Professional Documents
Culture Documents
ndrumtor
As. med. pr. Puiu Nicoleta
Absolvent
Vezeteu Oana Ionela
Iai
2015
FUNDAIA ECOLOGIC GREEN
COALA POSTLICEAL F.E.G. IAI
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST
NGRIJIREA PACIENTEI
CU DISGRAVIDIE TARDIV
Iai
2015
Motto:
,,Dac ai nceput cu ndrzneal, la fel se cuvine s continui, fiindc
uneori ndrzneala se transform, n cele din urm, n chibzuin.
Titus Livius
CUPRINS
Argumentare
Obiectivul I
Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminin.....................
1.1. Anatomia aparatului genital feminin .........................................
1.2. Fiziologia aparatului genital feminin ................................
Obiectivul II
Descrierea general a lehuziei fiziologice....................................
2.1. Noiuni elementare despre natere .......
2.2. Luzia fiziologic .............................................................................
2.2.1. Definiie ........................................
2.2.2. Perioadele luziei ...........................
2.2.3. Modificrile organismului matern n luzie ............................
2.2.3.1. Modificri generale ................................
2.2.3.2. Modificri locale .....................................
2.2.3.3. Lactaia
2.2.4. Manifestrile clinice n luzia imediat .......................
2.2.5. Evoluie. Complicaii ...........................
2.2.6. Conduita ...........................................
Obiectivul III
Evidenierea rolului asistentului medical n examinarea clinic i paraclinic a
disgravidiei tardive ......................................................................................
3.1. Ecografia .....................................................................................
ARGUMENTAREA LUCRRII
Pentru ca o sarcin s evolueze normal, sunt necesare condiii locale i
generale care s favorizeze dezvoltarea oului. O mulime de factori interni i/sau
externi pot afecta organismul gravidei i pot perturba dezvoltarea ftului.
Sub denumirea de disgravidii este cuprins un grup de afeciuni proprii strii
de gestaie, ce apar cu ocazia sarcinii i dispar odat cu aceasta.
Orice eveniment care survine n cursul sarcinii i care comport un risc
pentru mam i/sau pentru ft, este considerat ca fiind patologic. De altfel, o
sarcin se numete ,,cu risc atunci cnd ea survine la o femeie afectat de o boal
preexistent pe care sarcina o poate agrava, ceea ce complic naterea sau poate
influena asupra strii de sntate a ftului.
Disgravidia tardiv reprezint hipertensiunea indus de sarcin i se poate
complica cu preeclampsia i eclampsia.
Cu o inciden mare, n a doua jumtate, cu afectarea organismului gravidei,
cu consecine fetale implicite, aa se poate descrie disgravidia tardiv, care poart
denumiri diferite n funcie de ar i coal. coala francez i romn folosete
nc denumirea ,,Disgravidie tardiv, literatura anglo- saxon utilizeaz
sintagma ,,toxemie gravidic acut, iar n ultimii ani, de larg circulaie sunt
,,Hipertensiunea arterial indus de sarcin i ,,Preeclampsie.
Numeroasele teorii despre cauzele i mecanismele de instalare a disgravidiei
tardive i-au atras eticheta de ,,boal a teoriilor.
Fr cauz cunoscut, se observ o scdere a volumului plasmatic circulant,
asemntoare strilor de oc. Ca o reacie posibil ar aprea hipertensiunea
arterial, care va afecta rinichii, ficatul i n final SNC. Efectele fetale ale
dezordinilor vasculare ocup ntreaga gam a consecinelor fetale.
Tot n trimestrul III de sarcin, alte boli care pot ntuneca prognosticul de
evoluie a sarcinii, prognosticul de natere sau de luzie, i care permit continuarea
cursului sarcinii doar cu o supraveghere atent clinic i paraclinic, sunt: boli ale
mamei (anemia, toxemia gravidic, infeciile urinare i renale), cauze legate de ft
(exces de lichid amniotic, macrosomie, o ntrziere a creterii intrauterine),
inseriile anormale ale placentei, malformaii fetale etc.
Prin incidena deloc neglijabil, mortalitatea i morbiditatea matern i
fetal semnificativ, HTA n sarcin i complicaiile sale reprezint unul dintre cele
mai importante capitole din patologia obstetrical. Pierderile materne i fetale,
contrar ateptrilor, pot fi prevenite n majoritatea cazurilor prin msuri simple la
nivelul asistenei medicale, n special primare.
Am menionat toate aceste aspecte n introducere pentru a sublinia
importana interveniilor i rapiditatea cu care acestea trebuie aplicate, pentru a nu
periclita viaa mamei sau a ftului. De rapiditatea i eficiena msurilor aplicate
depinde viaa mamei i a viitorului nou- nscut, de aceea, noi ca viitoare asistente
medicale, trebuie s ne nsuim tehnicile de nursing i toate informaiile referitoare
la boal, pentru a putea ajuta la venirea pe lume a unei viei noi i nu pentru a
distruge speranele unei viitoare mame.
Prin studierea unor cazuri de disgravidie tardiv, unele rezolvate favorabil i
evitndu-se apariia complicaiilor, altele determinnd situaii grave i care au
impus luarea unor msuri imediate pentru a salva viaa mamei i a ftului, am ajuns
la o nelegere i cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i
ntreine relaii interpersonale cooperante, bazate pe respect ntre membrii echipei
de ngrijire i cel ngrijit.
Vascularizaia uterului:
- artera uterin urc pe marginile uterului pn la fundul uterului, unde se
mparte n trei ramuri terminale: ovarian, tubar i fundic. La nivelul corpului uterin
d ramuri radiate din care pleac arterele bazale care irig stratul profund i arterele
spiralate care irig stratul funcional;
- venele se vars n plexurile venoase uterine care se unesc i formeaz
venele uterine care se vars n vena hipogastric.
Inervaia provine din plexurile ovarian, hipogastric inferior.
Trompele uterine: dou conducte musculo- membranoase, care pleac de la
inseria uterin pe marginea superioar a ligamentului larg ctre ovare, unde se
curbeaz n jos i nuntru. Au forma aproximativ de trompete i prezin patru
poriuni:
- interstiial, situat n peretele uterin, la nivelul cornului;
- istmic, de la inseria uterin pn la 1/3 extern;
- ampular, 1/3 extern dilatat;
- pavilionar, poriunea extern, foarte dilatat, n form de plnie, nconjurat de
franjuri, nivel la care trompa se deschide n abdomen (figura 1).
Elementul de susinere este dat de mezosalpinx, ligamentul tubo- ovarian i
inseria tubar.
Ovarul: gonada feminin, asigur producerea ovulelor i totodat secret
hormoni importani n dezvoltarea i echilibrul organic al femeii, ca i n starea de
gestaie. Este un organ pereche, situat n foseta lui Krause, extraperitoneal. Are
form ovoidal, de culoare alb- rozie, cu mici depresiuni care reprezint cicatricele
postovulatorii.
Structura: pe seciune se observ un nveli, zona cortical. La exterior un
epiteliu cubic turtit, sub care se gsete albugineea, o teac fibroas care, dei
subire, are o rezisten relativ mare- corticala, care conine foliculi ovarieni n
10
diferite stadii de dezvoltare; medulara este format din esut conjunctiv, fibre
elastice i musculare netede, vase i nervi.
Figura 1 Aparatului genital feminin organele interne: vagin, uter, trompe, ovare
Ciclul uterin
Att celulele epiteliale ale endometrului, ct i cele ale corionului (stroma
endometrului), sunt hormono- dependente, avnd receptori pentru estrogeni i
progesteron.
Arterele spiralate sunt adevrate vase funcionale, sunt perpendiculare pe
endometru, formeaz coloane radiate ntre tubii glandulari, ajungnd sub epiteliu,
unde se continu cu o reea capilar, formnd adevrate sinusuri.
Ciclul menstrual perzint urmtoarele faze:
faza proloferativ sau estrogenic primele 2 sptmni ale ciclului menstrual
sunt sub influena FSH i a estrogenilor, atingnd un titru maxim n ziua a 14-a,
dup care titrul scade treptat. Creterea secreiei de estrogeni determin ngroarea
ntregului endometru 2-3 mm.
Corespunde cu faza folicular a ciclului ovarian (foliculul secret estrogeni);
stratul bazal prolifereaz, se regenereaz, corionul prezint o uoar infiltraie
edematoas (vezi ANEXA 1);
faza intermediar sau estrogeno- progestativ: LH (h. luteinizant) provoac
ruptura folicului ovarian antrennd astfel ovulaia. El declaneaz o cretere a
secreiei de progesteron de ctre corpul galben aprut prin transformarea foliculului
ovarian;
faza secretorie zilele 15- 28 se afl sub influena secreiei de progesteron a
corpului galben i al diminurii secreiei de estrogen folicular. Glandele
endometriale secret glicoproteine, pregtind astfel endometrul (ptura funcional)
i fcndu-l receptiv pentru nidare, dac fecundarea a avut loc. Dac nu, hipofiza
nu mai poate susine corpul galben, scderea LH-ului va determina involuia
corpului galben. Acesta degenereaz, secreia hormonal scade. Secreia de
prostaglandine va determina vasoconstricie a arterelor endometriale, nu mai are loc
irigarea endometrului, se necrozeaz, moare. Cnd arterele se deschid, iar sngele
14
Obiectivul II
Noiuni generale despre disgravidia tardiv
2.2. Frecven
Hipertensiunea arterial care se ntlnete n sarcin i poate complica evoluia ei
are o frecven de 5- 10% din totalul sarcinilor;
Incidena cazurilor de disgravidie tardiv difer de la o ar la alta:
6-12% n Romnia; 5- 10% n Frana; 0.5- 15% n SUA);
Frecvena medie este de 4% iar 1- 8% din cazuri ajung s manifeste eclampsia; ,
Incidena disgravidiei tardive este n funcie de vrst, paritate, mediul
nconjurtor, factori economic- sociali, condiii metabolice:
- 20% din totalul disgravidiilor tardive survin la primipare ;
16
2.3. Clasificare.
Sistematizarea aproape unanim acceptat (OMS 1988; International
Society for the Study of Hypertension in Pregnancy 1988) ca fiind complet i
fidel este:
A.Disgravidii funcionale sau proprii sarcinii, care apar i dispar odat cu
sarcina, nelsnd sechele:
HTA indus de sarcin / HTA-IS(gestaional) - HTA care se dezvolt ca o
consecin a sarcinii, regreseaz n postpartum:
- HTA-IS
- Preeclampsie (PE) =HTA-IS cu proteinurie i/sau edeme patologice:
- forma medie
- forma sever
- Eclampsie = PE + convulsii
B. Disgravidii pe fond lezional preexistent (reno- vascular):
HTA agravat de sarcin (HTA-AS) = HTA preexistent sarcinii i exacerbat de
sarcin: - preeclampsie supraadugat
- eclampsie supraadugat
HTA coincident HTA prezent n antecedente i persistent n postpartum.
17
2.4. Etiopatogenie
2.4.1. Etiologie. Factori de risc
Factori favorizani la nulipare:
- vrsta < 18 / > 35 ani;
- antecedente familiale de HTA indus de sarcin;
- obezitatea (IMC >29). Creterea semnificativ a indexului de mas corporal este
asociat cu o cretere evident a riscului de HTA gestaional (4,3% risc pentru
IMC< 20 kg/m2 fa de 13,3% risc pentru IMC> 35) i preeclampsie;
- valori crescute ale TA sistolice/diastolice;
- sarcina gemelar;
- creterea accentuat n greutate n timpul sarcinii.
Factori favorizani la multipare:
- preeclampsie la o sarcin anterioar;
- sarcina gemelar;
- ,,abruption placentae (separarea prematur a placentei nainte de natere).
Factori fetali:
-gemelaritatea;
- trisomia 13;
- ft mort n antecedente;
- hidropsul fetal.
Factori genetici- medicali:
- HTA cronic;
- DZ pregestaional;
- afeciuni renale cronice;
- trombofilia ereditar sau dobndit.
18
2.4.2. Patogenie
Preeclampsia recunoate o multitudine de factori etiologici care pot avea
origine matern, fetal sau placentar, pe bun dreptate fiind numit i ,,boala
teoriilor. Continu ns s rmn o enigm a obstetricii.
Teoriile actuale susin c activarea celulelor endoteliale ori disfuncia lor,
reducerea perfuziei placentare, pare s fie cauza principal n patogenia
preeclampsiei. Aceste modificri endoteliale ar fideterminate de: ischemia
placentar, maladaptarea imun, amprenta genetic. Teoria ischemiei utero19
placentare constat survenirea hipertensiunii arteriale a gravidei, cnd fluxul uteroplacentar scade sub 40% i se ncearc compensarea, pentru a se asigura un flux
placentar satisfctor. Sunt tot mai multe dovezi c un factor circulant produs de
placent determin alterarea endoteliului vascular.
Arteriolele spiralatesufer modificri importante dup invazia lor de ctre
trofoblastul endovascular. n cazul preeclampsiei, invazia incomplet a
trofoblastului ngusteaz lumenul arteriolelor i reduce fluxul placentar, acesta fiind
responsabil de crearea unui mediu hipoxic local i eliberarea unor mediatori de
reacie inflamatorie sistemic posibil implicai n preeclampsie.
Sarcina este considerat o gref de antigene paterne fa de care organismul
matern manifest o toleran imunologic. Pierderea acestei tolerane sau alterarea
ei este o alt ipotez etiologic n preeclampsie (ex. cazurile cu sarcin molar sau
f cu trisomie 13, care prezint ncrctur antigenic patern crescut), consecutiv
creia survin modificri vasculare n patul placentar, asemntoare celor observate
la rejetul alogrefelor.
Teoria alterrii reactivitii vasculare, prin nlnuirea reteniei de ioni de
sodiu- alterarea compoziiei electrolotice a pereilor arteriali- modificarea
reactivitii vaselor de snge la gravid, este de asemenea luat n considerare.
Se mai acuz ca punct de plecare o modificare a concentraiei eicosanoizilor,
inclusiv a tromboxanului (TxA2), vasoconstrictor i prostaciclinei (PGI 2),
vasodilatatoare. Primul crete, a doua scade n disgravidia tardiv.
Unele observaii evideniaz posibili factori genetici.
Sunt de asemenea implicai mai muli factori de diet.
Au un rol defavorabil condiiile socio-economice deficitare (disgravidia
tardiv- ,,boal a subnutriiei), insuficientul aport de calciu, zinc i magneziu.
20
24
Simptomatologie:
- eclampsia se prezint sub forma accesului eclamptic, care apare dup expresia
clasic, ,,ca un fulger pe cerul senin. Clinic, caracteristicile eclampsiei sunt
convulsiile.
Disgravidia tardiv avansat = edem cerebral convulsii eclamptice.
Accesul eclamptic poate surveni la femei care au avut semne de nefropatie
gravidic ce au mers agravndu- se, pn la fenomene de preeclampsie.
Accesul eclamptic evolueaz n 4 faze:
1.Faza de invazie:
- este de obicei foarte scurt: 30 sec. 1 minut;
- este caracterizat prin convulsii mici localizate mai ales la fa, de unde i
denumirea de faza grimaselor: fruntea se ncreete, pleoapele se nchid i se
deschid, aripile nasului sunt agitate, limba este proiectat n afar prin gura
ntredeschis, cu mici micri de propulsiune i retragere; globii oculari privesc n
sus i nafar; capul prezint micri laterale ntorcndu- se napoi i pe o parte.
2.Faza de convulsii tonice:
- urmeaz brusc precedentei, n care ntregul corp este cuprins de contractur, n
timp ce contraciile mici dispar;
- capul este rsturnat pe spate i ntr- o parte, faa este imobil, maseterii se
contract cu putere iar dac limba se afl nafar, poate fi secionat de dini;
- coloana vertebral este n epistotonus;
- membrele superioare lipite de corp, cu antebraul n pronaie forat i pumnii
strni ; membrele inferioare sunt n extensie forat, redoarea este generalizat;
- respiraia este oprit din cauza contracturii diafragmului; faa se cianozeaz i
asfixia pare iminent, ns aceast faz nu depete 30 secunde.
26
27
4. Faza comatoas:
- urmeaz dup ncetarea convulsiilor clasice i variaz de la o srare de obnubilare
pn la coma complet, cu insensibilitate total i rezoluie muscular complet, ca
ntr-o paralizie flasc;
- faa este congestionat, pupilele dilatate, respiraia regulate dar stertoroas;
- durata fazei comatoase este variabil, de la cteva ore la 1- 2 zile. De obicei, sub
influena tratamentului, crizele se rresc i devin din ce n ce mai slabe.
Fenomene concomitente acceselor eclamptice:
- HTA - este un fenomen constant n cursul acceselor eclamptice i sufer de obicei
o cretere brusc n raport cu situaia anterioar;
- pulsul - tahicardic, mic, iar temperatura sufer o ascensiune n cursul acceselor;
- edemele - uneori foarte importante, dar de multe ori pot ns lipsi;
- urinile -sunt oligurice i prezint o cantitate mare de albumin.
2.7. Diagnostic
2.7.1. Diagnostic pozitiv
2.7.1.1.Diagnostic clinic:
A.Examenul obstetrical arat un uter mic, cu un grad de cretere insufficient
fa de vrsta sarcinii, ceea ce denot existena unei tulburri de dezvoltare a
ftului.
B. Examenul clinic:
HTA gestaional: - TAS 140 mmHg sau TAs 90 mmHg;
- vrsta gestaionnal > 20 sptmni;
- dispare n mai puin de 12 sptmni postpartum.
28
- LDHcrescut;
- probe de coagulare modificate: creterea PDF (produi de degradare ai fibrinei),
creterea TP (timp de protrombin), scderea fibrinogenului;
- Glicemia i electroliii serici sunt normali;
Sindromul HELLP: - bilirubina indirect > 1,2,mg/dl
- LDH > 600 UI/l
- TGO, TGP crescute
- Trombocite < 100 000/mm3
B. Evaluare fetal:
- examen ecografic obstetrical
- evaluarea creterii fetale
- ecografie Doppler pe artera ombilical
- evaluarea aspectului ecografic al placentei
C. Examenul fundului de ochi poate releva o vasoconstricie arteriolar cu
arteriole mai sinuoase i ngustarea venelor, la care se adaug sufuziuni sanguine i
exudates, n cazurile grave.
2.7.2. Diagnostic diferenial
- pune probleme delicate, mai ales c afeciunile preexistente sarcinii predispun la
asocierea lor cu disgravidia tardiv;
- diagnosticul diferenial urmrete:
boala hipertensiv preexistent sarcinii se manifest cu o presiune sistolic
mai ridicat, peste 200 mmHg;
sindromul nefrotic prezint o proteinuria masiv, cu hipoproteinemie i hipercolesterolemie;
31
Eclampsia se poate termina prin moarte n ~ 15% din cazuri. Moartea poate
surveni, mai rar, prin asfixie n perioada de contracii tonice. De obicei, survine
prin nmulirea crizelor sau accentuarea comei, ce duce la colaps.
2.9. Prognostic
Prognostic matern:
Prognosticul matern este serios, mortalitatea fiind de 15%.
Urmrirea curbei tensiunii arteriale d relaiile cele mai valoroase asupra
prognosticului:
Formele uoare vindecare dup natere, fr sechele.
Ca semne de agravare, care dau un prognostic rezervat sunt:
- o curb tensional cu tendin la ascensiune;
- creterea ponderal, cu accentuarea oliguriei, a proteinuriei;
- hemoragii retiniene;
- semne de excitabilitate neuro- muscular.
n timpul crizelor:
- prognosticul depinde de intensitatea i frecvena acceselor, de profunzimea comei,
de starea pulsului i a tensiunii arteriale;
- anuria, apariia icterului, hiper- sau hipotermia agraveaz prognosticul.
Dup criz:
- prognosticul depinde de starea rinichilor i a ficatului;
- n postpartum trebuie avute n vedere complicaiile infecioase posibile, care
ntunec prognosticul.
Prognosticul ndeprtat:
- depinde de sechelele renale i de sechelele psihice i oculare;
- recidivele n cursul sarcinilor ulterioare sunt rare cnd rinichiul nu rmne lezat.
34
2.10. Tratament
Tratamentul profilactic prezint o deosebit importan, iar aplicarea corect a
lui duce la o scdere apreciabil a frecvenei bolii. Profilaxia urmrete un dublu
scop: - prevenirea apariiei unei stri disgravidice;
- prevenirea trecerii disgravidiei n eclampsie.
Tratamentul profilactic const ntr-o corect dispensarizare a gravidei, rolul
principal revenindu-i medicului de familie:
- o gravid trebuie depistat n primele 3 luni de graviditate, consultaiile prenatale
fcndu-se o dat pe lun n prima jumtate a sarcinii, de dou ori pe lun n lunile
7- 8 i sptmnal n ultima lun de sarcin.
La consultaiile prenatale:
- se vor urmri: - greutatea gravidei (testul postural);
- tensiunea arterial: urmrire n semestrul II de sarcin, semnalnd
gravidele cu TAD > 90 mmHg;
- se vor face sistematic examinri de urin;
- recoltare de snge pentru dozarea acidului uric (indic apariia
sindromului hipertensiv);
- ecografie, monitorizarea dezvoltrii ftului.
35
- Diazepam 2- 4 mg la 6 ore.
- medicaie antispastic relaxant a musculaturii netede: Papaverin 2- 3 f/zi i.m.;
- medicaie diuretic: - Furosemid 20- 40 mg i.v. sau i.m.;
- Nefrix 1- 3 cp n 24 ore, sub controlul dozrii potasiului;
- Spironolacton 25 mg 1 cp la 6 ore;
Diureticele se administreaz doar n edemul pulmonar acut, insuficien cardiac!
- medicaie antihipertensiv:
Labetalol - i.v. bolus/perfuzie venoas continu (mecament de prim intenie,
contribuie la meninerea fluxului utero- placentar); n absena lui:
Metildopa (Dopegyt) 250 mg pn la 4 cp n 24 de ore;
Nifedipin 10 mg sublingual puternic agent vasodilatator;
Verapamil sau Diltiazem (antagoniti ai canalelor de Ca) ca antihipertensive n
preeclampsie.
Terapia amintit se va aplica n funcie de comportarea parametrilor clinici:
TA, puls, respiraie, greutate, edeme, diurez i parametri de laborator: ionograma
seric i urinar, hematocrit, uree sanguin i urinar.
Tratamentul antihipertensiv trebuie condus astfel nct TA s se ncadreze n
limitele 140- 155/90- 105 mm Hg, pentru a nu periclita circulaia materno- fetal
scznd prea mult tensiunea arterial.
n criza eclamptic tratamentul este de urgen, ce const n sedarea
puternic a centrilor nervoi pentru a prevenirea sau nlturarea crizelor convulsive,
pentru combaterea edemului cerebral, pentru scderea tensiunii arteriale i pentru
combaterea oliguriei.
Conduita de urgen n accesul eclamptic:
- imobilizarea pacientei, decubit lateral stng pentru a scdea riscul de aspiraie
pulmonar, se asigur eliberarea de secreii a cilor respiratorii i meninerea
permeabilitii lor cu ajutorul unei pipe Guedel;
- oxigenoterapie pe masc/sond nazal;
37
Obiectivul III
Evidenierea rolului asistentului medical n examinarea clinic i paraclinic a
pacientei cu disgravidie tardiv
3.1. Ecografia
Ecografia (ultrasonografia) este o metod imagistic medical de diagnostic
bazat pe ultrasunete, folosit pentru a vizualiza diferite structuri (muchi,
tendoane, organe interne).
Ecografia permite deteminarea dimensiunilor, evaluarea structurii interne a
organelor i evidenierea unor leziuni, pe baza imaginilor obinute n timp real,
frecvenele folosite n scop diagnostic fiind ntre 2 i 18 Mhz.
Principalele avantaje ale ecografiei:
- este o metod ieftin, motiv pentru care poate fi folosit pe scara larg n
populaie, n screeningul multor afeciuni;
- este o metod neinvaziv, nu presupune cateterizri ale venelor sau arterelor,
nu produce sngerri sau alte leziuni;
- este nedureroas;
- nu este iradiant, spre deosebire de alte tehnici imagistice precum cele
radiologice: radiografia, computer tomografia, scintigrafia;
- este o metod rapid, examenul ecografic dureaz 20 30 de minute, n
funcie de ceea ce se analizeaz, de condiiile pacientului (vizualizarea este mai
dificil la un pacient mai gras);
- nu necesit o pregatire special a pacientului.
40
Tipuri de ecografie:
1. Ecografia clasic (abdominal)
2. Ecografia Doppler
3. Ecografia 3D
4. Tipuri mai speciale de ecografie sunt ecografiile efectuate n interiorul unor
organe cavitare, care comunica cu exteriorul: ecografia transesofagian,
transvaginal, transrectal. Ele permit o mai bun vizualizare a unor organe care
necesit o investigaie mai amanunit, de detaliu, lucru care nu ar fi posibil cu o
ecografie clasic.
n ginecologie ecografia permite vizulizarea i evaluarea uterului i ovarelor
i afeciunilor acestora, iar n obstetric permite monitorizarea dezvoltrii normale
a ftului i detecia unor malformaiilor.
Evoluia tehnologiei i perfecionarea ecografitilor permite analiza
embrionului i apoi a ftului, a placentei nu numai din punct de vedere a
dimensiunilor dar i din punct de vedere morphologic i funcional.
Pentru ecografia obstetrical este necesar un aparat care s furnizeze o
imagine bidimensional cu una sau mai multe sonde abdominal, cu baleiaj automat
u cu frecvene ntre 3,5 i 5 MHz. O sond endovaginal de nalt frecven, de 5
sau 7 MHz este necesar n special pentru ecografia de prim trimestru. Existena
modulului Doppler color permite studiul fluxurilor sanguine la nivel matern (artera
uterin) sau fetal (arter ombilical, arter cerebral mijlocie, duct venos etc.).
Examenul ecografic trebuie realizat metodic n condiii de confort maxim
pentru gravid. Gelul care se aplic pe abdomenul gravidei trebuie s fie la
41
Pregtirea pacientei:
- psihic: se anun pacienta i i se explic necesitatea efecturii i etapele tehnicii;
- fizic: repaus fizic i psihic 15 minute.
Execuie:
- asistenta i spal minile;
- pacienta aezat n poziie comod, cu braul relaxat;
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientei sprijinit i n extensie;
- manometrul se fixeaz la nivelul arterei la care se face determinarea, la vedere;
- se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea manetei.
Metoda ascultatorie:
- se introduc olivele stetoscopului n urechi;
- se nchide supapa i se pompeaz aer n manet pn dispar pulsaiile;
- se decomprim maneta progresiv prin deschiderea lent a supapei pn cnd se
percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea TA maxim (sistolic) se
reine valoarea;
- se continu decomprimarea pn cnd zgomotele dispar = valoarea TA minim
(diastolic), se reine valoarea;
- se ndeprtez maneta de pe braul pacientei;
- se dezinfectez olivele i membrana stetoscopului.
46
Metoda palpatorie:
- determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se folosete stetoscopul
biauricular;
- etapele msurrii sunt identice metodei ascultatorii;
metoda are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dact n realitate;
- se obine numai TA maxim sistolic.
Notare:
- se noteaz grafic n foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie socotind pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur; linia
superioar valoarea maxim, linia inferioar valoarea minim;
- se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat.
Interpretare:
- Valori normale la adult: 120/70 mmHg
- valori crescute = hipertensiune;
- valori sczute = hipotensiune
Obiectivul IV
Acordarea ngrijirilor specifice pacientei cu disgravidie tardiv
4.1. Dispensarizarea gravidei cu risc
47
Sondajul vezical
51
Definiie: introducerea unei sonde sau a unui cateter prin uretr n vezica
urinar, realiznd o comunicare ntre mediul intern al vezicii i mediul extern.
Scop:
- explorator: recoltare de urin, depistarea unor modificri patologice ale uretrei i
vezicii urinare;
- terapeutic: evacuarea coninutului, procedee terapeutice prin sond.
Instituirea sondei urinare permanente (a demeure) se practic n cazul cnd
miciunea este imposibil:
- retenie de urin;
- intervenii chirurgicale pe vezic, pe perineu;
- stricturi uretrale,
- paraplegii, come etc.
Materiale necesare:
- de protecie: muama, alez;
- sterile: sond urinar cu o singur cale Foley, tampoane, comprese, mnui, pens
hemostatic, sering cu 8-10 ml ser fifiologic pentru umplut balonaul;
- nesterile: material pentru toaleta organelor genital externe, bazinet, tvi renal,
pung colectoare.
Pregtirea pacientei:
- psihic: se informeaz i se explic necesitatea tehnicii, se obine consimmntul
52
Obiectivul V
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI
CU DISGRAVIDIE TARDIV
CULEGEREA DATELOR
Sursa de date:
- Pacient;
- Echipa medical;
- Foaia de observaie.
Date relativ stabile:
- Numele i prenumele: B.C.
- Vrsta: 18 ani
- Sex: Feminin
- Stare civil: Necstorit
- Domiciliu: Judeul Iai, Podu Iloaiei
- Ocupaie: casnic
- Naionalitate: Romn
- Religie: Ortodox
- Condiii de via i munc:
56
Manifestri
de independen
de dependen
- zgomote cardiac ritmice,
bine btute;
- FC = 78 bt/minut;
- torace simetric, micri
ritmice, amplitudine
normal, fr zgomote
patologice;
- creterea TA:
la internare (22.05):
TA = 155/100 mmHg;
- 23.05:
TA = 170/110 mmHg;
- dispnee cu tahipnee:
FR = 24 resp/minut;
- risc de apariie a
convulsiilor.
- 23.05: apetit sczut,
greutate la nghiit i
mestecat alimentele;
- consum redus de
alimente i lichide;
- transit intestinal
ncetinit.
- polakiurie 8- 10
miciuni/24 ore (22.05);
- oligure < 500 ml/24 ore;
proteinurie = 3g/24 ore
(23.05);
- vrsturi.
- dificultate n a se mica;
- risc de apariie a
convulsiilor;
- postoperator limitarea
Sursa de
dificultate
- sarcina;
- HTA
gestaional;
- preeclampsia;
- edeme.
- edeme la nivelul
feei;
- HTA, cefalee;
- sarcina;
- greuri;
- vrsturi;
G = 80 Kg
- sarcina naintat;
- preeclampsia.
- dureri lombare
i pelvine;
- sarcina;
- preeclampsia;
5. A dormi, a se
odihni
6. A se mbrca i
dezbrca
7. A menine
temperatura
corpului n limite
normale
8. A fi curat,
ngrijit
9. A evita
pericolele
10. A comunica
micrilor;
- poziii antalgice;
- durere la mobilizare
prelungit (n timpul
alptrii).
- somn modificat;
- adoarme cu greutate i
se trezete obosit;
- nelinite;
- insomnia (dup
internare)
- dup intervenia
chirurgical necesit
ajutor la mbrcare;
- dezinteres fa de inuta
vestimentar.
- edeme (22.05);
- oboseal;
- operaia de
cezarian.
- transpiraii minime;
- tegumente palide;
- subfebrilitate
postoperator: To= 37,6 oC
- HTA;
- durere;
- fric, nelinite;
- operaia
cezarian.
- intervenia
chirurgical;
- repaus impus;
- durere;
- complian la
ngrijirile
personalului.
- inadaptare la
situaia de
spitalizare;
- lipsa cunotinelor despre
evoluia postoperatorie,
- frica de a nu se
descurca n
ngrijirea
copilului dup
operaie.
- frica de
complicaii n
timpul operaiei
de cazarian;
- nesiguran c
se va descurca cu
alptarea i
- alterarea integritii
tegumentelor prin
prezena plgii operatorii;
- dificultate n efectuarea
toaletei;
- dependen n efectuarea
igienei personale.
- nelinite;
- fric;
- anxietate;
- risc de complicaii ale
bolii;
- risc de contactare a
infeciei nosocomiale;
- funcionare adecvat a
- nelinite;
organelor de sim;
- anxietate;
- este n relaii bune cu
- deficiene de cunotine
familia ei i a partenerului despre cum trebuie s se
- este sociabil,
adapteze la rolul de
comunicativ,
mam.
- comunic bine cu echipa
59
- sarcina;
- cefalee;
- frica de
intervenia
chirurgical;
- durere.
- durere, edeme;
- repaus impus;
- frica de evoluie
a bolii dup
operaie.
de ngrijire.
11. A practica
religia
12. A se realiza
13. A se recrea
14. A nva
- este credincioas, de
religie cretin- ortodox;
- aer ncredere n
Dumnezeu;
- particip periodic la
slujbe religioase;
- poart obiecte
representative credinei.
- se consider parial
realizat pe plan
professional (10 clase);
- este mulumit c
familia o nelege, o ajut;
- accept ajutorul cadrelor
medicale.
- stere de destindere
moderat;
- are ncredere, este
optimist c naterea va
decurge bine;
- urmrete programe TV,
vorbete la telefon cu
familia.
- deine cunotine despre
sarcin, despre boal;
- a urmat ntocmai
recomandrile medicale
de igien a sarcinii i
tratamentul afeciunii;
- dorete s cunoasc ct
mai multe informaii
despre luzie i ngrijirea
nou- nscutului.
Probleme actuale
- disconfort datorit durerilor lombare i
pelvine;
- alterarea circulaiei;
dificultate n a respira;
- imposibilitatea de a
participa la activiti
religioase;
- nelinite.
- sentiment de nesiguran
c va reui s se descurce
singur dup natere;
- vulnerabilitate la nivel
economic i social pentru
familia sa.
- dezinteres fa de
activiti recreative;
- refuz activiti care nu
au legtur cu ngrijirea
copilului.
- lipsa cunotinelor
despre recuperarea
postoperatorie;
- lipsa informaiilor
despre complicaiile
posibile n perioada de
luzie.
ngrijirile
copilului.
- apariia
complicaiilor
bolii;
- intervenia
chirurgical;
- imobilizarea la
pat;
- spitalizarea.
- nu este
cstorit legal;
- nu are un loc de
munc, nu are
venituri;
- naterea unui
copil.
- dureri;
- intervenia
chirurgical;
- dorina de a-i
ocupa tot timpul
cu ngrijirea
copilului.
- a fost pregtit
psihic i a dorit s
nasc pe cale
natural;
- accept i
asimileaz cu
uurin
informaii despre
alptare, creterea
i ngrijirea nounscutului.
Probleme poteniale
- risc de complicaii ale hipertensiunii
arteriale gestaionale;
- risc de eclampsie;
- dezechilibru hidro- electrolitic;
60
61
62
2. Alterarea
Intervenii
Obiective
- pacienta s
prezinte o
circulaie adecvat,
cu parametrii vitali
n limite
acceptabile
stadiului bolii i
prevenirii
complicaiilor
preeclampsiei;
- pacienta s na
mai prezinte
cefalee;
- pacienta s
respire eficient, s
aib o frecven
respiratorie n
limite normale.
- pacienta s
Autonome
Delegate
- am recoltat snge
pentru analize de
laborator: HLG, uree,
creatinin, glicemie,
TGP, TGO, LDH, Gr.sg.
Rh, probe de coagulare;
- la indicaia medicului
am administrat antihipertensive: Dopegyt
250 mg- 1 cp/8 ore,
Nifedipin 20 mg- 1 cp/
12 ore;
- am administrat MgSO4
1g- 1f i.m. apoi 2f n
p.e.v. Glucoz 5% fl 1500 ml pentru
prevenirea convulsiilor;
- am administrat O2 pe
sond nazal 4l/minuttimp 15 minute, cu
pauze de 15 minute, cu
controlul BCF.
- la recomandarea
medicului administrez
60
Evaluare
22.05:
8oo:TA=155/100mmHg
10oo:TA=145/100mmHg
12oo:TA=140/95 mmHg
16oo:TA=155/100mmHg
20oo:TA=140/100mmHg
24oo:TA=155/100mmHg
23.05
6oo:TA=160/110mmHg
8oo:TA=170/110mmHg
12oo:TA=140/90 mmHg
- BCF=130-150 bt/
minut;
- pacienta prezint
respiraie eficient
FR=18 resp/min
SpO2 = 97- 99%;
- starea de oboseal,
slbiciune a diminuat
odat cu repausul;
- pe 23.05 se impune
naterea prin operaie
cezarian pentru
prevenirea eclampsiei
eliminrilor
cantitativ i
calitativ din
cauza
preeclampsiei,
manifestat
prin oligurie,
proteinurie,
edeme, transit
intestinal
ncetinit
prezinte eliminri
fiziologice
cantitativ i
calitativ;
- edemele s
diminueze;
- pacienta s nu
prezinte crize
eclamptice;
- pacienta s aib
tranzit intestinal
normal;
- pacienta s se
familiarizeze cu
condiiile de
spitalizare, cu
recoltrile
frecvente de probe
urinare;
- pacienta s
neleag
beneficiile
tehnicilor aplicate
i a tratamentului
administrat.
a se mica i a
avea o bun
postur
cauzat de
sarcin,
prezena
edemelor,
intervenia
chirurgical,
manifestat
prin durere la
mobilizare,
poziie
inadecvat n
ortostatism,
ameeal,
slbiciune.
postur bun;
- pacienta s se
poat deplasa n
siguran la
sectorul de nounscui;
- pacienta s nu
prezinte
complicaii
postoperatorii:
tromboflebit;
- pacienta s se
mobilizeze
singur, pentru a-i
satisface singur
necesitile de
ngrijire i toalet
personal.
dificultatea la deplasare se
datorete schimbrii centrului
de greutate prin prezena
sarcinii naintate i edemelor
i va disprea dup natere;
- am suplinit pacienta n
satisfacerea nevoilor sale,
igiena personal;
- am mobilizat pasiv pacienta
n pat dup intervenia
chirurgical;
- am mobilizat active pacienta
la 24 de ore de la operaia
cezarian, prin scurte plimbri
prin salon;
- am explorat preferinele
pacientei n ceea ce privete
activitile recreative i am
planificat mpreun activiti
care s nu o solicite prea mult,
s nu o oboseasc: plimbri
scurte n aer liber, vizionare
de emisiuni despre ngrijirea
copiilor mici;
- am urmrit orice schimbare
n comportamentul pacientei,
abilitile de autongrijire.
62
indicaia medicului:
No-spa 1f/ 8 ore - i.m.;
- am administrat
calmante postoperator:
Algocalmin 1f +
Fentanyl 2 ml +
Diazepam 1f n 500
ml sol. Ringer - p.e.v.
dimineaa i seara n
primele 24 de ore dup
operaia cezarian;
- am mobilizat activ
pacienta la indicaia
medicului, pentru
prevenirea
complicaiilor
tromboembolice;
- am administrat la
recomandarea
medicului
Fraxiparin 3500 u.i.-1f
la 12 ore n primele 24
de ore postoperator,
apoi 1f/zi timp de 5 zile;
- am administrat:
Ketonal 1f/8 ore i.m.
zilnic i Paracetamol
2cp/zi per-os.
- pacienta s-a
mobilizat precoce,
activ;
- pacienta nu prezint
complicaii
tromboembolice;
- dup dou zile de la
intervenia
chirurgical, pacienta
se mobilizeaz
singur, merge
nensoit la sectorul
de nou- nscui;
- tranzit intestinal
reluat pentru gaze la
24 de ore de la
operaie, iar pentru
materii fecale la 36 de
ore postoperator.
4. Cunotine
insuficiente
despre evoluia
postoperatorie,
cunotine
minime despre
alptare,
cazate de lipsa
de informare,
manifestat
prin dorina de
a acumula ct
mai multe
informaii
despre luzia
post-cezarian,
alptare,
tehnici de
ngrijire a nounscutului.
- pacienta s dein
suficiente
cunotine pentru a
se putea ngriji
singur i pentru o
alptare corect i
eficient a nounscutului;
- pacienta s nu
prezinte
complicaii
postoperatorii;
- pacienta s nu
prezinte angorjarea
snilor;
- pacienta s
deprind tehnici
corecte de ngrijire
a nou- nscutului;
- pacienta s dein
cunotine despre
simptome de
posibile
complicaii dup
externare.
- am ajutat medicul la
efectuarea zilnic a
toaletei plgii
operatorii, schimbarea
pansamentului steril;
- informez i obin
consimmntul scris al
pacientei pentru
administrarea a dou
vaccinuri pentru
prevenia hepatitei B i
a tuberculozei la nounscut;
- am administrat nounscutului vaccinul
antihepatitic B 0,5 ml
i.m. la 2 ore i vaccinul
BCG la 72 ore de la
natere;
- la 7 zile postoperator
am servit medicul cu
material i instrumentar
steril pentru scoaterea
firelor de sutur de la
nivelul plgii operatorii;
- cu acceptul medicului,
dau informaii despre
evoluia bolii.
- plag operatorie cu
evoluie favorabil, n
curs de cicatrizare;
- pe durata spitalizrii
pacienta acumuleaz
suficiente cunotine,
informaii i
deprinderi pentru a se
putea descurca
singur cu copilul;
- pacienta a neles
beneficiile i
necesitatea continurii
tratamentului antihipertensiv i dup
externare, dispensarizarea n contuare la
medicul de familie
pentru controlul
tensiunii arteriale;
- pacienta a spus c va
urma indicaiile
pentru folosirea unei
metode de
contracepie.
5. Risc de a
contacta
infecie
nosocomial
favorizat de
spitalizare,
intervenia
chirurgical.
- pacienta s aib o
evoluie
postoperatorie
favorabil, fr
complicaii;
- reducerea
anxietii
favorizat de
perioada mare de
spitalizare;
- pacienta s nu
prezinte semen i
simptome de
contactare a unei
infecii
intraspitaliceti pe
perioada internrii;
- am ncurajat gravid,
vorbindu-I cu blndee;
- am susinut pacienta moral
dup intervenia chirurgical,
insuflndu-i ncredere n
echipa medical i n ngrijirile
pe care I le acordm mamei i
nou- nscutului;
- pe toat durata spitalizrii
am respectat normele i
regulile de asepsie i
antisepsie la efectuarea
tehnicilor, manevrelor i
manoperelor ;
- am sftuit pacienta s
respecte recomandrile
personalului medical pe durata
spitalizrii i dup externare;
- am nvat pacienta reguli de
efectuare a unei toalete
corecte, folosirea i utilizarea
corect a duului, toaletei,
circuitul correct ntre
sectoarele- nscui.
64
- am recoltat la indicaia
medicului, secreii
pentru culture i
antibiogram:
urocultur, cultur
secreie col, cultur
tegument sn, exudat
nazal, exudat faringian;
- am administrat n scop
profilactic antibiotic:
Cefort 1g 2flacoane
i.v. intraoperator, apoi
1g 1fl/12 ore i.v.
timp de 5 zile postoperator;
- am nsoit luza pentru
efectuarea unei
ecografii de control, n
scopul certificrii
vacuitii uterului i
prevenirea endometritei
n postpartum.
- am adus de la
laborator i am
nregistrat n foaia de
observaie rezultatele
culturilor recoltate:
toate culturile au fost
negative;
- pe toat durata
spitalizrii pacienta nu
a prezentat semen sau
simptome ale unei
infecii nosocomiale;
- pacient afebril;
- - evoluie favorabil
a plgii operatorii,
fr semen de
infecie;
- pacienta are
ncredere n echipa
medical care o
ngrijete;
- pacienta i-a nsuit
tehnici corecte de
ngrijire personal,
tehnici i deprinderi
pentru o alptare i
ngrijire corecte ale
nou- nscutului.
ANALIZE DE LABORATOR
Test
Hematologie
Mod de recoltare
Valori normale
Hemoleucogram
Probe de
coagulare
Gr.sg., Rh
Valori pacient
INR= 1,17
Fg= 375 mg/dl
APTT= 32 sec
TP= 15 sec
Gr.sg.= A
Rh = pozitiv
Biochimie
Glicemie
Uree
Creatinin
TGP
TGO
LDH
65 115 mg/dl
20 40 mg/dl
0,60 - 1,20 mg/dl
< 40 u/l
< 37 u/l
135 225 u/l
70 mg/dl
27 mg/dl
1,00 mg/dl
37 u/l
35 u/l
400 u/l
Examen sumar
urin
- albumin absent
- glucoz absent
- corpi cetoniciabseni
- sediment: rare
epitelii, leucocite,
hematii
- proteine = 100
- glucoz, corpi
cetonici = absent
- sediment: frecvente
epitelii, prezente
leucocite, rare
hematii
Urocultur
- negativ
( < 105 UFC/100 ml)
- negativ
3 g/24 ore
Urin
Proteinurie
MEDICAMENTE ADMINISTRATE
65
Denumire
medicament
Doza de
administrare
Glucoz 5%
Glucoz 10%
Soluie Ringer
NaCl 0,9%
Forme de
prezentare
Mod de
administrare
Aciune
Reacii
adverse
- flacoane,
pungi de
500 ml
- perfuzie
endovenoas
- aport caloric
glucidic;
- reechilibrare
hidroelectrolitic
- nu
Dopegyt 250 mg
Nifedipin 40 mg
MgSO4
- cp 250mg
- cp 40mg
- fiol 2mg
MgSO4 n
10ml
- 1 cp/8 ore
- 1 cp/ 12 ore
- 1f n p.e.v.,
f i.m.
- antihipertensiv
- antispastic
- spasmolitic,
anticonvulsivant
- nu
- nu
- nu
Metoclopramid
- 1f/12 ore
- antiemetic
- nu
- fiole 2 ml
- fiol 5 ml
- n p.e.v.
- suplimentare
bilan nutritiv
- nu
Furosemid - 0,02g
- fiol 2 ml
- 1f i.m.
- diuretic
- nu
No-spa -40 mg
- fiol 2 ml
- 1f/12 ore
- antispastic
- nu
Fraxiparine/3500ui
- sering preumplut
- 1f/12 ore,
apoi 1f/zi
- anticoagulant
- nu
Ketonal 100 mg
- fiol 2 ml
Algocalmin 1g
- fiol 2 ml
Paracetamol 500mg - cp 500 mg
- 1f/12 ore
- 1f/ 8 ore
- 1cp/ 8 ore
- antiinflamator
- analgesic,
antipiretic
- nu
- nu
- nu
Cefort 1g
- 1g/12 ore
- antibiotic,
profilactic
- testare
negativ
- flacon 1g
66
NumeleB.Prenumele..C..
Anul2015..luna05Nr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..
Temp
Puls
T.A.
Resp.
Ziua
Zile de boal
3
5
3
0
160
41O
3
0
2
5
140
40O
2
5
2
0
120
39O
2
0
1
5
100
38O
1
5
1
0
80
37O
1
0
60
36O
D S
D S
D S
D S
D S D S D S D S
D S D S D S D S
Lichide ingerate
Diurez
Scaune
Diet
67
D S D S D S D S D S D S D S D S
D S
Epicriz
Pacienta B. C. n vrst de 18 ani, se interneaz n clinica de obstetric a
Maternitii Elena Doamna, Iai cu diagnosticul:
IG IP Sarcin 37 sptmni. FVu. Pr.cr. MI. CUD. Disgravidie tardiv. HTA
gestaional, prezentnd TA= 150/100 mmHg sub tratament ambulator cu Dopegyt
250 mg 2 cp/zi.
n urma evalurii clinice i paraclinice, se constat prezena proteinuriei i a
edemelor. Se instituie tratament cu Nifedipin 20 mg 1cp/8 ore i No-spa 1f/12 ore.
Dup 24 de ore valorile TA ating 170/110 mmHg, care nu cedeaz nici la
administrarea MgSO4 endovenos i intramuscular. Se ia decizia de finalizare a
sarcinii prin operaie cezarian pentru diagnosticul:
IG IP Sarcin 37 sptmni. FVU. Pr.cr. MI. Preeclampsie moderat.
Nate prin operaie cezarian segmento-transversal, un ft viu, unic, sex
masculin, G = 2800 grame, Apgar = 8.
Evoluia postoperatorie este favorabil, plaga operatorie n curs de
cicatrizare, lactaie prezent, afebril. Sub tratament cu Dopegyt 250 mg 2 cp/zi,
prezint valori ale TA de 125-140/85-100 mmHg.
Recomandri la externare:
- dispensarizare prin DMT, cu controlul TA i tratament cu Dopegyt;
- consult cardiologic de specialitate pentru revizuirea schemei de tratament;
- regim hiposodat, normocaloric, bogat n protein i vitamine;
- repaus fizic i sexual 45 de zile;
- evitarea efortului fizic excesiv, a stresului, frigului, umezelii 6 luni;
- baie general dup 7 zile de la externare;
- utilizarea unei metode de contracepie;
- revine la control peste 30 de zile pentru evaluare ginecologic.
68
Bibliografie
1. Niculescu Th., Crmaciu R. - ,,Anatomia i fiziologia omului, compendiu pentru
asistenii medicali, Editura Corint, 2007, pag 389+ 394;
2. Ancr V., Ionescu C. - ,,Obstetrica, Editura Naional, 2008, pag. 176- 179;
3. Stamatian Florin -,,Obstetric i ginecologie, vol. I, Editura Echinox, ClujNapoca, 2003, pag. 170- 173;
4. Tic V. - ,,Curs de obstetric i ginecologie, Editura ALL, 2007, pag. 86-89;
5. Surcel I. V. - ,,Obstetric i ginecologie, vol. II, Editura Dacia, 2005, pag. 488490;
6. Gavrilescu C. i colab. - ,,ndrumtor practic de obstetric i ginecologie,
Editura Litografia UMF Iai, 1987, pag. 167- 173;
7. Onofriescu Mircea - ,,Prelegeri de obstetric i ginecologie, Editura Tehnopres,
2006, pag. 57- 80;
8. Pricop Mihai Curs de obstetric i ginecologie, vol. II Obstetric, Editura
Institutul European, 2008, pag. 197-202;
9. Williams Ginecologie, Editura Hipocrate, Ediia a doua, 2015, pag. 1706-179;
10. D. Nanu, B. Marinescu, D. Matei, F. Isopescu - ,,Esenialul n obstetric,
Editura Medical Amaltea, 2008, pag. 65- 71;
11. Dumitrache Florentin -,,Obstetric patologic, Editura Dan, 2004, pag.75-80
12. Titirc Lucreia -,,Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical, 2002,
pag.191-193,
13. Scoranu Elena - ,,Tehnici de ngrijire i protocoale de pregtire a bolnavului,
Iai, 2011, pag. 298-300;
Referine web:
www.romedic.ro
www.pentrucopilultau.blogspot.com
www.diverse.crom
www.creeaza.com
ANEXA 1 Etapele ciclului menstrual (www.romedic.ro)