Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Lembar Persetujuan Operasi

    Uploaded by

    noerdiana
    530 views1 page
    Dokumen ini berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya untuk melakukan tindakan anestesi/operasi di Rumah Sakit Apikes Bandung. Pasien menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai prosedur dan risiko tindakan medis tersebut serta memberikan persetujuan untuk menerima segala risiko yang mungkin timbul.

    Original Description:

    formulir rekam medis

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Dokumen ini berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya untuk melakukan tindakan anestesi/operasi di Rumah Sakit Apikes Bandung. Pasien menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai prosedur dan risiko tindakan medis tersebut serta memberikan persetujuan untuk menerima segala risiko yang mungkin timbul.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    530 views1 page

    Lembar Persetujuan Operasi

    Uploaded by

    noerdiana
    Dokumen ini berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya untuk melakukan tindakan anestesi/operasi di Rumah Sakit Apikes Bandung. Pasien menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai prosedur dan risiko tindakan medis tersebut serta memberikan persetujuan untuk menerima segala risiko yang mungkin timbul.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    RUMAH SAKIT APIKES BANDUNG

    Jl Terusan Diponegoro Timur No 3 Telp. 022-4213423


    Email. rsapikesbandung@yahoo.com Bandung 40235

    PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI / OPERASI

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama

    :..................................................................., Umur : .. th ( L /

    P)
    Pekerjaan

    : ....................................................................................................

    Alamat

    : ....................................................................................................
    ....................................................................................................

    Bukti diri / KTP

    : ....................................................................................................

    Sebagai

    : Diri sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara / Wali

    dari pasien :
    Nama

    : ................................................................, Umur : . Th / Bl / Hr

    Dirawat dibagian/Ruang : ....................................................................................................


    No. Rekam Medis

    : ....................................................................................................

    Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk


    dilakukan tindakan ANESTESI / OPERASI :
    ...........................................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................................
    Saya telah mendapat penjelasan sepenuhnya dari dokter dan mengerti seluruhnya
    mengenai tata cara dan tujuan tindakan kedokteran tersebut, serta kemungkinan resiko,
    efek samping dan komplikasi yang dapat terjadi.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan memahami sepenuhnya,
    termasuk menerima segala resiko dan tindakan kedokteran tersebut.

    Bandung,..

    Dokter yang memeriksa/merawat/operator :


    Nama

    Tanda tangan :
    Petugas kesehatan yang ikut merawat :
    Nama

    Tanda tangan :

    Yang menyatakan (Pasien)


    Nama

    Tanda tangan

    Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Saudara/Wali
    Nama

    Tanda tangan

    You might also like