Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Pada
wanita
hamil
terjadi
perubahan-perubahan
fisiologis
yang
BAB II
PEMBAHASAN
I.
ras Asia, Afrika Amerika dan Spanyol insidens DMG sekitar 5-8% 7 sedangkan
pada ras Kaukasia sekitar 1,5%.
III. PATOFISIOLOGI
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang
menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa
dapar berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya
dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat
mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin.
Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya
reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut
kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga
mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam
kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah
dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi
masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin
2
insulin bagian distal yakni post reseptor. Hornes dkk (dikutip oleh
IV. KLASIFIKASI
American Diabetes Association (ADA) tahun 1997 secara garis
besar membuat klasifikasi diabetes melitus pada umumnya berdasarkan
etiologinya. 11
I.DM tipe 1 :kerusakan sel pancreas yang menjurus ke defisiensi insulin
yang absolut. Mekanisme terjadinya melibatkan:
Immune-mediated
Idiopatik
II.DM tipe 2 : terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang
relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai
resistensi insulin.
III. DM Tipe Lain
1)Kelainan genetik sel Beta
2)Kelainan genetik kerja insulin
3)Kelainan eksokrin pancreas
4) Endokrinopati
5) Drug/Chemical Induced
6) Infeksi
7) Bentuk lain dari Immune Mediated Diabetes Mellitus
yang jarang
8)Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM.
IV. Diabetes Gestational : untuk kepentingan diagnosis, terapi dan
prognosis, baik bagi ibu maupun bagi anak, berbagai klasifikasi diusulkan
oleh beberapa penulis, diantaranya yang sering digunakan ialah klasifikasi
menurut White (1965) yang berdasarkan umur waktu penyakitnya timbul,
lamanya, beratnya dan komplikasinya:
Klasifikasi menurut White (1965):
1.Kelas A diabetes gestasional ( tanpa vaskulopati)
a. A1 maintenance hanya diet saja
b. A2 yang tergantung insulin
4
pregestasional
yang
disertai
dengan
komplikasi
baru
yang
akhir-akhir
ini
banyak
dipakai
adalah
Javanovic (1986):
A.Regulasi baik ( good diabetic control)
- Glukosa darah puasa 55-65 mg/dL, rata-rata 84 mg/dL, 1
jam sesudah makan <140 mg/dL.
- HbA1c normal dalam30 minggu untuk diabetes gestasional
dan dalam 12 minggu untuk diabetes pregestasional
B.Regulasi tak baik ( Less than optimal Diabetic Control)
- Tidak kontrol selama hamil
- Glukosa darah diatas normal
- Tidak terkontrol baik selama 26 minggu untuk diabetes
gestasional atau 12 minggu untuk diabetes pregestasional
V.
keadaan
usia
metabolisme
kehamilan.
ibu
yang
Hormon-hormon
ini
sejalan
dengan
mungkin
yang
efek
dalam
transport
glukosa,
tetapi
mempengaruhi
mensintesis
progesterone
dan
kolesterol
ibu
dan
secara
menetap
selama
kehamilan.
Progesterone
juga
supresi
glukagon.Mekanisme
ini
sepertinya
bertujuan
untuk
sebanding
dengan
kadar
glukosa
darah
ibu
dan
fetus.
Resiko
meningkat
pada
diabetes
tak
terkontrol.
-Preeklampsia, kontrol preeklampsia berhubungan
dengan rendahnya mortalitas perinatal.
-Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak
terkontrol. Hal ini disebabkan plasenta yang besar,
adanya malformasi kongenital dan
poliuriajanin
akibat hiperglikemia
-Persalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan
dengan
meningkat
disproporsi
kepala
panggul,
malpresentasi.
Selama persalinan :
-Persalinan memanjang akibat bayi yang besar
-Distosia bahu
-Meningkatnya tindakan operatif
-Ruptura jalan lahir
9
-Perdarahan postpartum
Selama nifas :
- Sepsis puerperalis
- Berkurang laktasi
-Meningkatnya morbiditas maternal
Pengaruh terhadap janin:
- Janin mati dalam rahim
- Makrosomia
- Maturasi paru terlambat
- Trauma kelahiran
- Retardasi pertumbuhan
- Malfromasi kongenital
-Meningkatnya kematian neonatal
VI. DIAGNOSIS
Secara klinis diagnosis DM dapat dilakukan oleh adanya gejala yang khas,
yaitu : rasa haus berlebihan, sering kencing, sering mengalami infeksi berulang,
berat badan turun tanpa sebab yang jelas. Dengan adanya hiperglikemia pada satu
kali pemeriksaan glukosa plasma sewaktu sesuai dengan study group WHO
1985. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) diperlukan apabila glukosa sewaktu
tidak jelas menunjukkan diagnosis DM.13
A. Kriteria diagnosis ADA 1997 15,16
Sampai akhir tahun 1997 kriteria diagnosis yang dipakai adalah kriteria
WHO tahun 1980/1985.Mulai akhir tahun 1997 American Diabetes Association
(ADA) memperkenalkan kriteria diagnosis DM yang baru. Perbedaan utama
dengan kriteria diagnosis WHO 1985 hanya pada kadar glukosa plasma puasa
saja. WHO 1985 memberikan batasan glukosa plasma puasa untuk DM adalah >
140 mg/dl, pada kriteria ADA kadar glukosa plasma puasa >126 mg/dl.16
Perubahan kriteria ini didasarkan pada alasan bahwa :
10
TTGO
Sewaktu
Gejala
ADA 1997
Normal
< 110
DM
> 126
IFG/GDPT
110 126
11
WHO 1999
Normal
< 110
> 126
> 200
> 200
3P,
DM
BB trn
TGT
Keterangan : IFG
merupakan cara yang paling ideal, namun kita perlu mengakui cara ini
membutuhkan biaya yang cukup tinggi.1,5
Sebaliknya jika penyaringan hanya pada mereka yang dianggap risiko
tinggi ternyata sebagian wanita DMG tidak akan ikut terjaring. Adam melaporkan
hasil penyaringan di Ujung Pandang pada dua periode yang berbeda dan
12
mendapatkan insiden DMG lebih tinggi pada kelompok risiko tinggi. Dari 42
wanita DMG yang ditemukan pada penyaringan periode kedua ternyata 29 wanita
hamil termasuk risiko tinggi dan 13 sisanya tidak tergolong risiko tinggi. Dengan
kata lain apabila penyaringan hanya dilakukan pada wanita yang tergolong risiko
tinggi, 31% penderita tidak terjaring. Oleh karena itu hampir semua sepakat
bahwa penyaringan untuk DMG harus dilakukan pada semua wanita hamil.5
Faktor Risiko DMG 1,2,3,5,7,11
Riwayat kebidanan mencurigakan
Beberapa kali keguguran
Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab Jelas
Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Pernah melahirkan bayi 4000 gram
Pernah keracunan kehamilan
Polihidramnion
Riwayat ibu yang mencurigakan
Umur ibu hamil > 30 tahun
Riwayat DM dalam keluarga
Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
Obesitas
Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg
Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil
WAKTU PENYARINGAN
Penyaringan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan
memberikan hasil tes negatif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang
terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DMG.
Beberapa peneliti menganjurkan penyaringan
normoglikemia
puasa < 105 mg% dan dua jam sesudah makan < 120 mg%. Untuk
setelah umur kehamilan 28 minggu dengan kadar glukosa darah puasa. > 130 mg
% dianjurkan agar segera dimulai dengan insulin oleh karena pengobatan setelah
30 minggu sulit untuk mencegah hiperplasia sel beta dan hiperinsulinemia janin.5
Umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, dan meningkat dengan
meningkatnya usia kehamilan. Insulin yang dipakai adalah human insulin. DMG
dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan insulin kerja
menengah sebelum tidur malam. Pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa
maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja menengah dan kerja
cepat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara 0,5-1,5 U/kg berat
badan, 2/3 diberikan pagi hari dan 1/3 pada sore hari. Hanya pada keadaan
tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian 2 kali perlu diberikan 4 kali
sehari yaitu 3 kali insulin kerja cepat jam sebelum makan dan insulin kerja
menengah pada malam hari sebelum tidur
Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah Gagal Dengan
Diet
Kadar glukosa darah
GDP tinggi, 2 jam sesudah makan
normal
GDP dan 2 jam sesudah makan
tinggi
Pemberian insulin
13.00
19.00
-
7.00
-
CM
22.00
M
CM
atau
C
PENANGANAN OBSTETRI
Tujuan penanganan obstetri ibu DMG pada trimester tiga kehamilan
adalah untuk mencegah terjadinya KJDR dan asfiksia dan juga meminimalkan
morbiditas meternal yang berhubungan dengan persalinan.
Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :18,21
17
akan
Reaktivitas DJJ
<2
Akselerasi stimulasi
<2
Rasio SDAU
<3
<2
10
<10
Setiap komponen dinilai, 2 poin jika normal dan 0 poin jika tidak normal. Total
skor keseluruhan 10. Bayi dianggap sehat jika skor 8-10.
Bila FDJP < 5, maka dilakukan terminasi kehamilan dengan seksio caesarea
18
Bila FDJP > 6, maka dilakukan induksi ulang untuk melahirkan per vaginam.
- Bayi dari ibu yang DMG memerlukan perawatan khusus.
- Bila usia kehamilan telah mencapai 38 minggu dan janin tumbuh normal, dapat
dilakukan
persalinan
elektif
dengan
induksi
maupun
seksio
sesarea
injury.
- Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu
untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan < 38 minggu).
- Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia,
kelainan vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus
dirawat sejak umur kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang berkomplikasi
biasanya memerlukan insulin.
Umumnya kadar gula darahnya mudah terkendali, kecuali jika ada komplikasi.
PENANGANAN BAYI DARI IBU DMG 18,19
Bayi dari ibu DMG harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya
hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk
menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu :
- Kadar glukosa serum tali pusat selanjutnya diperiksa ketika bayi berumur
1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila kadar glukosa darah dengan reflectance
meter < 45 mg/dl, harus diperiksa kadar glukosa serum.
- Kadar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur 6, 12, 24, dan 48 jam.
- Hematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur 4 dan 24
jam.
- Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning.
Kemungkinan kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari ibu
diabetes, yaitu: makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia neonatal,
19
Berikan glukosa 10% 2mL/kg secara i.v bolus pelan dalam 5 menit
Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat, berikan larutan glukosa
melalui pipa lambung dengan dosis yang sama.
Anjurkan ibu menyusui. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI perah
dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.
PEMANTAUAN LANJUT
The Fourth Workshop-Conference menyarankan agar semua wanita DMG
dilakukan tes toleransi glukosa oral 75 gram 4-6 minggu setelah persalinan dan
selanjutnya setiap 6 bulan sekali. Saran dilakukannya
follow-up postpartum
karena 50% penderita DMG akan berkembang menjadi DM tipe 2 dalam 5 -20
tahun.2,8 Perlindungan obstetri melalui pemakaian kontrasepsi harus diterapkan
pada penderita DMG. Kontrasepsi oral Estrogen-Progesteron dosis rendah atau
alat kontrasepsi dalam rahim (ADR) dapat dianjurkan pada penderita ini bila tidak
ada kontra indikasi lainnya.2,4,6,8
VIII. KOMPLIKASI
Komplikasi penderita Diabetes Mellitus dalam kehamilan hampir
sama dengan komplikasi diabetes mellitus tanpa kehamilan, namun dapat
20
IX. PROGNOSIS
17
Insufiensi plasenta;
BAB III
KESIMPULAN
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang
sering terjadi selama kehamilan.Angka kejadian 3-5% dari semua
kehamilan. DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DMG) atau
intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat hamil, ini
terjadi pada 90% kasus, sedangkan yang lain adalah Diabetes Pragestasi
(DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasus.
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah suatu gangguan toleransi
karbohidrat (TGT, GDPT, DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat
kehamilan sedang berlangsung.
Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu
hamil. Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormon-hormon
antagonis insulin, antara lain: progesterone, estrogen, Human Placenta
Lactogen (HPL)
Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara (South East Asian) maka kita
menganut skrining universal yakni dilakukan setiap pada ibu hamil dimulai sejak
kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM PraGestasi (DMpG), bila
negatif, diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM gestasi
(DMG).
Menurut
Perkumpulan
Endokrinologi
Indonesia,
Diagnosis
23
DAFTAR PUSTAKA
24
25
20. Madjid DA. Masalah bayi dari ibu diabetes mellitus. Dalam : Adam JMF,
editor. Endokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi.Ujung
Pandang. PT Organon : 1989. hal. 120 6.
21. K.W Cheung and S.F Wong. Gestational Diabetes Mellitus Update and
Review of Literature. Reproductive Sys Sexual Disord:2012:(6);1-6
22. Wiknjosastro G. Penilaian Fungsi Dinamik Janin Plasenta untuk
Menentukan Asidosis Janin pada Preeklamsia-Eklamsia [Disertasi]. Jakarta:
Bagian Obstetri Ginekologi FKUI/RSCM; 1992
26