FICHA DE INSCRIPCIN

NOMBRE:
(Nombre completo del autor, o de la persona designada, en caso de tratarse de un equipo)

FECHA DE NACIMIENTO:

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DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Tipo

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Nmero

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E-MAIL:

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TELFONO/FAX:

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NACIONALIDAD:

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TTULO DEL ARTCULO:

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FECHA DE PUBLICACIN:

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MEDIO DONDE FUE PUBLICADO:
Nombre

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Periodicidad

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Direcci
n
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Ciudad, pas

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Telfono, fax

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E-mail

OBSERVACIONES:

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