Professional Documents
Culture Documents
T
DENGAN GANGGUAN AKTIVITAS KARENA DIABETES MILITUS TIPE II
DI RUANG MELATI PENYAKI DALAM RSD MOEWARDI SOLO
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
: 14 Desember 2015
Praktikan
: Diah Retnani
Tanggal masuk
: 12 Desember 2015
NIM
: P1337420114061
Ruang
: Melati 1
No. Reg.
: 01322355
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama pasien
: Tn. W
b. Umur
: 74 tahun
c. Alamat
: Nampak RT / RW 001/001 Madebondo Grogol Sukoharjo
d. Jenis kelamin
: Laki-laki
e. Agama
: Islam
f. Pekerjaan
: Petani
g. Tanggal masuk : 12 Desember 2015
h. Diagnosa Medis
: Diabetes Militus II
i. Nomor Register
: 01322355
2. Penanggung jawab
a. Nama
: Ny. L
b. Umur
: 53 tahun
c. Alamat
: Nampak RT / RW 001/001 Madebondo Grogol Sukoharjo
d. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
e. Hubungan dg klien : Anak
B. KELUHAN UTAMA PASIEN
Pasien mengatakan punggung terasa panas,sedikit perih dan sedikit nyeri
C. RIWAYAT KESEHATAN
4.
Genogram
a
Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Pasien
B
: isrti pasien
Biochemical
Clinical Sign
: Hb : 9,9 g/dL
Ht : 29 %
: Turgor kulit jelek, beruban
klien saat dirawat tetap tercukupi, karena klien hanya bedrest di tempat tidur. Klien tidak
mengkonsumsi obat-obatan untuk mempermudah tidurnya.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum dirawat dirumah sakit, aktivitas sehari-hari yang dilakukan klien sebagai
petani di sawah, klien jarang berolahraga karena kesibukannya mengurus pekerjaannya.
Pada saat di rawat di rumah sakit klien tidak melakukan activity daily living secara
mandiri karena klien diharuskan untuk bedrest, karena kondisi klien lemas dan lemah.
Dan punggung kilen terasa panas dan sedikit nyeri karena ada sedikit luka pada
punggung .Sehingga ruang gerak klien menjadi terbatas. Untuk memenuhi ADLs nya
klien dibantu oleh keluarga yang menunggu dan perawat.
Setelah sakit :
Klasifikasi Tingkat Fungsional Klien
0
1
2
3
4
No.
Aktivitas
1.
Mandi
2.
Mengenakan
3.
4.
5.
6.
Pakaian
Makan
Berjalan
Duduk
Eliminasi
Kesimpulan
aktivitas
klien
dibantu
penuh
Mandiri
1 = Membutuhkan bantuan (peralatan)/alat bantu
2 = Pertolongan orang lain
3 = Alat bantu + pertolongan orang lain
4 = Tergantung sepenuhnya
FAKTOR RISIKO
Riwayat Jatuh
Diagnosa
(2
SKALA
Ya
Tidak
sekunder Ya
Tidak
diagnosa
POIN
25
0
15
0
sekunder)
Alat bantu
Penggunaan
obat-
obatan IV tertentu
Status mental
lupa
akan
keterbatasan
30
15
0
20
0
yang 15
dimiliki
0
Sadar akan dirinya sendiri
40
Berdasarkan tabel penilaian resiko jatuh skala morse Tn. S beresiko sedang untuk
jatuh karena poinnya 40.
Keterangan : Resiko Tinggi : 45
Resiko Sedang : 26-44
Resiko Rendah : 0-25
6. Pola Peran dan Hubungan
Klien merupakan seorang suami dan ayah yang memiliki 2 orang anak ,3 orang cucu dan
5 orang cicit. Klien tidak memiliki masalah dalam hubungan dengan orang lain dan
perannya selama dimasyarakat.
Selama sakit, klien mengatakan bahwa hubungannya dengan anggota keluarga dan
kerabat-kerabatnya baik baik saja dan tidak memiliki masalah dalam hal tersebut.
7. Pola Kognitif, Persepsi Sensori
Kognitif
Persepsi
Sensori
1. Body image : Klien mengatakan tidak pernah mengeluh tentang kondisinya, klien
mengatakan kondisinya merupakan cobaan dari Tuhan.
2. Identitas diri
: Klien mengetahui siapa dan apa yang sedang terjadi dengan dirinya
:110/70 mmhg
Nadi
Pernafasan
Suhu tubuh
: 72 x/menit
: 20x/menit
: 36,7c
Nyeri
:P
Q
R
S
T
2. Head to toe
a. Kepala
Rambut
Kulit kepala
Bentuk kepala
Nyeri kepala
b. Mata
Konjungtiva
: anemis
Sclera
: tidak icteric
Palpebra
: tidak ada edema
Kelopak mata
: tidak ada lingkaran hitam seperti mata panda
Fungsi penglihatan : kurang baik (saat di ajak bicara pasien bisa melihat perawat
dengan seksama namun masih mencari cari)
c. Hidung
Bersih tidak ada kotoran maupun cuping hidung
d. Telinga
Daun telinga
: simetris antara kanan dan kiri, bersih
Liang telinga
: bersih, tidak ada serumen, dan tidak ada radang telinga.
Fungsi pendengaran : cukup baik ( saat berkomunikasi pasien bisa menagkap
pembicaraan walau perawat harus mengulang pertanyaan ataupun intruksi)
e. Mulut
Mulut bersih, tidak berbau, lidah bersih, mukosa mulut lembab, gusi bersih.
f. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
g. Dada
Paru- paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: perut datar dan simetris
Auskultasi
: bising usus 8 x/menit
Palpasi
: tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi
:timpani
h. Kulit
Turgor kulit kembali lambat, hiper/hipopigmentasi tidak ada.
Warna kulitkulit dan cukup bersih, akral dan kulit teraba hangat, ada edema pada
ektremitas bawah .
i. Ekstrimitas
Ekstrimitas atas
1.
ada edema
Pemeriksaan
1. Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hasil
Satuan
Rujukan
9,9
29
11,5
141
3,31
g/dl
%
Ribu/uf
Ribu/uf
Juta/uf
13,5-17.5
33-45
4,5-11
150-450
4,5-5,9
Pemeriksaan
2. Kimia klinik
Glukosa darah
Glukosa 2 jam pp
3. Elektolit
Natrium darah
Kalium darah
Calsium ion
Hasil
Satuan
Rujukan
Metode
79
70
mg/dl
mg/dl
20-110
80-140
Hexokonase
Hexokonase
139
3,3
1,15
mmol/l
mmol/l
mmol/l
132-146
3,7- 5,4
1,17-1,29
Direk ISE
Direk ISE
Direk ISE
2. Hasil EKG
HR : 68 bpm
axis : odeg
R-R : 880 ms
RVS : 2,60 Mv
D-R : 114 ms
SV1 :0,00 Mv
QRS : 125 ms
R+S : 2,60 Mv
QT : 356 ms
QTc : 379 ms
Metode
G. PROGRAM TERAPI
Terapi obat yang di berikan pada tanggal 14 desember 2015 yaitu
Insulin 6-6-6Jam 08.00 = metronidazol 500 mg 3x1
Paracetamol 1 g 3x1
Ranitidin 50 mg 2x1
Amrofloxacin 200 mg 2x1
Ramipril 1x5 mg
Jam 16.00 = metronidazol 500 mg 3x1
jam 20.00 = metronidazol 500 mg 3x1
Ranitidin 50 mg 2x1
Ciprofloxacin 200 mg
jam 24.00 = metronidazol 500 mg 3x1
H. DAFTAR MASALAH
Tgl/Jam
Data Fokus
Diagnosa keperawatan
o
1.
Tnggl
teratasi
14
Nyeri
desember
cedera
fisik
2015
terbakar ,
scrotum
dan
10.00 wib
pembedahan )
akut
b/d
agen
(abses
prosedur
Ttd
14
Intoleransi
desember
beraktivitas
DO :
1. Pasien terlihat lemas dan lemah
2. Pasien sudah terbaring di tempat tidur
berhubungan
2015
11.00 wib
3.
4.
5.
aktivitas
dengan
sejak 5 desember
Tekanan darah
:110/70 mmhg
Nadi
: 72 x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
Dalam beraktivitas di bantu penuh oleh
keluarga
Akt Klasifikasi
Tingkat
3 No.
14
DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan
DO :
ivit Fungsional
Klien
Desember
0Nafsu1 makan
2 3berkurang
4
as
2015
Terjadi
penurunan
Bb
sebanyak 3 kg
1.
Mandi
Pakaian
3.
Makan
4.
Berjalan
5.
Duduk
6.
Eliminasi
Ketidakseimbangan
nutrisi;kurang
dari
kebutuhan
berhubungan
faktor
tubuh
dengan
biologis
(kelemahan umum)
I. RENCANA KEPERAWATAN
No
Tgl/Jam
1.
14
DP
Tujuan
Intervensi
2015
agen
cedera tindakan
asuhan
untuk menghentikan
10.00 wib
fisik
(abses keperawatan
selama
Pergerakan selama
pasien
scrotum
dan 3x24
prosedur
pembedahan )
jam
diharapkan dapat :
1. Nyeri punggung
dan genetalia post
beristirahat
2. Gunakan teknik
op scrotum
komunikasi tepeutik
berkurang dari
untuk mengetahui
skala 3 menjadi
pengalaman nyeri
skala 1 ,
2. ekspresi wajah
klien tenang (tidak
merintih
3. Bantu klien
melakukan teknik
relaksasi : nafas
2.
14
desember Intoleransi
Setelah
2015-12-11
aktivitas
tindakan
asuhan
berhubungan
keperawatan
jam
pasien
baring/duduk.
yang tenang
Ttd
aktivitas secara
mandiri
3
14
desember Ketidakseimban
Setelah
sendi pasif/aktif.
dilakukan 1. Kaji Status nutrisi
2015-12-16
gan
tindakan
11.30
nutrisi;kurang
keperawatan selama 3
dari kebutuhan x
24
asuhan
jam,
klien
tubuh
tercukupi
4. konjungtiva
tidak
anemis ,
5. BB
dapat
naik
kembali .
6. Klien tidak merasa
lemah
7. Hemoglobin:13,5-
secara
teratur
diharapkan dapat :
1. BB klien meningkat
berhubungan
2. Klien dapat makan 2.
dengan faktor
menghabiskan
biologis
porsi ,
(kelemahan
3. intake
nutrisi
umum)
klien
bila
memungkinkan
Jaga
kebersihan
mulut
dengan
mengajarkan
untuk
selalu
klien
oral
hygiene
3. Berikan
informasi
sesuai
kebutuhan
nutrisi klien
17,5 g/dl
8. Hematokrit : 33 - 45 4. Diskusikan dengan
%
pentingnya
nutrisi
dan
hal-hal
yang
menyebabkan
penurunan BB
5. Kolaborasi
ahli
dengan
gizi
untuk
menentukan
diet
yang tepat
6. Berikan
makanan
suplemen
atau vitamin
J. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Hari, tgl, jam
No.
Implementasi
Respon pasien
Ttd
Dp
1.
Senin, 14 Desember 1
2015
1. 10:15
2. 11:00
tentang
melakukannya
2. Membantu klien
melakukan teknik
relaksasi : nafas dalam
3. 11:25
mengerti
dan distraksi
3. Mengamati karakteristik
lokasi ,waktu ,perjalanan
anjuran
dengan baik
2. Klien
tampak
kesulitan melakukan
nafas dalam
3. Klien mengatakan
masih merasakan
nyeri , skala 3
Selasa
15 3
desember 2015
1. 11:15
TB: 160 cm
IMT : 22.2
memungkinkan
2. 11:45
2. Menjaga
2. Mulut
klien mengatakan
dengan
mengatakan
bersih
kebersihan
mulut
3. 12:15
1. BB :57 kg
dengan
dan
klien
tadi
menyebabkan penurunan
4. 13.00
BB
4. Menganjurkan
untuk
keluarga
memberikan
makanan
sedikit
tapi
sering
5. Memberikan vitamin K
Rabu 16 desember 2
1. Mengobservasi
2015
1. 08.00
2. 08.15
3. 08.30
klien 1. Klien
melakukan
rentang
sendi pasif/aktif
gerak
kooperatif
mau
melakukan
alih
baring
2. Keluarga
klien&klien
4. 09.00
4. Tingkatkan
aktivitas
mengerti
memegang
apa
sedok,atau
mengatakan
tentang
yang
dijelaskan ,
3. Keluarga
klien
mengatakan bahwa
Semua
aktivitas
: 76 x/min
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari, tangggal
Rabu
No Diagnose
16 1
desember 2015
10.00
Rabu,
16
desember 2015
Catatan perkembangan
Ttd
Rabu
16 3
desember
2015-