ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN POST OPERASI

THYROIDECTOMY e.c PAPILARY THYROID DI RUANG BAITURRIJAL
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :
Ridho Kunto Prabowo
NIM : 30901201523

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
A. PENGKAJIAN

I.

DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Pengkajian dilakukan di Ruang Baiturrijal RSI Sultan Agung Semarang pada tanggal
15 April 2013
a. Nama Klien
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Pendidikan Terakhir
f. Pekerjaan
g. Suku/Bangsa
h. Alamat
i. Diagnosa Medis
j. Tanggal dan jam masuk
b. Identitas Penanggungjawab
a. Nama Klien
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Pendidikan Terakhir
f. Pekerjaan
g. Suku/Bangsa
h. Alamat
i. Hub. Dengan Klien

: Tn. S
: 70 tahun
: Laki-Laki
: Islam
: SD
: Wiraswasta
: Jawa/Indonesia
: Karangsari, Karangtengah, Demak
: Papilary Thyroid
: 13 April 2013
: Ny. N
: 65 tahun
: Perempuan
: Islam
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa/Indonesia
: Karangsari, Karangtengah, Demak
: Istri

2. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama yang dikeluhkan pasien adalah leher terasa kencang karena ada
benjolan.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti yang diderita
sekarang. Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetus mellitus, riwayat penyakit
Asma, penyakit jantung dan Hipertensi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit diabetus
mellitus, asma, hipertensi, penyakit jantung dan Diabetus Mellitus.

Ket :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Klien
:Tinggal serumah
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Di lingkungan tempat tinggal klien tidak ada yang membuat resiko berbahaya, rumah
terletak jauh dari jalan raya dan sungai. Lantai rumah tidak licin dan lembab,
ventilasi dan pencahayaan cukup. Rumah selalu dibersihakan secara rutin selama 1
minggu sekali, rumah terdiri dari 3 kamar, 1 ruang dapur, 1 ruang tamu dan 1 kamar
mandi. Situasi dan kondisi lingkungan yang beresiko menularkan penyakit tidak ada.
II.

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan belum mengetahui penyakit yang dideritanya sekarang, klien hanya
merasakan lehernya terasa kencang. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diabetus melitus, dan penyakit jantung, upaya yang dilakukan
ketika sakit adalah mencari pengobatan dipelayanan kesehatan.
2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Feses
:
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam buang air besar, klien BAB 2 hari
sekali dengan konsistensi lembek, berwarna kuning dan tidak diare.
b. Pola BAK
:
Klien mengatakan buang air kecil +/- 5/6 kali per hari, berwarna kuning dan bau
khas urine
3. Pola Aktivitas dan latihan
Pada saat sebelum sakit klien melakukan rutinitas pekerjaan sehari-hari, setelah sakit
klien hanya berbaring lemah diatas tempat tidur karena penyakit yang diderita, untuk
beraktivitas dibantu keluarga.

4. Pola Istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam tidur. Klien tidur pada malam
hari sekitar pukul 21.00-05.00 sedangkan pada siang hari klien juga tidur sekitar pukul
13.00-15.00
.
5. Pola Nutrisi dan metabolik
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam pola makan selama sakit, nafsu
makan baik mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan rumah sakit.
6. Pola Kognitif perseptual sensori
Kemampuan kognitif klien meliputi kemampuan mengingat, bicara, memahami pesan
yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara masih baik.
Kemampuan sensasi (penglihatan dan pendengaran) tidak ada gangguan, persepsi
terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
P : Adanya luka post total thyroidectomy
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Leher
S : Skala 4
T : Intermitten
7. Pola Konsep diri dan persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini adalah segera sembuh dan dapat menjalankan kegiatan
sehari-hari. Secara verbal klien mengungkapkan perasaan sedih karena penyakit yang
dialami.
8. Pola mekanisme koping
Klien mampu mengambil keputusan sendiri, yang dilakukan ketika ada masalah adalah
mengkomunikasikannya dengan anggota keluarga dan hal lain yang dilakukan adalah
berdoa kepada Allah SWT.
9. Pola seksual reproduksi
Dengan penyakit yang diderita sekarang tidak mengganggu kondisi (libido, fertilitas,
ereksi).

10. Pola Peran hubungan dengan orang lain

Kemampuan

klien

dalam

berkomunikasi

masih

relevan,

jelas,

mampu

mengekspresikan dan mampu di mengerti orang lain. Orang terdekat klien adalah
istrinya. Saat ada masalah selalu mendiskusikannya dengan istrinya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan baik. Tidak ada kepercayaan yang
dianut klien yang bertentangan dengan konsep kesehatan.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran
: Compos Mentis
2. Penampilan
: klien tampak lemah dan hanya berbaring diatas tempat tidur
3. Vital Sign
: Tgl 15/4/2013
TD
: 130/70 mmHg
RR
: 22 x/mnt
N
: 82 x/mnt
t
: 36,5 0C
4. Kepala
Mesochepal, tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam, tidak ada kotoran
5. Mata
Simetris, Sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada sekret
6. Hidung
Simetris, Tidak ada pembesaran polip, bersih tidak ada kotoran
7. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, pendengaran berfungsi dengan baik
8. Mulut dan Tenggorokan
Mulut bersih, tidak ada sariawan, leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
9. Dada
:
Paru
:
Inspeksi
: Ekspansi Paru kanan dan kiri simetris
Palpasi
: Teraba taktil fremitus
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler
Jantung
:
Irama jantung regular, akral hangat, tidak terdapat sianosis.
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Teraba ictus cordis di ICS ke 5 mid clavikula sinistra
Perkusi
: pekak
Auskultasi
: Bunyi jantung 1 dan 2 Reguler
10. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:
: simetris dan datar
: bising usus 12 x/mnt
: tidak terdapat pembesaran organ hepar, lien
: Thympani

11. Genital

Area genitalia bersih, tidak ada luka dan benjolan.

12. Ekstremitas atas dan bawah :
Ektremitas atas : terpasang infus ditangan sebelah kiri, kemampuan gerak kedua
tangan baik
Ekstremitas bawah : kemampuan gerak kedua kaki baik
13. Kulit
:
Bersih, tidak kering/ pecah-pecah, turgor kulit baik, tidak terdapat lesi

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Thorax Besar
X foto thorax
Cor : bentuk dan letak normal
Pulmo :
Coraka broncovaskuler tak meningkat
Tak tampak bercak
Diafragma & sinus kostofrenikus tak tampak kelainan
Kesan : Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
Pemeriksaan Laboratorium klinik dilakukan tanggal 13 April 2013 jam 09:30
Hematologi :
Darah Rutin
Hemoglobin
14,2
g/dl
11,7-15,5
Hematokrit
41,8
%
33 45
Leukosit
9,51
ribu/uL
3,6-11,0
Trombosit
316
ribu/uL
150-440
Golongan Darah/Rh
O/ positif
Kimia:
GDS
106
mg/dl
75-110
Uric acid
6,38
mg/dl
3,5-7,2
ureum
2,02
mg/dl
10-50
creatinin darah
5,36
mg/dl
0,6-1,1
natrium
126,7
mmol/l
135-147
kalium
3,80
mmol/l
3,5-5
chloride
95,5
mmol/l
95-105
waktu perdarahan/BT 2:00
menit:detik 1:00-3:00
waktu pembekuan/CT 5:00
menit:detik 2:00-6:00
Imunoserologi
HBsAG kualitatif
Negatif
Negatif

Hematologi :
Mikrobiologi
P. BTA (Sputum)

Sewaktu I (Negatif)

Negatif

ditemukan
dalam

BTA

100

pandang,

tidak

lapang

Scanty

ditemukan 1-9 BTA

dalam

100

lapang

pandang,
1 + : 10-99 BTA
dalam

100

lapang

pandang
2 + : 1-10 BTA setiap
1 lapang pandang
3 + : > 10 BTA setiap
1 lapang pandang
Hormon:
Total T3
Total T4
T5H5
Therapy
Tgl 15 April 2013
Per Os
Salbutamol 3x1
Ambroxol 1x1
Per Parenteral
Cefriaxone 2x1
Ketopain 3x1
RL 20 tpm
Tgl 16 April 2013
Per Os
Salbutamol 3x1
Ambroxol 1x1
Per Parenteral

1,01
126,37
0,39

nmol/l
nmol/l
UIU/ml

0,92-2,33
60-120
0,25-5

Cefriaxone 2x1
Ketopain 3x1
RL 20 tpm
Tgl 17 April 2013
Per Os
Salbutamol 3x1
Ambroxol 1x1
Per Parenteral
Cefriaxone 2x1
Ketopain 3x1
RL 20 tpm

B. ANALISA DATA
NO.
1.

Tanggal/Jam
15/04/2013
22.00

Data Fokus
DS : klien mengatakan nyeri di
luka

post

total

thyroidectomy dileher
P : adanya luka post total
thyroidectomy dileher
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : leher
S : skala 4
T : intermitten
DO : Klien secara verbal
mengatakan

nyeri,

Problem
Nyeri akut

Etiologi
Agens cidera fisik
(luka

post

thyroidectomy
dileher)

total

TTD

ekspresi wajah tampak

2.

15/04/2013
22.00

Gangguan rasa

menahan nyeri

Gejala

nyaman
DS : klien mengatakan merasa
kaku

dan

kencang

terkait

penyakit

di

daerah leher
DO : klien tampak memegangi
3.

leher dan secara verbal

15/04/2013
22.00

Resiko infeksi

mengatakan leher terasa

Ketidakadekuatan

kencang

pertahanan primer
(post total

DS : DO : tampak balutan luka post

total

thyroidectomy

thyroidectomy)

di

leher

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cidera fisik (luka post total thyroidectomy dileher)
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejala terkait penyakit
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan primer (post total
thyroidectomy)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/jam
15/04/2013

Dx. Kep
I

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan

Planning
1. Mengkaji intensitas

keperawatan selama 3x24 jam

dan sumber nyeri

2. Mengajarkan teknik

diharapkan

nyeri

dapat

berkurang atau hilang dengan

kriteria hasil :
a. Ekspresi wajah rileks
b. Skala nyeri berkurang

distraksi

dan

relaksasi
3. Melakukan

ganti

balut

luka

aseptik

secara
untuk

mengurangi nyeri
4. Menciptakan
15/04/2013

II

lingkungan
Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

nyaman

yang

TTD

diharapkan

klien

merasa

nyaman dengan kriteria hasil :

a. Leher
tidak
terasa
15/04/2013

III

kencang dan kaku

b. Klien tampak nyaman
Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan tidak terjadi infeksi
di luka post operasi dengan
kriteria hasil:
a. Tidak tampak tanda-tanda
infeksi
b. Luka bekas operasi kering
tidak ada nanah

1. Mengkaji
kenyamanan klien
2. Mengajarkan teknik
relaksasi dan rentan
gerak
3. Memposisikan semi
fowler/fowler
4. Menganjurkan klien
untuk istirahat
1. Mengkaji luka klien
2. Melakukan
ganti
balut

luka

secara

rutin dengan teknik

aseptik
3. Menganjurkan
makan tinggi kalori
dan tinggi protein
untuk penyembuhan
luka
4. Menciptakan
lingkungan
nyaman
makan.

yang
untuk

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/

No.
Implementasi

Tanggal
Senin,

Respon Klien

Dx.

15 April13
Jam 22.00

Mengambil klien dari ruang DS : operasi

DO : klien tampak lemah setelah

operasi
TD : 130/70 mmHg
N : 82 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,6 0C

23.00

Kaji KU klien

DS : klien Mengatakan nyeri diluka

DO : klien tampak menahan sakit

24.00

Memberi
ketopain

terapi

injeksi DS : klien Mengatakan mau untuk

disuntik
DO : klien tampak kooperatif

TTD

24.10

05.00

II

Menganjurkan

klien Ds : klien mengatakan akan tidur

beristirahat

Do : klien tampak tidur

Mengganti flabot VD

DS : klien Mengatakan mau untuk

diganti
DO : klien tampak kooperatif

05.10

Mengukur TTV klien

Ds : klien bersedia diukur TTV nya

Do : TD 130/80 mmHg
HR 86x/menit
RR 22x/menit
T 36,4 0C

05.20

II

Membuang urine

DS : klien Mengatakan mau untuk

dibuang air seninya
DO : klien tampak kooperatif, DC =
200 cc

06.30

Mengkaji
dirasakan

nyeri

yang DS : klien mengatakan nyerinya

sedang
DO : skala nyeri klien 5, berdasarkan
ucapan verbal dan yang dirasakan
klien

06.45

Mengevaluasi keadaan

Ds: klien masih merasa nyeri

umum klien

Do: klien tampak menahan nyeri

Selasa,
16 April13
Jam 14.30

I & II

mengkaji KU klien

Ds: klien mengatakan merasa nyeri

dan leher kaku
Do: Pasien tampak menahan sakit

15.00

II

membagi air sibin

Ds:

pasien

mengatakan

bersedia

diberikan air sibin

Do: pasien tampak kooperatif

16.00

Melakukan TTV

DS : DO : TD 140/80 mmHg
HR 80x/menit
RR 20x/menit
T 36,50C

17.30

III

Menganjurkan

pasien Ds:

Pasien

mengatakan

bersedia

makan tinggi kalori dan makan

18.30

tinggi protein

Do: pasien tampak kooperatif

Mengganti cairan infus RL

Ds : klien bersedia diganti cairan infus

Do : klien kooperatif

20.00

Memberi

terapi

injeksi Ds: klien mengatakan bersedia

ceftriaxone 2x1

disuntik
Do: klien tampak rileks

20.10

I & II

Mengevaluasi keadaan

Ds: klien mengatakan masih nyeri dan

umum klien

leher kaku
Do: klien tampak menahan sakit

20.30

Mengajarkan distraksi dan Ds: klien mengatakan bersedia

relaksasi

dengan

nafas dalam

teknik melakukan nafas dalam

Do: klien tampak kooperatif

Rabu,
17 April13
Jam 14.30

I & II

mengkaji KU klien

Ds: klien mengatakan merasa nyeri

dan leher kaku
Do: Pasien tampak menahan sakit

14.45

III

mengkaji luka post operasi

Ds: Do: tampak balutan luka post operasi

thyroidectomy

15.00

II

membagi air sibin

Ds:

pasien

mengatakan

bersedia

diberikan air sibin

Do: pasien tampak kooperatif

15.30

mengganti cairan infus RL

Ds:

pasien

mengatakan

diganti infusnya
Do: pasien tampak kooperatif

16.00

Melakukan TTV

DS : DO : TD 130/70 mmHg
HR 86x/menit
RR 22x/menit
T 36,50C

bersedia

17.30

III

Menganjurkan

pasien Ds:

Pasien

mengatakan

bersedia

makan tinggi kalori dan makan

tinggi protein

18.30

Memberi

terapi

Do: pasien tampak kooperatif

injeksi Ds: klien mengatakan bersedia

ceftriaxone 2x1

disuntik
Do: klien tampak rileks

20.00

Mengevaluasi keadaan

Ds: klien mengatakan masih nyeri dan

umum klien

leher kaku
Do: klien tampak menahan sakit

20.30

I & II

Mengajarkan distraksi dan Ds: klien mengatakan bersedia

relaksasi

dengan

nafas dalam

EVALUASI

teknik melakukan nafas dalam

Do: klien tampak kooperatif

No.
Tanggal
Senin, 15

Evaluasi
Dx.
I

april 2013

S : Pasien mengatakan masih nyeri

O : klien tampak menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, ajarkan teknik nafas dalam

II

S : Pasien mengatakan leher masih terasa kaku

O : Pasien tampak posisi semi fowler
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, posisikan semi fowler dan ajarkan
teknik relaksasi

III

S:O : tampak balutan luka post operasi total thyroidectomy

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, lakukan ganti balut luka secara

Selasa, 16

April 2013

rutin dengan teknik aseptik

S : Pasien mengatakan masih nyeri
O : klien tampak menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, ajarkan teknik nafas dalam

II

S : Pasien mengatakan leher masih terasa kaku

O : Pasien tampak posisi semi fowler

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi, posisikan semi fowler dan ajarkan
teknik relaksasi

III

S:O : tampak balutan luka post operasi total thyroidectomy

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, lakukan ganti balut luka secara
rutin dengan teknik aseptik

Rabu,

17

april 2013

S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri

O : klien tampak menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, ajarkan teknik nafas dalam

II

S : Pasien mengatakan leher masih terasa kaku

O : Pasien tampak posisi semi fowler
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, posisikan semi fowler dan ajarkan
teknik relaksasi

III

S:O : tampak balutan luka post operasi total thyroidectomy

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi, lakukan ganti balut luka secara

rutin dengan teknik aseptik