukan anesthesia umum atau jumlah narkotik opioid yang signifikan.
American Society of Anesthesiologists (ASA) telah mempublikasikan saran praktis
yang memberikan arahan untuk penilaian postoperatif dan pemulangan pasien
dengan obstructive sleep apnea yang aman. Lihat www.asahq.org.
Bagaimana

jika

dokter

bedah

menganggap

bahwa

rencana

Anda

berlebihan?
Sarana yang pertama dan yang paling efektif untuk resolusi konflik adalah untuk
mengkomunikasikan permasalahan spesifik Anda dengan dokter bedah. Jika hal
ini gagal, prosedur tidak diperbolehkan untuk dilanjutkan selama siapa saja
anggota tim memiliki permasalahan keamanan yang sah. Banyak panduan yang
berhubungan dengan keamanan ASA dan nasihat juga didukung oleh lembaga
professional seperti American College of Surgeons (ACS) dan organisasi lainnya.
Anestesiologis juga harus terbiasa dengan metode resolusi masalah dalam fasilitas
tersebut sebelum terjadi sesuatu.