ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny J

Tanggal masuk RS

: 24-10-2010

Dx medis

: CRF

Tanggal Pengkajian

: 30 Oktober 2010 pukul 10.30 WIB

Pengkaji

: Siti Fatimah

No. RM

: 186759

Ruang

: Inayah

1. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny. J

Umur

: 38 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Grenggeng, Rt 02/8 Karanganyar

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Tn. S

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Grenggeng, Rt 02/8 Karanganyar

Pekerjaan

: Buruh

Hubungan dengan klien

: Suami

3. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan merasa lemas
4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan badannya panas sudah 4 hari yang lalu, suhunya naik turun, klien sempat
kejang dirumah dan mengalami penurunan kesadaran, sesak nafas, kemudian klien dibawa ke

RS Muhammadiyah Gombong. Saat tiba di IGD klien tidak sadar dan mengalami sesak nafas
dengan TD 150/100 mmHg. Kemudian dilakukan pemasangan infus RL 12 tpm. Saat
pengkajian klien terpasang oksigen 2 L/mnt, klien tampak lemas dan hanya tiduran,
konjungtiva anemis, klien hanya menghabiskan makan setengah porsi RS.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah dirawat di RS muhammadiyah Gombong tanggal 17-10-2010
karena penyakit ginjalnya, klien mempunyai riwayat penyakit ginjal kronis dan sudah
melakukan terapi HD seminggu dua kali sejak satu minggu yang lalu yang lalu (2 kali terapi).
Klien sebelum sakit mengatakan minum air sehari hanya 1-2 gelas per hari, klien sudah lama
mengeluh nyeri pinggang tetapi tidak pernah memeriksakannya kebalai pengobatan, setelah
klien merasa sangat nyeri, mual, muntah dan tidak nafsu makan klien memeriksakan ke PKU
muhammadiyah Gombong dan didiagnosa gagal ginjal kronis dan harus dilakukan terapi HD.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang
dialami klien. Keluarga juga tidak mempunyai penyakit turunan dan menular.
6. GENOGRAM

7. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Pola Oksigenasi
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas
Saat dikaji: klien mengatakan sesak nafas jika oksigen dibuka, terpasang kanul nasal 2 L/mnt
. RR 18x /mnt
Pola Nutrisi
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan makan dan minum hanya
1-2 gelas per hari ( 400 cc/hari), jenis : air putih, teh
Makan : 3x sehari, porsi 1 piring, komposisi : nasi, sayur, lauk
Minum : Saat dikaji: klien mengatakan nafsu makannya berkurang sejak 5 hari yang lalu,
klien hanya makan bubur halus setengah porsi sesuai menu dari RS 3x /hari, serta minum 2
gelas/ hari air putih dan teh 400cc.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAB setiap hari sekali, BAB padat, kadang keras, kadang
lunak, warna coklat kekuningan, dan BAK 2-3x/hari (200 cc/hari), urin kuning, bau urin
khas.

Saat dikaji: klien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu dan BAK hanya 200
cc/hari, warna kekuningan.
Pola Aktivitas
Sebelum sakit: klien mengatakan sehari-hari aktivitasnya bekerja sebagai ibu rumah tangga
yang kegiatan sehari-harinya membersihkan rumah. Klien melakukan aktivitasnya secara
mandiri.
Saat dikaji: klien mengatakan tidak dapat berdiri lama dan melakukan aktivitas mandiri
seperti biasanya. Klien mengatakan lemas ketika beraktivitas. Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga klien.
Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit: klien mengatakan tidur rutin antara jam9/10 malam, 8 jam per hari. Klien
mengatakan jarang tidur siang.
Saat dikaji: klien mengatakan merasa sulit tidur nyenyak karena tidak enak badan. Klien tidur
sekitar 6-7 jam.
Pola Berpakaian
Sebelum sakit: klien mengatakan klien dapat memilih, melepas, dan memakai pakaian sendiri
tanpa bantuan orang lain. Klien juga mengatakan biasa merapikan dirinya secara mandiri.
Saat dikaji: klien dibantu keluarga dalam memilih pakaian, menggunakan dan melepas
pakaian. Klien mengatakan masih bisa merapikan rambutnya sendiri.

Pola Mempertahankan Temperatur Tubuh dan Sirkulasi

Sebelum sakit: klien mengatakan menggunakan selimutatau jaket, pakaian lengan panjang
dan celana panjang ketika merasa dingin.
Saat dikaji: klien mengatakan jika merasa dingin, klien menggunakan selimut yang
disediakan oleh rumah sakit. Suhu tubuh 36,2c
Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit: klien mengatakan mandi 2x sehari, membersihkan rambut, membersihkan gigi
setiap mandi dan sebelum tidur, menggunakan pakaian yang bersih, mencuci tangan saat akan
makan dan jika tangan kotor.

Saat dikaji: klien mengatakan diseka oleh keluarga, klien menggunakan pakaian yang bersih.
Pola Perlindungan Diri
Sebelum sakit: klien mengatakan selalu menggunakan alas kaki ketika bepergian. Klien
mengatakan klien meminta bantuan saat mengangkat benda berat yang diluar kemampuan
klien.
Saat dikaji: klien mengatakan klien meminta bantuan keluarga untuk menyingkirkan bendabenda berbahaya dari sekitar klien.
Pola Berkomunikasi
Sebelum sakit: klien mengatakan bahwa klien dapat berkomunikasi dengan orang-orang di
sekitarnya dengan lancar tanpa masalah.
Saat dikaji: klien dapat berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab dan merespon
pertanyaan.
Pola Spiritual
Sebelum sakit: klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu dan berdoa.
Saat dikaji: klien mengatakan masih bisa sholat tetapi di tempat tidur karena tidak kuat
berdiri. Klien mengatakan bahwa klien berdoa semoga sakitnya dapat berkurang, klien
mengatakan takut dan cemas kalau sakitnya bertambah parah.
Pola Bekerja
Sebelum sakit: klien mengatakan sehari-hari klien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Saat dikaji; klien mengatakan tidak dapat melakukan pekerjaannya seperti biasa.
Pola Belajar
Sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah terpikirkan akan sakitnya dan
tidak pernah menyangka akan mengalami sakit seperti ini sampai harus dirawat di rumah
sakit.
Saat dikaji: klien bertanya kepada perawat dan dokter tentang apa yang sebenarnya sedang
dialaminya dan sangat ingin tahu tentang penyakitnya.
Pola Rekreasi
Sebelum sakit: klien mengatakan sering nonton tv dan pergi ke rumah tetangga untuk
menghilangkan kejenuhan.

Saat dikaji: klien mengatakan hanya mengobrol dengan keluarga dan pengunjung untuk
menghilangkan rasa cemas karena penyakitnya.
8. PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Baik, Compos mentis

vital sign

: TD

RR

: 18 x/menit

: 87 x/menit

: 36,2C

: 160/100 mmHg

Pemeriksaan Head To toe

Kepala :
I : rambut pendek, warna hitam, lurus, tampak kumal, distribusi merata.
P: tidak rontok
Mata

I : simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, pandangan tidak kabur, normal.

P : tidak terdapat edema pretibial.
Hidung :
I: cukup bersih, terdapat bekas secret, penciuman normal, tidak ada polip, terpasang kanul nasal
P: tidak ada nyeri tekan
Mulut

I: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada perdarahan pada gusi.
Telinga :
I : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal
Leher

I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
P : teraba nadi karotis, tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
Dada

- Paru-paru:
I : ekspansi dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
P : tidak terdapat nyeri tekan

P : Terdengar bunyi resonan

A : terdengar suara ronkhi
- Jantung:
I : ekspansi dada simetri
P : tidak terdapat pembesaran jantung
P : Terdengar bunyi sonor
A : tidak ada pembesaran jantung
Abdomen:
I : tidak terdapat luka, permukaan cembung, asites, LP 53 cm
P : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
P : terdapat cairan
A : bising usus 10 x/menit
Ekstremitas atas :
I : Bentuk simetri, terpasang infuse di ekstremitas dekstra, tidak ada edema, pergerakan
normal, tidak ada kekakuan otot dan kelemahan otot, terdapat jejas di humerus sinistra.
P : kulit teraba hangat, reflek baik, CRT <4 dtk
Ekstremitas bawah :
I : Bentuk simetris, pergerakkan kaki normal, tidak ada kekakuan dan kelemahan otot,
terdapat jejas di femoralis sinistra.
P : kulit terasa hangat, reflek baik
Genetalia: jenis kalamin perempuan, terpasang DC
Kulit

9.

: warna sawo matang, cukup bersih, kulit tampak kehitaman, kulit teraba hangat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Px Laboratorium darah rutin tanggal 29-10-2010
Hasil

normal

Leukosit

: 10,83

4,80-10,80

Hemoglobin

: 5,2

11,0-16,0

Trombosit

: 127

150-450

 Eritrosit

: 1,78

4,70-6,10

Hematokrit

: 15,5

42,0-52,0

Urea

: 138

15,0-39

Craetinin

: 11

0,6-1,1

10. TERAPI OBAT

Tanggal 29-10-2010
Oral

Kolkatrial 3x1

Natrium bicarbonat 2x1 (1 tablet 500 mg)

Impopsa 3x2
Injeksi:

Ampicilin

3 X 1 gr

Rantin

2 X 1 amp (2 ml)

Lasik

2 X 1 amp ( 10 mg)

Kalnek

3 X 1 amp (5 ml)

Infus Ringer Laktat 12 tetes per menit

11. ANALISA DATA

No
1.

Tanggal

Data Fokus

29-10-2010

DS:

Pukul 10.40

- klien mengatakan mengatakan badannya

WIB

lemas.
- klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.
DO :
- klien hanya tiduran
Terpasang nasal kanul 2L/mnt
- HB 5,2
- konjungtiva anemis

Problem

Intoleransi aktivitas

- aktivitas dan AKS dibantu keluarga

29-10-2010

2.

Pukul 11.45

DS:

Kelebihan volume

WIB

- klien mengatakan BAK hanya 200cc/hari

cairan

Dis

- klien mengatakan sesak nafas jika O2

dilepas
- klien mengatakan minum hanya 3-4 gelas
perhari.
DO:
- terpasang kanul nasal 2L/mnt
- terdapat asites dg LP 53 cm
- terdengar suara ronkhi
- TD 160/ 100
- Hb 5,2 Ht 15,5

\
12. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
2. Kelebihan volume cairan b.d disfungsi ginjal
13. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.

Waktu
29-10- 2010

Dx Kep
Intoleransi

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

1.

Pukul 10.50 aktivitas b.d

diharapkan klien akan menunjukkan penghematan energi dgn

te

WIB

KH:

2.

Tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan

3.

memelihara aktivitas, dg indikator 1-5 (ekstrem, berat,

4.

sedang, ringan, tidak ada)

5.

kelemahan

Indikator
1. AKS bantuan

Awal
2

Tujuan
3

6.

be

minimal
2. keseimbangan
aktvitas dan energi

Setelah dilakukan tidakan selama 2X24 jam, diharapkan

kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan KH:
keseimbangan air dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh

2.

29-10- 2010

dibuktikan dengan indikator 1-5

Pukul 11.00

(eksterim,berat,sedang,ringan,tidak ada gangguan)

WIB

1. k

da

Kelebihan

Indikator

Tujuan

awal

2. p

volume cairan

1.keseimbangan

3. p

b.d disfungsi

haluran dan asupan 24

ginjal

jam

te

4. p

vo

2. tidak ada bunyi

nafas tambahan
3.Tidak ada asites

4. tidak ada edema

14. IMPLEMENTASI
No
1

Dx Kep

Hari/tgl

Jumat,29-10-2010

Implementasi

jam 11.48

1. menggunakan teknik komunikasi

11.50

terapeutik

1. klien membal
2. Hb rendah

2. Mengkaji penyebab kelemahan.

12.00

3. Memberikan posisi yang nyaman

3. klien nyam
semifowler.

4. Memberikan therapy sesuai advice dokter

12.30

4. obat masu

injeksi masuk
5. membatasi aktivitas klien

5.

klien

aktivitasnya.
12.35

6.
6. Melakukan TTV

12.40

TD

N87x/mnt, RR

7. klien mau m

7. memberikan motivasi klien untuk latihan

1. klien meng

fisik

porsi RS.

13.00

(input-output)
1. mengkaji asupan nutrisi pantau input dan

(400+100+20

output cairan

(200+20)=480
2. LP 53 cm

2.

3. Terdapat as

2. memantau lingkar abdomen secara teratur

3. memantau indikasi kelebihan volume

cairan

1. EVALUASI

Dx.

Hari/tg

Ke

Evaluasi

Tt
d

p
1

Jumat,2

S : klien mengatakan masih lemas

9 -10-

O: konjungtiva anemis, kanul nasal terpasang

2010

A: masalah belum teratasi.

14.00

Indikator
7. AKS bantuan minimal

Awal

tujuan

akhir

8. keseimbangan aktvitas
dan energi

P: menganjurkan klien untuk banyak istirahat dan latihan

fisik

S : Klien mengatakan BAK 200cc/hari

O : asites abdoment
A : masalah belum teratasi
Jumat,2

1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada

9 -10-

Indikator

Tujuan

awal

Akhir

2010

1.keseimbangan

14.00

haluran dan asupan 24

jam
2. tidak ada bunyi nafas
tambahan
3.Tidak ada asites
4. tidak ada edema

P :- pantau kesembangan cairan

Gombong,

Oktober 2010
Pembimbing Lahan,

Praktekan,