STATUS NEUROLOGIS

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Nn. Y

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 18 tahun

Pekerjaan

: pegawai restauran

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: belum menikah

Pendidikan

: SMP

Masuk RS

: 3 Juli 2011

Pengambilan Data

: 5 Juli 2011

ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dari ibu pasien di IRNA TERATAI lt. 4 utara pada tanggal 5 Juli
2011.
a. KELUHAN UTAMA
Tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas
b. KELUHAN TAMBAHAN
Muntah, nyeri kepala, keluar darah dari telinga kanan
c. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os dibawa ke RSUP Fatmawati setelah mengalami kecelakaan motor, os dibonceng
oleh temannya. Os tidak sadar setelah terjadinya kecelakaan tersebut. Tidak ada yang
tahu pasti berapa Os tidak sadar. Os dibawa ke IGD RSUP fatmawati oleh orangorang yang melihat kejadian tersebut. Tidak diketahui apakah os memakai helm atau

tidak. Saat sadar os sama sekali tidak inget kejadian sebelum, saat dan setelah
kecelakaan. Os merasa mual dan muntah 1x. Muntah berisi cairan dan tidak
menyembur. Os mengeluh sakit kepala hebat di seluruh bagian kepala. Tidak ada
mimisan, kejang, pandangan dobel, mulut mencong, bicara pelo, kelemahan sesisi,
gangguan penciuman dan pendengaran.
Selama perawatan di ruang rawat, os tetap tidak ingat kronologis kejadian kecelakaan.
Bahkan os tidak tahu bahwa iya mengalami kecelakaan. Sakit kepala dan mual tetap
dirasakan oleh os, tetapi tidak ada muntah. Keluar darah dari telinga kiri saat os
bangun tidur.
d. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma
sebelumnya.
e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
f. RIWAYAT KEBIASAAN
Os bekerja sebagai pegawai restauran. Ibu os tingggal di kota kuningan. Sedangkan
Os tinggal di sebuah asrama di jakarta. Bekerja setiap hari dan biasa pulang kerja
diantar oleh pacarnya.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

a.

b.

Status generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Sikap

: Berbaring

Koperasi

: Kooperatif

Keadaan Gizi

: Cukup

Tekanan Darah

: kanan 110/70 mmHg, kiri 110/70 mmHg

Nadi

: 64 x/mnt

Suhu

: 36oC

Pernafasan

: 18 x/mnt

Keadaan Lokal

Trauma Stigmata

:-

Pulsasi A.Carotis

: Teraba, kanan = kiri, reguler

Perdarahan Perifer

: capilary refil < 2 detik

KGB

: tidak teraba membesar

Kepala

: deformitas (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Columna Vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial

dari linea midklavikularis sinistra

Perkusi

:
Batas atas

: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan

: ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri

: ICS V 2 cm medial garis

midklavikularis sinistra

Auskultasi

: S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru
Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi

Timpani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas
Atas

: akral hangat, edema (-)

Bawah : akral hangat, edema (-)

IV.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
GCS E4V5M6 = 15

A. Rangsang Selaput Otak

Kaku Kuduk

Kanan
:

(-)

Kiri
(-)

Laseque

> 70

> 70

Laseque Menyilang

(-)

(-)

Kernig

> 135

> 135

Brudzinski I

(-)

(-)

Brudzinski II

(-)

(-)

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Nyeri kepala

: (-)

Muntah proyektil

: (-)

Penurunan kesadaran : (-)

C. Saraf-saraf Kranialis
N. I

: Normosmia kanan dan kiri

N.II

Kanan

Kiri

Acies Visus

Baik

Baik

Visus Campus

Baik

Baik

Melihat Warna

Baik

Baik

Funduskopi

Tidak dilakukan

N. III, IV, VI

Kanan

Kiri

Ortoposisi

Ortoposisi

Ke Nasal

Baik

Baik

Ke Temporal

Baik

Baik

Ke Nasal Atas

Baik

Baik

Ke Nasal Bawah

Baik

Baik

Ke Temporal Atas

Baik

Baik

Ke Temporal Bawah

Baik

Baik

Eksopthalmus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Pupil

Isokhor

Isokhor

Bentuk

Bulat, 3mm

Kedudukan Bola Mata

Pergerakan Bola Mata

Bulat, 3mm

Refleks Cahaya Langsung :

(+)

(+)

RCTL

(+)

(+)

Akomodasi

Baik

Baik

Konvergensi

: `

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Optahalmik

Baik

Baik

Maxilla

Baik

Baik

Mandibularis

Baik

Baik

Kanan

Kiri

N. V
Cabang Motorik
Cabang Sensorik

N. VII
Motorik Orbitofrontal

Baik

Baik

Motorik Orbicularis

Baik

Baik

Pengecap Lidah

Baik

Baik

N. VIII
Vestibular
Vertigo

: (-)

Nistagmus

: (-)

Cochlear
Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa
Tuli Konduktif : (-)
Tuli Perspeptif : (-)
N. IX - X
Motorik

: Baik

Sensorik

: Baik

N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Baik

Baik

Menoleh

Baik

Baik

N. XII
Pergerakan Lidah

: Deviasi ke kiri

Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Tremor

: (-)

D. Sistem Motorik

Ekstremitas Atas Proksimal Distal

5555

5555

Ekstremitas Bawah Proksimal Distal

5555

5555

E. Gerakan Involunter
Tremor

: (-)

Chorea

: (-)

Atetose

: (-)

Mioklonik

: (-)

Tics

: (-)

F. Trofik

: Normotrofik

G. Tonus

: Normotonus

H. Sistem Sensorik
Proprioseptif

: Baik

Eksteroseptif

: Baik

I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Ataxia

: (-)

Tes Rhomberg

: (-)

Disdiadokinesia

: (-)

Jari-Jari

: Baik

Jari-Hidung

: Baik

Tumit-Lutut

: Baik

Hipotoni

: (-)

J. Fungsi Luhur
Astereognosia

: (-)

Apraksia

: (-)

Afasia

: (-)

K. Fungsi Otonom
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

Sekresi Keringat

: Baik

Ereksi

: (-)

L. Refleks-refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Kornea

(+)

(+)

Berbangkis

(+)

(+)

Faring

(+)

(+)

Bisep

(+2)

(+2)

Trisep

(+2)

(+2)

Radius

(+2)

(+2)

Dinding Perut

(+)

(+)

Otot Perut

(+)

(+)

Lutut

(+2)

(+2)

Tumit

(+2)

(+2)

Cremaster

: (-)

Sfingter Ani

: Tidak diperiksa

M. Refleks-refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromner

(-)

(-)

Babinsky

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Gonda

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Klonus Lutut

(-)

(-)

Klonus Tumit

(-)

(-)

N. Keadaan Psikis

V.

Intelegensia

: Baik

Tanda regresi

: (-)

Demensi

: (-)

PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

12,3 g/dl
35 %
18.400 /ul
371.000/ul
4,39 jt/ul

11,7-15,5 g/dl
33-45 %
5000-10.000/ul
150.000-440.000/ul
3,80-5,20 jt/ul

VER,HER,KHER,RDW
VER
HER
KHER
RDW
Asam urat darah
Ureum darah
Creatinin darah
ELEKTROLIT
DARAH
Natrium
Kalium
Clorida

VI.

80 fl
35,1 pg
32,9 g/dl
13,3%
3,9 mg/dl
24 mg/dl
0,7 mg/dl

80-100 fl
26-34 pg
32-36 g/dl
11,5-14,5 %
<7 mg/dl
20-40 mg/dl
0,6-1,5 mg/dl

136 mmol/L
3,39 mmol/L
107 mmol/L

135-147 mmol/L
3.10-5.10 mmol/L
95-108 mmol/L

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Kesan CT scan kepala potongan aksial tanpa kontras:

Perdarahan subarachnoid tempoparietalis sinistra

Edema serebri kiri

Tidak tampak fraktur tulang kepala

Perselubungan sinus ethmoidalis bilateral posterior

VII.

RESUME
Wanita 18 tahun datang dengan penurunan kesadaran akibat kecelakaan motor.
Setelah sadar os tidak ingat kejadian sebelum, saat dan setelah kecelakaan. Mual, dan
muntah 1x isi cairan. Selain itu terdapat nyeri kepala. Keluar darah dari telinga kanan.
Tidak ada mimisan, kejang, pandangan dobel, mulut mencong, bicara pelo, kelemahan
sesisi, gangguan penciuman dan pendengaran.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis dan GCS 15, tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan
neurologis didapatkan pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+,
tidak ada tanda rangsang meningeal, terdapat tanda peningkatan TIK berupa mual,
muntah dan sakit kepala. Motorik, sensorik, dan refleks fisiologis dalam batas normal.
Tidak ada refleks patologis.

VIII.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : cephalgia, mual, muntah, otore
Diagnosis etiologi : cedera kepala ringan e.c kecelakaan lalu lintas
Diagnosis topik : cerebri sinistra

IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- IVFD asering 500 cc/12 jam
- Manitol 4 x 75 cc
- Neurotam 3x 3 gr i.v
- Betaserc 2 x 2 gr
- Ranitidin 2 x 50 mg i.v
- Ceftriaxone 2 x 2 gr i.v

X.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam