Instalasi Gawat Darurat

Laporan Jaga Malam

04 January 2016
Assistant: dr. Benny Nanna
Co-assistant:
Noven Zefanya
Meylani Bith
Stephanie Talilah
Carla Putri
Rani Septiani
Sarah
Clara Gabriele
Filologus Siwabessy
Michael Alexander
Achmad Ageng Selo
Dumasari Septiani

Trauma: 0

Rawat Inap : 1

Non-Trauma: 1

Rawat Jalan : 0

1. Ny. S ( 51 Tahun)
Keluhan Utama : Keluar darah dari payudara kanan
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari
payudara kanan sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku
darah yang keluar cukup banyak dan terus mengalir.
Awalnya pasien 1 bulan lalu mengatakan payudaranya
terasa keras, 2 minggu kemudian pasien mengaku
terbentuk luka dan mulai mengeluarkan darah. Pasien
belum pernah berobat. Keluhan nyeri di payudara
disangkal.

Tanda tanda vital

KU
: Tampak sakit sedang
Kes
: Composmentis
GCS
: E4V5M6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 64 x/m
Frekuensi Pernfasan : 22 x/m
Suhu
: 36 C

HEAD TO TOE
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
ditengah,bentuk bulat, RCL +/+,
RCTL +/+, CA +/+, SI +/+
KGB : Pembesaran KGB pada bagian Axilla
dextra

Thoraks :
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
kanan = kiri
- Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan kiri
- Perkusi : sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)
- Auskultasi : BND vesikular kanan = kiri, wh-/-,
rh-/-, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
- Inspeksi
: tampak datar
- Askultasi
: bising usus (+) 4x/menit
- Perkusi
: timpani, nyeri ketok (-)
- Palpasi
: supel, defens muskular (-)
Teraba pembesar hepar
dengan ukuran 3 jari di
bawah arcus
costae
Ekstremitas :
Edema -

+ +

Akral hangat
CRT <2

Status Lokalis
Regio : Mammae Dextra
Inspeksi : Benjolan berukuran
diameter 5cm, pus (+), active bleeding
(-)
Palpasi : Nyeri Tekan (-), Mobile (-)

Foto Thorax AP

Foto Lumbo Sacral AP-Lateral

Pemeriksaan Laboratorium

Hb
: 8,4 g/dL
Leukosit
: 21,9 ribu/uL
Hematokrit : 25,3 %
Trombosit : 305.000

GDS
Natrium
Kalium
Clorida

: 98 mg/dL
: 130 mol/L
: 4,9 mol/L
: 113 mol/L

Pemeriksaan Laboratorium
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

: 279 U/L
: 85 U/L
: 58 mg/dL
: 2,27 mg/dL

Masa perdarahan : 2 menit

Masa pembekuan : 12 menit
APTT
: 31 detik

Working Diagnose
Ca Mammae dextra stadium III T4C,N2,Mx
susp metastase Hepar

TREATMENT
Pro Rawat Inap
IVFD : I RL / 24 jam
Konsul : Interna
Pro USG abdomen
Mm/
Ketesse 3 x 1 amp (iv)
Pumpitor 2 x1 amp (iv)
Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)
Vit K 1 x 1 amp (iv)
As. Tranexamat 3 x 1 amp (iv)

TERIMA KASIH