Morning Report

Selasa, 29 Desember 2015

Bimo Kusumo
Hana Kartika
Lucyana Chrisnawati
Ana Yosefina
Dafrosa

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2015

Data Subjektif
Nama

: An. J
Tanggal lahir :5/5/2014
Usia
: 1 tahun 6 bulan
Jenis kelamin: laki-laki
Tanggal

datang: senin, 28
Desember 2015

Anamnesis ( pukul 16.00 )

Keluhan

utama : Demam
Keluhan tambahan : batuk,
pilek, mencret, muntah, nafsu
makan menurun

Riwayat penyakit
sekarang
Pasien

datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan

demam sejak 11 hari SMRS, naik-turun, suhu tinggi
terutama sore ke malam hari, terakhir diukur suhu
mencapai 39C. Keluhan datang tiba-tiba.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke IGD RSU UKI 2
hari yg lalu dengan keluhan yang sama, diberikan
paracetamol namun keluhan tidak membaik. Pasien
juga batuk berdahak (dahak warna bening, darah (-)),
pilek (sekret bening), muntah sudah 5 x terhitung
dari semalam (cairan dan makanan, darah (-)),
mencret 1 x semalam (konsistensi cair, warna coklat,
lendir (-), darah (-)). Pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan dan minum, BAK jadi sedikit
dan pekat. 1 bulan terakhir pasien mengalami
penurunan BB.

Riwayat

penyakit dahulu
Operasi lipoma pada punggung kiri di
RS Pekanbaru (agustus 2014)
Riwayat

penyakit keluarga ()

Riwayat

kebiasaan pribadi (-)

Riwayat Imunisasi
Ulangan
(Umur)

Vaksin Dasar (Umur)

BCG
DPT / DT

0 bulan

2 bulan 4 bulan 6 bulan

0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

9
bulan

Campak
6

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan bulan

POLIO

MMR

TIPA

Riwayat Makanan
Umur/bul
an/frekue
nsi

ASI/PAS Buah/Bisk
I
uit

Bubur
susu

Nasi tim

0-2

ASI

2-4

ASI

--

4-6

ASI

Biskuit
sehari 2 kali

6-8

Susu
formula

Sehari 2
kali

2 kali
sehari

8-10

Susu
formula

Sehari 2
kali

2 kali
sehari

10-12

Susu
formula

Biskuit
sehari 2 kali

2 kali
sehari

Status gizi
WHO

(boys)
Weight for length 9,4 kg 74 cm
= SD 0
(gizi baik/cukup)
Length/height for age 74 cm,
1 tahun 6 bln = SD -3
(pendek)

Pemeriksaan fisik (Pukul

16.05)
GCS
KU
TD
N
RR
S
BB
LK

: E4V5M6
: TSS,
:: 90 x/menit, kuat angkat, isi cukup, reguler
: 31 x/menit
: 37, 6 C
: 9,4 kg,
TB : 74 cm
: 45 cm

 Kepala
Bentuk

: Normocephali
(LK : 45 cm)
Rambut dan kulit kepala:
Mata : Tidak cekung, sklera
ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+
Telinga : otorrhea -/ Mulut : sianosis orofasial Bibir : mukosa basah
Gigi Geligi :dalam batas normal
Lidah : tremor -. Fasikulasi Tonsil : T1-T1 tenang
Faring:hiperemis Leher :
Tidak
ada

pembersaran KGB

Thorax:

Inspeksi : Pergerakan dinding dada

simetris
Palpasi : VF simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : BND vesikuler, Rh -/-,
Wh -/Jantung:

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi :ictus cordis teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ 1 dan II reguler,
murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : BU + 5x/m
Perkusi : Timpani 4 regio
Palpasi : supel, massa (-), turgor
dalam batas normal

Anus

dan rektum: dalam batas normal

Genitalia : epispadia (-), hipospadia (-)
Anggota gerak Kiri Kanan
Atas: aktif aktif
Bawah : aktif aktif
Tulang

belakang: skoliosis (-) lordosis (-)

Kulit : warna sawo matang
Kelenjar Getah Bening: tidak teraba membesar
Ekstremitas

jaundice ()
Sianosis perifer ()
CRT <2
Akral hangat
Edem -

Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis
I

:
II :
III :
IV :
V :
VI :

VII:

VIII
IX

:
X :
XI :
XII:

:-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
28/8/15 RSU UKI
Darah

tepi lengkap

LED : 77 mm/jam
Hemoglobin :8,0 g/dl
Eritrosit : 3,96 rb/ul
Leukosit : 11,1 ribu/ul
Trombosit : 493 ribu/ul
Hematokrit : 25,4 %
MCV 64,2 / f
MCHC
31,5 g/dl
MCH 20,2 pg
Basofil
0%
Eosinofil
0%
Batang
2%
Segmen 72 %
Limfosit
18 %
Monosit
8%

Urin

Warna :
pH :
Eritrosit :
Leukosit :
Bakteri :
Sedimen :

Tinja :
Lain-lain

jam

Suhu

RR

Nadi

16.00

37.6 C

17.00

38. 5 C

28 x/menit

88 x/menit

17.30

39.4 C

30 x/menit

79 x/menit

18.00

39,1 C

29 x/menit

85 x/menit

31 x/menit 90 x/menit

Keterang
an
Kesadaran
CM

Diagnosis kerja
Diagnosa
Diagnosa

klinis : klinis tifoid

Etiologi: Salmonella
Typhi, Salmonella Parathypi
Diagnosa Topis : Gastrointestinal

Diagnosis banding
ISK

Pemeriksaan penunjang
Rencana

Urinalisa

pemeriksaan lanjut:

Penatalaksanaan
1.
2.
3.

Rawat Inap/jalan
Diet : lunak tidak merangsang
Obat obatan :
IVFD
I RL 10 tpm (makro)

MM /

Ceftriaxone 2 x 400 mg (iv) skin test

Acran 2 x 10 mg (IV)
Nimico 3 x 1 ml (drop)
Sanmol syr 3 x 1 cth
Dexamethasone 3 x 1,5 mg (IV)

Cek UL di ruangan

PROGNOSIS
Ad

vitam : bonam
Ad functionam: bonam
Ad sanationam: ad bonam

Usul koas
Diagnosa

kerja : (+) anemia defisiensi

Fe
Saran pemeriksaan :
1. Tes widal
2. TIBC, Fe serum, serum ferritin
( Mentzer index = MCV/RBC 64,2/3,96
16,2
Kesimpulan : anemia defisiensi fe
x> 13 : anemia def.Fe
x< 13 : talasemia

Tatalaksana

:
(+) Ferrous sulfat 4-6
mg/kgBB/hari
Kebutuhan Ferrous sulfat : 9,4 kg
37.6 56.4 mg/ hari
(+) vitamin C tingkatkan
absorbsi besi
(IDAI 2010, pelayanan medis)

Bila

demam tifoid dengan tes

widal (+)
Pilihan antibiotik Kloramfenikol
50-100 mg/kgBB/hari dibagi 3-4
dosis
(IDAI 2010, pelayanan medis)
Kebutuhan : 9,4 kg 470 940
mg/hari

Bila

pemeriksaan UL
menunjukkan diagnosa ISK
Terapi antibiotik pilihan :
amoxicillin 20-40 mg/kgBB/hari
(IDAI 2010 pelayanan medis
penyebab tersering E.Coli)
Kebutuhan : 9,4 kg 188-376
mg/hari

Thank you