Laporan Kegiatan Manajemen

Oleh : MR
Disampaikan kepada : Top Manjemen
.., . Maret 20
Hal Pelaporan :
1. Hasil Audit Internal
2. Umpan Balik Pelanggan:
- Survey Kepuasan Pelanggan
- Keluhan Pelanggan
3. Kinerja Proses dan Kesesuaian Produk:
- Pencapaian Sasaran Mutu
- Pemantauan Produk (Pelayanan KESEHATAN) yang Tidak Sesuai
4. Status Tindakan Koreksi dan Pencegahan
5. Perubahan yang dapat Mempengaruhi Sistem
Pertama
AUDIT INTERNAL
Telah dilaksanakan kegiatan Audit Internal tahun .. sbb:
- Rencana Pelaksanaan Audit pada Bulan Maret 20 hingga Bulan Oktober 20
- Realisasi Pelaksanaan Audit, pada Bulan Maret 20 hingga Bulan Juli 20
- Pelaksana Auditor adalah staff yang ditunjuk dengan sebagai Lead Auditor
- Area yang dilakukan Audit adalah :
Poli umum, Poli anak, poli gigi, Poli KIA, PONED, Poli KRR, UGD, Rawat Inap, Laboratorium,
Poli Gizi, P2P, Haji, Rekam Medis, TU, Kesling, ambulance, laundry, farmasi,Unit Pemberdayaan
Kesehatan.
- Jumlah temuan audit adalah 33 temuan, yang terdiri dari :
9 Ketidak Sesuaian, dan
24 Saran Perbaikan
Dari 33 temuan tersaebut diatas, 30 temuan sudah diselesaikan hingga tahap verifikasi (closed
oud), dan 3 temuan belum bisa diselesaikan.
3 Temuan yang belum bisa diselesaikan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tidak dilakukan dokumentasi Sasaran Mutu pada setiap bulannya. (Temuan pada sebagian
besar Sub Unit yang ada)
2. Tugas dan wewenang dokter terhadap pasien yang berobat, dilakukan oleh perawat tanpa ada
pelimpahan wewenang dari dokter kepada perawat, ketika dokter berhalangan hadir (Temuan
pada Sub unit Umum, Poli Gigi, Poli MTBS)
3. Pada Pasien yang sama, Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalannya dibedakan dengan
nomor Register pasien yang berbeda juga. Hal ini menyebabkan sulitnya melihat riwayat
perawatan.
Dari ketiga temuan tersebut, masih diperdebatkan mengenai perlunya dilakukan perubahan
dokumen-penambahan dokumen JDS ataukah dengan pembuatan surat pelimpahan wewenang.
Mengingat adanya batasan kompetensi antara dokter dengan perawat.
Kedua:
1. HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Hasil Survey kepuasan pelanggan pkm tahun 20, adalah sebagaimana Hasil Survey IKM
Puskesmas .. Tahun 20.. Dokumen tersimpan di Unit TU
1

2. KELUHAN PELANGGAN:
Selama Tahun 20., dilaporkan keluhan/pengaduan pelanggan, adalah 3 Senang dan 7 tidak senang,
dengan perincian sebagai berikut :
No
Pengaduan
Solusi/Tindak lanjut
1
Perlu ada pebaikan :
Koordinasi dg pet kesling ttg WC yg
- 1 jendela barat rusak parah
mampet dan tlh menugaskan petugas
- 2 WC kurang lancar atau buntu
kebersihan utk mengambil kotoran yg
menyumbat. Usulan perbaikan telah di
konsultasikan dengan kepala
Puskesmas. Telah menghubungi pihak
komplain melalui SMS untuk
menyampaikan terima kasih atas kritik
dan sarannya dan telah dibalas SMS,
pelanggan mengucapkan

2
3

4
5

6
7

- Kamar mandi kotor dan bocor tidak dapat diisi

- Jendela sebelah barat sulit ditutup karena daun
jendelannya rusak
- Pegawai apotek ngerumpi dan antrian tidak teratur
yang datang pertama diakhirkan sedangkan yang
datang akhir didahulukan
- Tidak tepat waktu
Pelayanan poli gigi sering kosong atau terlambat
Pasien datang tanggal . jam 08.00 WIB,
datang masuk UGD menunggu lebih kurang 30
menit .Dilakukan tindakan tensi, infus tapi tidak
diperiksa dokter (Dokter bermain HP) dr.Perempuan
Tidak ada kemajuan selama opname (1 hari)
Perawat jika ditanya tidak memberikan respon yang
baik Keluhan pasien (perempuan pagi) panas, diare
dan muntah
Perawat piket sore kurang ramah kalau masuk
keluar kamar tanpa permisi
Saran agar dokter dan perawatnya yang cantik

terima kasih semoga terus menjadi

baik
Sudah dikonfirmasikan dan tindak
lanjut
Sudah kami panggil bagian obat dan
dirapatkan
Petugas yang bersangkutan berupa ya
melakukan perbaikan diri
Sudah ditindak lanjuti. Petugas di poli
gigi, saling koordinasi mengenai
pelayanan
dr. klarifikasi ke pengurus
pondok dengan bidan desa

Sudah dikonfirmasi oleh Pak lewat

telepon kepada petugas ybs
Sudah dikonfirmasikan

Ketiga:
1. HASIL PENCAPAIAN SASARAN MUTU
Hasil Pencapaian Sasaran Mutu hingga Desember 20, adalah sebagai berikut :
No

SUB
UNIT

SASARAN
MUTU

Poli

Pelayanan

TARGET
KUANTI
TATIF
Maks. 5

ANGKA
PENCAP
AIAN
3.7 menit

PJ

SARAN TINDAK LANJUT YANG DIAMBIL

Terca

Tetap melaksanakan prosedur pemeriksaan dan

Umum

pemeriksaan
dan
pengobatan

menit/
pasien

pai

terapi serta penjelasan kepada pasien walaupun

dibatasi oleh waktu DAN TIDAK
DIMUNCULKAN PADA SASARAN MUTU
20
Tetap melakukan pengisian form MTBS sesuai
dengan prosedur dan bekerjasama dengan
petugas lain dalam membantu pengisian form
MTBS. DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
pelanggan DAN TIDAK DIMUNCULKAN
PADA SASARAN MUTU 20

Poli
Anak

Pengisian
form MTBS
balita

80% terisi
lengkap

100 %

Tercap
ai

Poli
Gigi

Tercap
ai

Poli
KIA

100%

Tercap
ai

Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan

pelanggan DAN TIDAK DIMUNCULKAN
PADA SASARAN MUTU 20

UGD

80% dari
seluruh
kasus
caries.
100% dari
semua
kunjunga
n
75%
kasus
infuse.

87.8%

Mempertaha
nkan gigi
tetap agar
tidak dicabut.
Pemahaman
klien atas
penjelasan
petugas.
Pemasangan
infus dengan
1x masuk

94.38%

Terca
pai

Rawat
Inap

Tercap
ai

PONED

100%
pasien
rawat
inap
dengan
infus
100%
lengkap

100%

100%

Terca
pai

Poli
DDTK

100%
tertangani

100%
tertangani

Tercap
ai

Poli
KRR

60%
tertangani

100 %
tertangani

Terca
pai

10

Laborat
orium

Pasien terpenuhi kebutuh

an cairan in
fus nya se
suai advis
dokter.
Kepatuhan
petugas
dalam
pengisian
Partograp
Penanganan
kasus
penyimpanga
n tumbuh
kembang di
wilayah
PKM
Ngempit.
Pelayanan
konseling
remaja yang
dirujuk dari
BP Umum
Kecepatan
penyelesaian
pekerjaan
sampel

Pelayanan dan tindakan tetap mengutamakan

pada kepuasan pelanggan DAN TIDAK
DIMUNCULKAN PADA SASARAN MUTU
20
Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
pelanggan DAN TIDAK DIMUNCULKAN
PADA SASARAN MUTU 20.

60 menit
persampel
sejak
diterima

16,75
menit

Terca
pai

11

Kesling

Sampah/lim
bah medis
tertangani

100%
tertangani

100%

12

Poli

Pelayanan

100%

100%

Petugas harus tetap harus sesuai dengan SOP

dalam menjalankan tugasnya dan Pelayanan
tetap mengutamakan pada kepuasan pelanggan
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
Petugas harus tetap harus sesuai dengan SOP
dalam menjalankan tugasnya dan Pelayanan
tetap mengutamakan pada kepuasan pelanggan
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

Tetap koordinasi dengan poli umum untuk

merujuk semua pasien usia remaja ke poli KRR.
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 2012

1. Pelayanan tetap mengutamakan pada

kepuasan pelanggan
2. Tetap menjaga akuarasi hasil pemeriksaan
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
Terca
Tetap melakukan pembinaan kepada petugas
pai
yang bersangkutan mengenai penanganan
limbah DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
Tarcap 1.Tetap koordinasi dengan petugas rawat inap

Gizi

13

14

15

16

Ambula
nce

konsultasi
gizi di rawat
inap untuk
kasus dengan
indikasi.

Terlayaninya
kasus rujuk
an pkm
Ngempitoleh
ambulance
Laundry Kesesuaian
jumlah linen
sebelum dan
sesudah di
laundry
Apotek 1. Kecepatan
yan obat
racikan
2. Kecepatan
yan obat
non
racikan
3. Data akurat
kartu stock
obat dg
fisik obat
Rekam 1. Waktu yan
medis
RM rawat
jalanpasien
lama.
2. Pengeceka
n kelengka
pan pengi
sian RM
rawat inap

17

P2P

18

Sanitasi

19

Kesehat
an Haji

20

Imunisa

ai

untuk melakukan permintaan konsul gizi pada

pasien dengan indikasi.
2.Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
pelanggan
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
Ambulan harus tetap siap jaga 24 jam
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

100%

100 %

Tercap
ai

100%

100%

Terca
pai

Petugas tatap pengecekan fisik secara sampling,

jumlah linen yang diterima dan dikeluarkan.
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

Tercap
ai

1.Petugas langsung mengerjakan kartu stock,

setelah mengeluarkan atau memasukkan obat.
2.Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
pelanggan
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

Terca
pai

1. Mengupayakan status rekam medis yang

sudah masuk tapi belum lengkap, harus
dilengkapi pada hari itu juga.
2. Tetap menjaga koordinasi dengan petugas
yang ada di pelayanan dalam pengembalian
status rekam medis pasca pelayanan.
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

Tercap
ai

TIDAK DIMUNCULKAN PADA SASARAN

MUTU 20

Belum
tercap
ai
Belum
tercap
ai

Melakukan kontrol proses pembangunan septic

tank komunal hingga selesai ntuk kemudian bisa
segera terealisasi penggunaannya. DAN TIDAK
DIMUNCULKAN PADA SASARAN MUTU
20
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

terca

Tetap menjaga pencapaian UCI desa di wilayah

1. Maks 5 1. 3 menit
menit
2. Maks 2 2. 1,5
menit
menit
3. 100%
3. 100 %

1. Maks 5 1. 1,7
menit
menit

2. 100%
2. 100%

1. Pemeriksaa 1. 585
1. 621
n jentik
rumah
rumah
berkala
per
perbula
oleh kader
bulan
n
jumantik.
2. Jumlah
2. 0 pasien
pasien TB 2. 0 pasien
yang DO.
ODF desa
100%
66.89%
Klampisrejo rumah
memiliki
akses
jamban
Pelacakan
100%
60%
jamaah haji
setelah
pulang
UCI desa
100%
100%

si
21

KIA

22

Kesehat
an Indra

23

24

25

26

Kesehat
an Jiwa

Usila

Pember
daya
an
kesehata
n
Keuang
an

pai
1. Cakupan
K1
2. Cakupan
K4
3. DO K4
1. Jumlah ka
sus katarak
yg dirujuk
2. Penemuan
kasus indra
di pkm mll
pemeriksaa
n refraksi
3. Penemuan
kasus pe
nyakitmata
di pkm
4. Penemuan
kasus buta
katarak pd
usia>45 th
1. Jml kasus
kesehatan
jiwa yg
ditangani
di Pkm.
2. Frekwensi
penyuluha
n
kesehatan
mental
1. Cakupan
yan Usila
2. Frekuensi
kegiatan
Posyandu
usila aktif
3. Pembinaan
kel Usila
sesuai
standar
Mengadakan
kegiatn inter
vensi utk
desa siaga
min 4x/tahun
Kesesuaian
sisa stok fisik
karcis Pustu
dg saldo
akhir Lapo
ran Realisasi

1. 100%
2. 95%
3. <10%

1. 100,9%
2. 89.1%
3. 1,5%

Terca
pai

1. 100%

1. 100%

Tercap
ai

2. 99%
2. 80%
jumlah
dari jml
pendu
pendud
Duk
uk
3. 4%
3. 2,95 dr
jumlah
jml
pendud
pedduk
uk
4. 0,08%
4. 0,1%
dr
dari
jumlah
jumlah
pendud
pendu
uk
Duk
1. 15\%
dari
jumlah
pasien
Rawat
Jalan.
2. 4x/thn

1. 6,81%
dari
kasus
RJ

2. 2x/thn
1. 70%

1. 84,06%

2. >10
2. >10
kali/
kali/des
desa/bln
a/bulan
3. 100%
3. 51,85%
(27x/tah
un)

Belum
terca
pai

belum
tercap
ai

kerja Puskesmas . DAN TIDAK

DIMUNCULKAN PADA SASARAN MUTU
20
1.
Entri data pada software harus tetap
rutin, dalam rangka pemantauan pencapaian
K1/K4 dan memaksimalkan pemberdayaan
kader asuh. DAN TIDAK DIMUNCULKAN
PADA SASARAN MUTU 20..
1.Koordinasi dengan bidan desa untuk
melakukan kunjungan rumah bagi pasien
katarak yang belum dirujuk.
2.Koordinasi dengan bidan desa untuk
melaporkan ke petugas kesehatan indra atau
merujuk ke PKM bila ada kasus baru.
3.Membuat buku register untuk semua bidan
desa khusus kasus mata.
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

belum
tercap
ai
Belum 1. Koordinasi dengan BP umum, UGD, bidan
terca
desa serta kelompok Usila mengenai batasan
pai
kasus jiwa.
2. Membuat buku register khusus kasus
kesehatan jiwa untuk PKM induk, Pustu
maupun polindes.
3.
Menyusun perencanaan penyuluhan kasus
belum
kesehatan mental.
tercap
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
ai
SASARAN MUTU 20
Terca 1. Supervisi kegiatan posyandu usila dan
pai
pembinaannya.
2. Sosialisasi dan koordinasi program usila
Terca
dengan bidan desa saat rapat bidan/staf.
pai
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
Belum
terca
Pai

4x/tahun

1x/tahun

Belum
terca
pai

100%

100%

Terca
Pai

Mengaktifkan kembali kegiatan desa siaga DAN

TIDAK DIMUNCULKAN PADA SASARAN
MUTU 20
1. Pembuatan ceklis pengecekan kesesuaian
perminggu.
2. Pengecekan secara langsung fisik karcis oleh
PKM tiap minggu.
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

27

Umum

28

Kepega
waian

29

Perleng
kapan

30

Perenca
naan

penerimaan
dan persedi
aan benda.
Kesesuaian
fisik arsip
surat dengan
agenda surat
masuk.
Kegiatan alih
pengetahuan
tenaga
kesehatan
utk menun
jang kompe
tensi nya
Peningkatan
jml alat
kesehatan yg
dikalibrasi
tiap tahunnya
Waktu
penyelesaian
pembuatan
PTP

100%

100%

Terca
pai

Menggandakan surat masuk dengan cara

fotocopy bila ada permintaan.
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

4x/tahun

0/tahun

Belum 1. Mengagendakan kegiatan pelatihan petugas

terca
dalam meningkatkan kompetensinya.
pai
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

Minimal
meningka
t 10%

100 %
terkalibra
si pada
2011

Terca
pai

Tetap membuat penjadwalan kalibrasi untuk

tahun 2012.
DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20

Akhir
januari
tiap tahun

Pembuata
n PTP
2012 pada
21 Jan
2012

tercap
ai

DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA

SASARAN MUTU 20

Baik Sasaran mutu yang telah tercapai maupun belum tercapai targetnya (10 Sasaran Mutu), akan
dilakukan evaluasi menyeluruh mengenai perioritas sasaran mutu mana yang akan di targetkan pada tahun
2012. Dan pada sasaran mutu yang tidak tercapai targetnya (10 Sasaran Mutu) tidak dilakukan tindakan
perbaikan sebagaimana mekanisme Penetapan tindakan perbaikan pada formulir Permintaan Tindakan
Perbaikan.
2. PEMANTAUAN PRODUK (PELAYANAN KESEHATAN) YANG TIDAK SESUAI
Tahun 2011, kegiatan pemantauan produk yang tidak sesuai, dilakukan bersamaan dengan
kegiatan evaluasi pencapaian Sasaran Mutu bulanan.

Keempat:
HASIL STATUS TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN
Beberapa petugas menyampaikan, bahwa pernah ditemuakan pelaksanaaan pelayanan yang tidak sesuai,
seperti :
- Tindakan di UGD oleh perawat terhadap pasien didak menguunakan hands cone
- kendaraan bermotor diparkir pada bukan tempat parkir
- masih ditemukan tidak dilakukan pemisahan sampah medis-sampah non medis pada tempatnya.
namun petugas penemu ketidak sesuaian tidak melaporkan ke MR sebagai ketidak sesuaian. Sehingga
pemantauan ketidak sesuaian yang terekam adalah pemantauan yang ada di pelaksanaan AUDIT
INTERNAL 2011

Kelima:
PERUBAHAN2 YANG DAPAT MEMPENGARUHI SISTEM MANAJEMEN MUTU
Tidak ada
Saran dan Masukan :
1. Perlu ada penyelesaian pada hasil AI 2011 yang belum terselesaikan.
2. Mengenai sasaran mutu, perlu diangkat kembali atau disusun kembali beberapa sasaran mutu saja
yang merupakan perioritas, dan atau yang berdampak langsung pada masyarakat tentang kualitas
pelayanan di Pkm.