STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : Puskesmas Kelurahan Duren Sawit
NOMOR REKAM MEDIS

: 11-6549

DATA ADMINISTRASI
Tanggal 11 Agustus 2011

Diisi oleh : Mayland Jitmau

NIM : 06 001

Nama
Umur
Alamat

PASIEN
KETERANGAN
Tn.N
42 tahun
Jalan Swadaya VI No. 22 RT

Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya

12/02
Laki-laki
Islam
Tamat SD
Tukang bangunan
Menikah
1
Ya

Mempunyai 3 orang anak

Pasien datang sendiri
Dengan
menggunakan
antalgin tablet

Alergi obat
Sistem pembayaran

Tidak
Umum

Bayar sendiri

Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Nyeri pada jari tangan kanan dan kiri
B. Keluhan Lain/ Tambahan
Bengkak di jari tangan, nyeri pada lutut dan jari kaki, kaku
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang keluhan nyeri dan bengkak pada jari tangan kanan dan kiri sejak dua
hari yang lalu. Hal ini juga dirasakan di lutut kiri dan jari kaki kanan dan kiri. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk- tusuk terutama pada pagi hari dan setelah bekerja keras.
Bila nyeri tersebut pasien sulit untuk berjalan karena kaki menjadi kaku dan terasa
makin sakit bila berjalan. Untuk meringankan keluhan tersebut pasien merendam jari
tangan dan kaki dengan air hangat dan diolesi param pusaka. Pasien juga sudah
meminum obat antalgin namun tidak perbaikan berarti. Pasien mengaku tidak ada
benturan atau jatuh. Kemudian pasien disarankan untuk memeriksa kadar asam urat.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, baik istri pasien maupun anak pasien belum pernah ada
yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga belum
pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat d rumah sakit.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien memiliki riwayat merokok semenjak usia 18 tahun. Sampai saat ini pasien
masih merokok dengan frekuensi 3 batang per hari. Pasien sering makan jeroan dan
makanan bersantan.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakak dan adik. Pasien tinggal dirumah milik
sendiri dengan pencahayaan sinar matahari kurang, ventilasi udara kurang, ruang
keluarga, dua ruang tidur, ruang makan dan dapur. Ruang tidur pasien tidak memiliki
ventilasi udara, hanya memiliki kipas angin dan lemari baju. Ruang keluarga
tersambung langsung dengan pintu luar dan memiliki 2 buah jendela mati. . Ruang
keluarga dan ruang makan dipisahkan oleh sebuah lemari. Perabotan makan
diletakkan di lemari tersebut dengan tertata rapih. Ruang tidur lainnya memiliki satu
ventilasi udara, kipas angin, lemari baju dan meja. Dapur hanya memiliki satu pintu
yang terhubung dengan samping rumah. Halaman dikelilingi dengan tanaman hias
dalam pot kecil. Sumber air yang digunakan adalah PAM. Saat ini pasien bekerja
sebagai tukang ojek. Bekerja pada siang hari sampai tengah malam. Kedua orang tua
pasien tidak bekerja. Kakak pasien bekerja sebagai karyawan swasta di sebuah
bengkel mobil. Adik pasien tidak bekerja. Hubungan sosial pasien dengan kedua
orang tua dan saudara harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien.
Pasien mengaku sering begadang hampir setiap malam dan perokok aktif sejak usia 6
tahun, hal ini diceritakan pasien berhubungan dengan gaya hidup pasien.

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No
.
1.
2.
3.
4.

Nama
Nana Sukarna
Astuti
Edi Sukarna
Eko Sukarna

Umur

Status

Jenis Kelamin

42

Kepala

Laki-laki

41
19
16

keluarga
Istri
Anak
Anak

Perempuan
Laki-laki
Laki-laki

Pekerjaan
Tukang bangunan
Ibu rumah tangga
Berjualan makanan kecil
Tukang koran

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 167 cm
Berat Badan
: 60 Kg
Status Gizi
: Baik
IMT 21,52
Tanda Vital
:
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi
: 83 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36, 5 C
B. Status Generalis
Kepala
: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor
Telinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/Hidung
: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup
Leher
: JVP 5 2 cm
KGB : Suprasternal
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi
: Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V kiri
Perkusi
: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis mid klavikula dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra

Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Inspeksi rata, caput medusa tidak ada
Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit
Palpasi
: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-)
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan
dan kiri, nyeri tekan +.
Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di lutut kiri, jari
kaki kanan dan kiri, nyeri tekan +.
C. Status Lokalis: D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Asam urat
:

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK PALISTIK
A.

B.
C.

D.
E.

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : nyeri pada jari tangan kanan dan kiri
Harapan : Pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh.
Kekhawatiran : Pasien khawatir tidak dapat bekerja lagi untuk menafkahi
keluarga.
ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Arthritis
ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien sering makan jeroan dan makanan bersantan.
Kurangnya pengetahuan mengenai arthritis gout
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan.
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien masih bisa beraktifitas seperti biasa

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No

Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran

Waktu

Aspek Personal

Evaluasi :

Pasien

45

Sasaran
diharapkan
- Keluhan

yang
dan

-Keluhan,

kekhawatiran dan

menit

kekhawatiran

dan harapan pasien.

Keluarga

keluarga pasien

Edukasi :

Pasien

dapat

-Memberikan

informasi
-

mengenai penyakit yang

berkurang.
Pasien
dan
keluarga

dialami pasien, penyebab,

dapat

mengerti

gejala klinis, prognosis,

tentang

serta pencegahannya.

penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit
2

Pasien

1 hari

yang

dialami pasien.
Pasien
benar

Aspek Klinis

Evaluasi :

Suspect

-pemeriksaan tanda vital

benar

Arthritis Gout

dan fisik umum.

menjalankan

Terapi

terapinya

Ibuprofen 2x 1 tablet

dengan baik dan

Dexa 2 x 0,5 mg tab

sukses

Allupurinol 3 x 100 mg tab

Edukasi :
Menginformasikan

cara

minum obat ibuprofen dan

dexa terlebih dahulu bila
bengkak.
bengkak

Setelah

tidak

dilanjutkan

minum allupurinol dengan

3

Aspek

teratur.
Resiko Edukasi :

Internal

Pasien
makan
dan

sering

Menasihati pasien agar dan

tidak

jeroan

dan

makanan

Pasien
makan

menit

jeroan keluarga

makanan

bersantan serta efek

bersantan.

45

sampingnya.
Memberikan informasi

Pasien

dapat

menjaga

menu

makanan
Pasien

dan

keluarga

dapat

mengerti
tentang

Kurangnya

makanan yang akan

penyakit,

pengetahuan

memberikan

efek

pencegahan dan

mengenai

samping

seperti

pengobatan atas

keluhan pasien
Memberikan informasi

penyakit radang

arthritis gout
-

mengenai
gout,

sendi (arthritis).

arthritis
penyebab,

pencegahan, prognosis
dan penatalaksanan

Aspek

Edukasi:

psikososial,

Tetap menjaga hubungan Dan

Keluarga

dan yang

Lingkungan
Pasien
ada

baik

Pasien
antarsesama keluarga

anggota keluarga.

pasien

tidak
masalah

psikososial,
keluarga

dan

lingkungan.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Pasien

bulan

keluarga
dapat

beserta
serumah

berhubungan

baik dengan sesama

dan
keluarga.

anggota

Tanggal
Pertemuan ke 1
13 Agustus 2011

Intervensi yang dilakukan, diagnostikHolistik dan rencana selanjutnya

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan
alat yang akan dipergunakan.
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat
psikososialekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
7. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap pasien lalu keluarga.
8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
Intervensi yang akan diberikan:
1. Pemberian obat.
2. Anjuran pemeriksaan kadar asam urat
3. Menginformasikan mengenai makanan yang dapat menyebabkan
keluhan tersebut.
4. Kembali ke dokter apabila obat habis dengan membawa hasil
pemeriksaan

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi

penyakit pasien
Mengevaluasi hasil pemeriksaan kadar asam urat
Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan

Pertemuan ke-2
14 Agustus 2011

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostic holistic pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal: nyeri pada jari tangan kanan dan kiri. Pasien berharap agar
penyakitnya segera sembuh. Pasien khawatir tidak dapat bekerja lagi untuk
menafkahi keluarga.
ASPEK KLINIS : Arthritis
ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien sering makan jeroan dan makanan bersantan.
Kurangnya pengetahuan mengenai arthritis gout
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan.

 DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien masih bisa beraktifitas seperti biasa
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
-

Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur

Kesadaran berobat cukup baik

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan menerapkan pola
makan hidup sehat

Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah kesehatan
pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

-

Kondisi rumah yang kurang cahaya matahari dan kurang ventilasi

Jumlah penghuni rumah yang terlalu padat,

tidak sebanding dengan ukuran rumahnya.

Persetujuan I (dokter PJ klinik)

Tandatangan

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

-

Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi

gizinya.

Nama lengkap :

Tetap memberi semangat pasien untuk

Tanggal :

minum obat dengan teratur.