Presentasi Kasus Kanker

Mammae Sinistra
Pembimbing:
Dr. Arief Wibisono, Sp.B (K) Onk
Presentan:
Ekawati Erprisman
107103003829
FK-UIN

Pendahuluan
Kanker merupakan salah satu penyakit tidak
menular yang menjadi masalah kesehatan
masyarakat, baik di dunia maupun di
Indonesia
Di dunia, 12% seluruh kematian disebabkan
oleh kanker dan pembunuh nomor 2 setelah
penyakit kardiovaskular
Kanker payudara adalah kanker no. 1 pada
wanita baik dinegara maju maupun negara
berkembang.

 Di Indonesia prevalensi tumor/kanker

adalah 4,3 per 1000 penduduk. Kanker
payudara menempati urutan pertama
pada pasien rawat inap di seluruh RS di
Indonesia (16,85%). Ditambahkan, kanker
tertinggi yang diderita wanita Indonesia
adalah kanker payudara dengan angka
kejadian 26 per 100.000 perempuan,
disusul kanker leher rahim dengan 16 per
100.000 perempuan.

Ilustrasi Kasus

Identitas Pasien

Nama : Ny. Z.Y

Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa
: Jawa
Status : Menikah
Alamat : Pesanggrahan,
Jakarta Selatan
No. R.M
: 001188415

Anamnesis
Autoanamnesis dan aloanamnesis pada keluarga pasien
tanggal 01 Mei 2013

Keluhan Utama
Benjolan di payudara kiri sejak 10 tahun
SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di
payudara kiri sejak 10 tahun SMRS. Awalnya
dirasakan benjolan sebesar kelereng. Pasien
mengatakan bahwa benjolan membesar sejak 5
tahun terakhir SMRS dan membesar sebesar
bola kasti. Benjolan tunggal berbentuk bulat,
tidak nyeri dan tidak ada luka ataupun darah
yang
keluar
dari
puting
payudaranya.
Sebelumnya, pasien memang memang sudah
merasakan munculnya benjolan pada payudara
kiri.

 Kemudian, pasien juga mengaku juga

merasakan adanya benjolan di ketiak kiri.
Benjolan pada ketiak kiri disadari pasien
sebenarnya sudah lebih dari 5 tahun
belakangan ini. Benjolan pada ketiak kiri
tidak dirasakan nyeri. Diakui oleh pasien,
sebelumnya pasien berobat ke RS
Fatmawati dan direncanakan untuk
melakukan operasi.

 Kemoterapi dijalankan terlebih dan

kemoterapi berjalan selama kurang lebih
selama
3
bulan
terakhir.
Pasien
mengatakan selama 3 bulan terakhir ini,
pasien sudah menjalani kemoterapi 3 kali
dan pasien tidak mengetahui obat-obat
apa saja yang diberikan selama
kemoterapi.

 Berdasarkan catatan rekam medis pasien,

obat yang digunakan selama kemoterapi
adalah
Epirubisin
80
mg
dan
Cyclophospamid 800 mg serta pasien
menjalani kemoterapi mulai dari tanggal
27 Februari-27 Maret 2013. Selama
menjalani kemoterapi, diakui benjolan
mengecil.

 Pasien juga merasa pegal di pundak kiri,

nyeri tulang disangkal pasien. Nafsu
makan pasien selama sakit ini agak
menurun. Nyeri perut disangkal pasien.
BAK pasien lancar, tidak ada keluhan.
Pasien BAB rutin, setiap hari.
Berat badan selama pasien mengalami
penyakit
ini,
rata-rata
menurun.
Penurunan berat badan dikatakan 5-6kg
selama 6 bulan terakhir.

 Pada tahun 2012 hasil FNAB ditemukan

sediaan apusan terdiri atas kelompokan
sel dan fragmen stroma jaringan ikat.
Tampak sel epitel berinti besar, pleomorfik,
hiperkromatik, membran inti ireguler dan
anak inti mencolok. Latar belakang sel
eritrosit dan tetes lemak dengan
kesimpulan karsinoma mammae. Oleh
dokter pasien disarankan untuk menjalani
operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit tumor sebelumnya (-), alergi
(-), asma (-), TB Paru (-), HT (-), DM (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga
kandung
pasien
yang
perempuan tidak ada yang menderita
kanker payudara, Hipertensi (-), sakit
jantung (-), asma (-), DM (-).

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien
tidak
merokok
dan
jarang
berolahraga.
Pasien
menyangkal
mengonsumsi minuman beralkohol dan
obat-obatan. Pasien mengaku sering
mengonsumsi makanan goreng-gorengan
dan makanan berlemak. Pasien menikah
saat usia 19 tahun dan memiliki 4 anak.
Riwayat menstruasi normal, pertama kali
haid saat usia 12 tahun, pasien
menggunakan KB hormonal suntik.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan
umum :
tampak sakit sedang
Kesadaraan
:
compos mentis
Berat Badan
:71kg
Tinggi Badan
:154cm
BMI
:29.9
(Pre-Obesitas)

Tanda vital
Tekanan Darah : 120/70
mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Napas
: 20 x/menit
Suhu

: 36,5 C

Kepala
Mata
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo

: Deformitas (-)
: Konjungtiva anemis -, sklera ikterik : Deviasi trakea (-)
: Simetris kanan dan kiri
: BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
: suara napas vesikuler +/+, wh -/-. Rh / Abdomen:Datar, lemas, BU (+) normal, nyeri
tekan (-), hepar dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema
ektremitas --/--

Status Lokalis

Regio thoraks :
Inspeksi (posisi berbaring)
Payudara tampak simetris, benjolan tidak
tampak saat inspeksi pada payudara kiri,
papila mammae tampak sejajar,
tidak
tampak ulserasi, perdarahan -, jaringan
nekrotik -, warna kulit sekitar tumor
kecoklatan, nipple discharge (-), retraksi
(+), dimpling (-), peau dorange (-), edema
(-), nodul satelit (-), NT (-).
Palpasi
Terdapat massa tumor tunggal pada
payudara kiri kuadran medial dengan
ukuran 5cmx6cm, keras, bentuk ireguler,
batas tidak tegas, permukaan berbenjol
tidak terdapat ulserasi, terfiksir, nyeri tekan
+, suhu sama dengan sekitar.
Pembesaran KGB aksila + kiri, terfiksir,
ukuran 2x1 cm, konsistensi padat, NT -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Tanggal 3 Maret12 dan 18 April13

 Pemeriksaan FNAB
Tanggal 12-04-2012
Hasil FNAB :
Sediaan apusan terdiri atas kelompokan
sel dan fragmen stroma jaringan ikat.
Tampak sel epitel berinti besar, pleomorfik,
hiperkromatik, membran inti ireguler dan
anak inti mencolok. Latar belakang sel
eritrosit dan tetes lemak.
Kesimpulan : karsinoma mammae

 USG Abdomen
Tanggal 27/12/2012
Hasil USG Abdomen
Liver
:Ukuran dalam batas normal, permukaan rata, sudut lancip,
echostructure slight hiperechoik dengan posteriornya hipoechoic. Tak tampak
pelebaran V.Porta maupun sisterna bilier hepatal, SOL (-), Ascites (-).
Gall Blader :Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-), CBD tak melebar.
Pankreas
:Echostruktur dan bentuk dalam batas normal, SOL (-), tak tampak
pelebaran duktur pankreatikus.
Lien
:Ukuran dan echostruktur normal, tak tampak SOL, tak tampak
pelebaran V lienalis.
Ren kanan :Ukuran dalam batas normal, echostruktur cortex normal, batas
cortex dan medula jelas, batu (-), tak tampak pelebaran calix, SOL (-).
Ren kiri
: Ukuran dalam batas normal, echostruktur cortex normal, batas
cortex dan medula jelas, batu (-), tak tampak pelebaran calix, SOL (-).
Vesica Urinaria:Isi tak optimal, batu (-).
Adnexa kanan kiri SOL (-)
Aortae
:Kaliber normal, tak tampak pembesaran KGB para aortae.
Kesan
:- Fatty Liver: Tak tampak nodul pada liver, pancreas, lien, kedua
ren dan para aorta.

Interpretasi
Tanggal 27/12/2012
Aorta elongasi
Cor :
Agak membesar
ke kiri, Apex tertanam
Kalsifikasi apex/ suprahiler
kanan
:
Corakan
Pulmo
bronkovaskuler
ramai,
Diafragma dan sinus baik
Kesan: Cardiomegali dengan
elongasi aorta
apex/Suprahiler
Kalsifikasi
kanan

Resume
Pasien perempuan 54 tahun, mengeluh terdapat benjolan pada
payudara kiri sejak 10 tahun yang lalu, semakin lama
bertambah besar. Sebelumnya pasien sudah menjalani
kemoterapi selama 5 bulan terakhir dan berlangsung 3 kali.
Berdasarkan catatan rekam medis pasien, obat yang
digunakan selama kemoterapi adalah Epirubisin 80 mg dan
Cyclophospamid 800 mg serta pasien menjalani kemoterapi
mulai dari tanggal 27 Februari-27 Maret 201 dan ukuran tumor
mengecil. Pada permiksaan fisik didapatkan keadaa umum
tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, hemodinamik
stabil dengan pernapasan 20x/m, status lokalis terdapat massa
pada payudara kiri dengan ukuran 5x6cm, keras, bentuk
ireguler, batas tidak tegas, terfiksir, warna kulit sekitar tumor
kecoklatan, Nyeri tekan -. Pada pemeriksaan FNAB tahun 2012
didapatkan kesimpulan karsinoma mammae.

Diagnosis
Karsinoma mammae sinistra T3N1M0

Penatalaksanaan
Rencana terapi:
Pro Modified Radical Masectomy
Surat Izin Operasi (SIO)
Puasa
Kemoterapi adjuvant post op

Prognosis
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Functionam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: ad malam

Tinjauan Pustaka

Epidemiologi
Kanker payudara adalah kanker no. 1 pada wanita baik
dinegara maju maupun negara berkembang.
33 persen dari semua kanker pada wanita 20 persen
kematian terkait kanker pada wanita
Sekitar 211.240 kanker payudara invasif didiagnosis pada
wanita di Amerika Serikat pada tahun 2005 dan 40.410 dari
mereka yang didiagnosa akan meninggal akibat kanker
tersebut.
Di Indonesia prevalensi tumor/kanker adalah 4,3 per 1000
penduduk. Kanker merupakan penyebab kematian nomor 7
(5,7%) setelah stroke, TB, hipertensi, cedera, perinatal, dan
DM (Riskesdas, 2007).
Di Indonesia, angka kejadian 26 per 100.000 perempuan,
disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000 perempuan

Epidemiologi
(A)

Grafik.
Insiden dan mortalitas kanker
payudara (A) dan tren perubahan staging
kanker payudara tahun 1983-1986 di
Amerika (B)

(B)

Faktor Resiko
Usia
Usia menarche
Kelahiran hidup
pertama
Riwayat keluarga
dengan kanker
payudara
Ras

Faktor resiko Tambahan

Paparan estrogen
Paparan radiasi
Karsinoma payudara
kontralateral atau endometrium
Pengaruh geografis
Diet
Obesitas
Latihan
Menyusui
Toksik lingkungan
merokok

Etiologi

Patogenesis

Klasifikasi

Non invasive carcinoma

Non invasive ductal carcinoma
Lobular carcinoma in situ
Invasive carcinoma
Invasive ductal carcinoma
Special types
Pagets disease

Histopatologi

C
Gambar. karsinoma duktal insitu (A,B), karsinoma lobular insitu (C)3

Tipe Histopatologi

In situ carcinoma
NOS ( no otherwise specified )
Intraductal
Pagets disease and
intraductal
Invasive Carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medulary, NOS
Medullary with lymphoid
stroma
Mucinous

Papillary(predominantly
micropapillary pattern )
Tubular
Lobular
Pagets disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform

Klasifikasi TNM AJCC

Tumor
T1
T1mic
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4

:Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm

atau kurang.
: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5
cm.
:Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1
cm.
:Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
:Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih
dari 2 cm sampai 5 cm.
:Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5
cm.
:Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung
ke dinding dada atau kulit.

Nodus

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau
adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa
adanya metastasis ke kgb aksila.
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis
* dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.
N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria
interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis
pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb
aksila / mamaria interna.
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

Metastasis Jauh
Mx: Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0: Tidak terdapat metastasis jauh.
M1: Terdapat metastasis jauh.

Grup Stadium Kanker Payudara

Diagnosis
Anamnesis
Penderita merasakan
adanya perubahan pada
payudara atau pada
puting susunya
Penderita melihat
perubahan pada
payudara atau pada
puting susunya
Keluarnya sekret atau
cairan dari puting susu

Pemeriksaan fisik
Payudara kanan dan kiri
harus diperiksa
Masa tumor
Perubahan kulit
nipple :
status kelenjar getah
bening.
pemeriksaan pada daerah
yang dicurigai metastasis

Pemeriksaan Penunjang
Radiologik
Rekomendasi
USG payudara dan
Mamografi untuk
tumor 3 cm.
Foto Toraks.
USG Abdomen.

Pilihan
Bone scanning dan/
bone survey atau
atau foluride PET/CT
Chest diagnostic CT
MRI payudara
Pemeriksaan FDG
PET/CT

Pemeriksaan penunjang
FNAB-sitologi
Pemeriksaan histopatologi (gold standar
diagnostik)
Pemeriksaan imunohistokimia
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin fungsi hati,
alkali posfatase dan pemeriksaan kimia
darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

Analisa Kasus

Pada kasus didapatkan:

Benjolan pada payudara kiri sejak 10 tahun
makin membesar.
Faktor resiko usia pasien (54tahun)Insidensi
usia yang meningkat, faktor resiko terkena
kanker payudara juga makin meningkat.
Riwayat KB homonalmeningkatkan faktor
resiko kanker payudara.
Obesitas, dan jarang olah ragameningkatkan
resiko terkena kanker payudara.

 Pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum pasien tampak sakit sedang, dengan
kesadaran kompos mentis, hemodinamik stabil.
Status lokalismassa tumor dengan ukuran
5x6cm, terfiksir, disertai pembesaran kelenjar
getah bening aksila sinistra, terfiksir, ukuran 2x1
cm.

 Hasil pemeriksaan penunjang membantu untuk

menegakkan diagnosis pasti yaitu mulai dari
pemeriksaan laboratorium, foto toraks dada,
USG, mammografi, sitologi FNAB dan
histopatologi sebagai gold standard.
Pada pemeriksaan foto toraks metastase (-)
Pemeriksaan USG; dalam hal ini adalah
pemeriksaan USG abdomen metastase (-).
Tahun 2012 pasien pernah melakukan
pemeriksaan FNAB karsinoma mammae.
Pemeriksaan
histopatologi
sebagai
gold
standard diagnostik sudah dilakukan namun
belum ada hasil.

 Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis dan

penunjang yang dilakukan diagnosis
pasien ditegakan sesuai klasifikasi AJCC:
Kanker payudara kiri T3N1M0 tumor
dalam ukuran > 5cm, dijumpai metastase
KGB axilla ipsilateral yang mobile dan tidak
terdapat metastase jauh.
Dalam hal ini pasien diklasifikasikan
sebagai kanker payudara stadium IIIA atau
kanker payudara lokal lanjut (operable
locally advanced).

 Penatalaksanaan
kanker
payudara
pada
stadium lokal lanjut terdapat beberapa yaitu
sesuai dengan keadaan pasien secara umum
terdiri dari kemoterapi, radiasi, operasi.
Pada pasien ini, dilakukan kemoterapi dahulu
sebelum kemudian dioperasi. Hal tersebut
diharapkan dapat menilai respon kemoterapi
pada tumor. pada pasien ini, respon pemberian
kemoterapi sebelum operasi baik karena
benjolan mengecil dan hal ini bertujuan ketika
pasien dioperasi tidak semua jaringan payudara
diangkat dan pengambilan tumor jadi lebih
mudah.

 Selain itu pada penatalaksanaan kanker stadium

lokal lanjut; salah satunya dilakukan terapi radiasi
(radoterapi). Pada pasien ini tidak dilakukan karena
respon terapi awal, yaitu kemoterapi neo adjuvant
sudah memberikan respon terapi yang baik.
Dimana benjolan pada payudara pasien mengecil.
Berbeda halnya apabila selama kemoterapi
benjolan tidak mengecil atau responnya no
change, maka dapat dipertimbangkan untuk
melakukan terapi radiasi (radioterapi). Selain itu,
radioterapi juga dipertimbangkan pada tumor yang
tidak dapat diangkat. Dalam hal ini, tumor pada
pasien masih dapat diangkat sehingga tidak
dilakukan terapi radiasi (radioterapi).

 Pasien juga direncanakan untuk diberikan

kemoterapi adjuvant setelah operasi. Hal ini
bertujuan untuk mencegah timbul atau
tumbuhnya sel-sel kanker lain ataupun
mencegah tumbuhnya sel-sel kanker yang
tidak terambil dan tidak tampak ataupun yg
menyebar secara mikroskopik.
Pada pasien ini juga dilakukan operasi MRM
(Modified Radikal Masectomy). Hal ini
dilakukan karena ketidak-terlibatan tumor
yang terfiksasi ke otot pectoralis mayor.

Terima Kasih atas

perhatiannya...

Pertanyaan.
1. Hilda 1: stadium locallyadvanced
tujuan terapi neoadjuvan?
2. Arini 1: pasien seperti apa yg dilakukan
kemoterapi neoadjuvan? Sebelum
kemoterapi yg harus dijelaskan apa?
3. Akbar 2: follow up seberapa lama? Apa ada
pemeriksaan tambahan selama follow up?
4. Dhika 3 : beda indikasi kemoterapi dan
radioterpi?

5. Ihsan 2: apakah dari PF sudah terjadi

infiltrasi ke dinding dada?
6. Haikal : prognosis pasien setelah
ditatalaksana?