SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan.

Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster

SK kepala Puskesmas/kerangka acuan/SOP menjalin komunikasi dengan

masyarakat, dan hasil-hasilnya

Kerangka

acuan

survey,

bukti

pelaksanaan

survey

atau

mekanisme

memperoleh informasi kebutuan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan

lain untuk memperoleh informasi kebutuhan dari masyarakat.

Hasil analisin kebutuhan masyarakat RUK dan RPK puskesmas, bukti

keterlibatan masyarakat dan sektor terkait dalam pembahasan RUK/RPK, bukti
penyusunan RUK/RPK mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat.

Rekam rapat penyusunan perencanaan puskesmas : keselarasan rencana

dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tugas pokok
dan tugas fungsi puskesmas.

SK kepala puskesmas dan SOP tentang cara mendapatkan umpan balik,

pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang mutu
dan kepuasan

Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

Dokumen bukti tanggapan terhadap umpan balik masyarakat

Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas

Bukti-bukti perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yang tepat dalam

pelayanan sebagai hasil inovasi perbaikan.

RUK puskesmas yang sesuai dengan tahapan lima tahun perencanaan

puskesmas

RPK puskesmas yang lengkap dengan rencana anggaran

Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan puskesmas dengan

bukti kehadiran lintas sektor dan lintas program

RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintegrasi

RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM puskesmas/Rencana strategi Bisnis

SK

kepala

puskesmas

dan

SOP

monitoring.

monitoring oleh pimpinan puskesmas

Bukti-bukti

pelaksanaan

dan penanggung jawab UKM dan

penanggung jawab UKP dalam pelaksanaan kegiatan

SK Kepala puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring

dan penilaian kinerja

SOP monitoring, analisis terhadap monitoring dan tindak lanjut monitoring

Revisi Rencana, Program kegiatan,pelaksanaan program berdasar hasil

monitoring

SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh

puskesmas

SK Kepala puskesmas tentang pemberitahuan informasi kepada masyarakat

lintas sektor, lintas program tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
puskesmas, SOP penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program dan lintas sektor.

Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan puskesmas baik

UKM dan UKP

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang

dibutuhkan

Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaraan pelayanan puskesmas

memudahkan akses masyarakat terhadap puskesmas

SK Kepala Puskesmas tenteng akses masyarakat, sasaran kegiatan UKM,

pasien untuk berkomunikasi dengan kepala puskesmas, penanggung jawab
UKM dan penanggung jawab UKP dan pelaksana

Jadwal pelaksanaan kegiatanPuskesmas

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

SK Kepala Puskesmas dan SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan

UKM dan UKP

SK Kepala Puskesmas dan SOP dokumentasi prosedur dan perencanaan

kegiatan, pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan, SOP,
formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan UKM dan UKP.

SOP tentang kajian dan tindaklanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam

penyelenggaraan UKM dan UKP. Hasil kajian terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas.

SOP tentang kajian dan tindaklanjut terhadap masalah-masalah yang potensial

terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan
pelayanan

SOP

tentang

monitoring

pelaksanaan

kegiatan

pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut

UKM

dan

UKP, bukti

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pemberitahuan informasi kepada

masyarakat kegiatan UKM dan UKP. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas baik

UKM dan UKP.

SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan

dengan kepala puskesmas.

SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas baik UKM maupun

UKP

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajeman risiko baik dalam

pelaksanaan pelayanan di puskesmas SOP tentang penyelenggaraan UKM dan
UKP, SOP tentang tertib administratif, bukti pengembangan teknologi untuk

meminimalkan kesalahan atau risiko.

SOP keluhan dan umpan balikdari masyarakat, pengguna pelayanan, media

komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik.

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik.

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik

SK Kepala Puskesmas tentang penilaian knerja puskesmas, kebijakan tentang

pemilihan indikator kinerja, SOP penilaian kinerja

Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil enilaian

kinerja

Hasil analisis penilaian kinerja.

Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja

RUK disusun berdasar penilaian kinerja

SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

Hasil analisis periodik penilaian kinerja

Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja

SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding, rencana kaji banding, instrumen kaji
banding, laporan kaji banding

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan
kaji banding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca anallisis kinerja dan
pasca kajibanding.

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasin jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

Denah puskesmas

Jadwal pemeliharaa dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti monitoring

Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti tindak lanjut

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan

Profil kepegawaian kepala puskesmas

Persyaratan kompetensi kepala puskesmas

uraian tugas kepala puskesmas

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas

Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana

pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Bukti berupa surat izin yang dipersyaratkan

Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan

kabupaten/kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab UKM dan

penanggungjawab UKP

SOP komunikasi dan koordinasi

Uraian tugas kepala puskesmas, penanngungjawab UKM, penanggungjawab

UKP, dan pelaksanaan kegiatan

Uraian tugas kepala puskesmas, penanggungjawab UKM, pennggungjawab

UKP, dan pelaksanaan kegiatan

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

Bukti tindaklanjut kajian struktur organisasi

Persyaratan kompetensi kepal puskesmas, Penanggungjawab UKM dan

Penanggungjawab UKP, serta pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi,

Kepala puskesmas penanggungjawab UKM, penanggungjawab UKP, dan
Pelaksana kegiatan.

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di pusksmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTP, sertifikat

pelatih, dsb)

Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang

selesai mengikuti pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

SK Kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi

Kepala puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.

SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM dan
Pelayanan UKP.

Kebijakan, SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi,
tujuan, tata nilai puskesmas

SOP pengarahan oleh kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab UKM

dan Penanggungjawab UKP dalam pelaksanaan tugas dan tanggug jawab.
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.

SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja

Struktur organisasi UKM dan UKP

SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan

Uraian tugas Kepala puskesmas, penanggungjawab UKM, Penanggungjawab

UKP, dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi

kegiatan

pemberdayaan masyarakat.

pembangunan

berwawasan

kesehatan

dan

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksana

kegiatan puskesmas baik UKM maupun UKP.

SOP komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan masyarakat tentang

penyelenggaraan kegiatan UKM

Kerangka

acuan

penanngungjawab

SOP,
UKM

instrumen
dan

tentang

penanggungjawab

penilaian
UKP.

akuntabilitas

Bukti

penilaian

akuntabilitas penanggungjawab UKM dan penanngungjawab UKP

SK Kepala puskesmas dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian

wewenang kepada pelaksana kegiatan jka meninggalkan tugas

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab dan

kepada Kepala Puskesmas untuk perbaikan Kinerja

Hasil Lokakrya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihakpihak terkait dalam penyelenggaraan kegiatan UKM dan kegiatan UKP

Uraian tugas dari masing-masing Pihak terkait

SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait

SOP dan evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut

Panduan (manual) mutu puskesmas

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan UKM dan UKP

SOP-SOP pelaksanaan kegitan UKM dan kegiatan UKP

SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implementasi

Panduan/SOP penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP

SK Kepala Puskesmas tentang Komunikasi Internal

SOP komunikasi internal

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internl

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajeman resiko. Panduan

manajemen resiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko. Identifikasi resiko,

analisis resiko pencegahan resiko.

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap

lingkungan dan pencegahannya

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala

Puskesmas dan Penanggungjawab.

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan

kinerja

SK Kepala Puskesmas/panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP

yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

SOP monitoring kinerja. Hasil dan monitoring kinerja

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja

Bukti peran serta penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKP dalam
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran dan monitoringnya

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Panduan penggunaan anggaran

Panduan pembukuan anggaran

Kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Hasil audit kinerja pengelola keuangan

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Panduan pengelola keuangan, dokumen rencana anggaran , dokumen proses

pengelolaan keuangan

Dokumen pelaporan dan pertanggungjawaban keuangan

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

SK Kepala puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas.

SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab

SOP pengumpulan, penyimpanan dan retricving (pencarian kembali) data

SOP analisis data

SOP pelaporan dan distribusi informasi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

SK Kepala Puskesmas tentanh hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan
pasien pengguna pelayanan puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak
dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien/pengguna jasa puskesmas

Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan

pasien/pengguna jasa puskesmas

SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

SK Kepala puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam (etika)

pelaksanaan program dan pelayanan di puskesmas

Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas
(cek kesesuaian aturan main)

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK

penetapan pengelola kontrak kerja

Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan
evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil monitoring

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barng

Daftar inventaris

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dengan program

kerja

Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

SK penanggung jawab kebersihan puskesmas. Program kerja kebersihan

lingkungan

SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

BAB III
PENINGKTAN MUTU PUSKESMAS
SK Penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

SK Kepala puskesmas tentang kebijakan mutu

Bukti yang menunjukan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas

untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)

Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja puskesmas (yang dapat
terintegrasi) antara UKM dan UKP)

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen pertemuan

tinjauan manajemen

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi

Rencana tindak lanjut terhadap temun tinjauan manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut

Uraian tugas karyawan termasuk kewajiban dalam meningkatkan mutu dan

kinerja

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi

atau inovasi dari pihak terkait. Rencana perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan

Laporan kinerja, analisis data kinerja

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal.
Program kerja audit internal.

Laporan hasil audit internal

Laporan tindak lanjut temuan audit internal.

SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal.

SOP untuk mendapatka asupan pengguna tentang kinerja puskesmas

Bukti

pelaksanaan

survey

atau

kegiatan-kegitan

masyarakat

Analisis dan tindak lanjut terhadap asuhan

forum

pemberdayaan

SK kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja

puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik

SOP tindakan korektif

SOP tindaan preventif

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai

Rencana kaji banding (Kerangka acuan kaji banding)

Instrumen kaji banding

Dokumen pelaksanaan kaji banding

Analisis hasil kaji banding

Rencana tindak lanjut kaji banding

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji

banding

Kebijakan dan SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran

terhadap kegiatan UKM.

Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran.

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan rencana kegiatan UKM

Rencana kegiatan UKM yng ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

Bukti

pelaksanaan

sosialisasi

kegiatan

masyarakat dan sasaran.

SOP koordinasi dan komunikasi lintas sektor

kepada

msyarakat,

kelompok

Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan

kegiatan UKM.

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik.

SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil

pembahasan, tindak lanjut pembahasan

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti tindak lanjut dan hasil evaluasiterhdap perbaikan yang dilakukan.

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dan sebagainya.

Hasil identifikasi peluang peluang perbaikan inovatif.

Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasidengn masyarakat,

sasaran kegiatan UKM, lintas program dan lintas sektor.

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi.

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Jadwal kegiatan, rencana kegiatan UKM.

Data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas

SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi.

SOP evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan evaluasi, hasil evaluasi.

Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi.

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas.

Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM dan tindak lanjutnya.

Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan

UKM denga masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses

Bukti tindak lanjut

SOP pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,

dokumen perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).

SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan

kegiatan dengan sasaran dan/atau masyarakat.

SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas

program dan lintas sektor.

SOP monitoring, hasil monitoring

SOP evaluasi, hasil evaluasi.

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan rencana tindak lanjut.

Rencana tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

Surat

keputusan

tentang

media

komunikasi

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran.

yang

digunakan

untuk

Surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan

balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

SOP penanganan keluhandan umpan balik keluhan, bukti pelaksanaan umpan

balik dan tindak lanjut keluhan.

Ketetapan kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian tiap

UKM.

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut.

SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM puskesmas.

SK penetapan penanggung jawab UKM

Hasil analisis kompetensi.

Rencana peningkatan kompetensi.

SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.

SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

SK kepala puskesmas tentang tujuan, sasaran, tata nilai tiap-tiap UKM.

Bukti pelaksanaan sosialisasi.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata
nilai.

SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan.

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.

Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan, dan bukti sosialisasi.

SOP koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.

SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Hasil

identifikasi

resiko

pelaksanaan kegiatan UKM.

terhdap

lingkungan

dan

masyarakatakibat

Hasil analisis resiko.

Rencana pencegahan dan menimalisasi risiko.

Rencana upaya pencegahan risiko dan menimalisasi risiko dengan bukti

pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan menimalisasi risiko.

Bukti pelaporan dan tindak lanjut

SK

Kepala

Puskesmas

tentang

kewajiban

penanggung

jawab

UKM

puskesmas dan pelaksanaan untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

Rencana kerangka acuan,SOP pemberdayaan masyarakat.

SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD.

SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM puskesmas.

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yang bersumber dari

swadaya masyarakat/swasta.

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM.

RUK dan RPK

Kerangka acuan tiap-tiap UKM

Jadwal kegiatan tiap-tiap UKM

SOP dan hasil kajian kebutuhan masyarakat.

SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran.

Hasil analisis.

RPK Puskesmas

Jadwal

pelaksanaan

masyarakat/sasaran.

kegiatan

apakah

sesuai

dengan

usulan

Hasil monitoring.

SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring.

SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil

pembahasan

Hasil penyesuaian rencana

SOP perubahan rencana kegitan.

Dokumentasi hasil monitoring

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

Dokumen uraian tugas penanggung jawab

Dokumen Uraian tugas pelaksana.

Isi Dokumen uraian tugas

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

Bukti pendistribusian uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialissi uraian tugas pada lintas program

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Hasil monitoring

Bukti tindak lanjut

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang

Uraian tugas yang direvisi

Ketetapan hasil revisi uraian tugas

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program

Bukti pelakanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Bukti pelaksanaan koordinasi

Hasil evaluasi rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor

SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM

puskesmas

Panduan Pengendalian dokumen kebijakan SOP.

SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalaian

SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan

penyelenggaraan UKM Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksnaan UKM Puskesmas.

SOP Monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring

Hasil Monitoring

Hasil Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

SK evaluasi Kinerja

SOP evaluasi kinerja

SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas

SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring

Dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut

SOP pengarahan kepada pelaksana.

Bukti pelaksanaan kajian

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumen hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

Hasil penilaian kinerja

Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinrja, bukti pelaksanaan

pertemuan

Bukti tindak lanjut laporan ke dinas kesehatan kabupaten/kota.

SK hak dan kewajiban sasaran

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Bukti tindak lanjut

Komitmen

bersama

untuk

meningkatkn

kinerja

(bukti-bukti

proses

pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan

penggalangan komitmen)

SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja UKM

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan.

Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut

Bukti-bukti inovasi dalam penyelenggaraan UKM berdasarkan masukan

pelaksana, lintas program, lintas sektor.

Bukti pertemuan pembahasn kinerja dan upaya perbaikan

Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.

Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara bersikenambungan.

Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang

melibatkan lintas program dan lintas terkait.

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran

untuk memperoleh masukan.

Bukti ketelibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana

(plan of action) perbaikan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM.

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

Dokumentasi kegiatan perbaiakan kinerj

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas

sektor

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

Instrumen kaji banding

Laporan pelaksanaan kaji banding

Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kaji banding

Laporan pelaksanaan perbaikan

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

Rencana kegiatan upaya KIA sesuai dengan pedoman dari dinas kesehatan
kabupaten/kota.

Indikator kinerja upaya KIA dan pencapaiannya.

Rencana kegiatan Upaya KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja

Kerangka acuan pelaksanaan upaya KIA

Laporan pelaksanaan upaya KIA

Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan upaya KIA

Rencana pelaksanaan program PONED di puskesmas

SK, SOP Pelaksanaan PONED

Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED

Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan

pelaksanaan peningkatan kompetensitim PONED dan evaluasinya

SOP rujukan data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang
lebih mampu.

SOP penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskesmas

SOP rujukan ke Rumah sakit PONED

Data rujukan ke Rumah sakit PONEK

Perencanaan program penanggulan HIV/AIDS di Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim penanggulanggan

HIV/AIDS, SOP pelaksanaan program penanggulanggan HIV/AIDS di
Puskesmas

Tim penanggulanggan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang

jelas.

Program kerja tim, laporan kegiatan tim

Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim

SK ketentuan menerapkan DOTS di puskesmas

Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas : rekam medis pasien TB, laporan

kegiatan

SOP Penanganan TB dengan strategi DOTS

Laporan pelaksanaan strategi DOTS

Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

SOP Pendaftaran

Bagan Alur Pendaftaran

SOP Pendaftaran

SOP untuk menilai Kepuasan pelanggan, form survei pasien

Hasil survei dan tindak lanjut survey

SOP identifikasi pasien

Media Informasi di tempat Pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

SOP Penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain, yang meliputi

tarif, jenis pelayanan, rujukan ketersediaan tempat tidur dan informasi lain
yang dibutuhkan oleh pasien

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, PKS dengan tempat

rujukan

PKS dengan tempat rujukan

Informasi tentng hak dan kewajiban pasien/keluarga

SK dan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan dan kesesuaian

terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan pelatihan yang
diikuti

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

SOP Pendaftaran

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

SOP alur pelayanan pasien

SOP alur pelayanan pasien

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

PKS dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik dan
rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.

Bukti identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain

dalam pelayanan dan bagaimana mengatasinya, yang dituangkan dalam
SOP.

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan.

SOP pengkajian awal klinis

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis.

SOP pengkajian mencatumkan kewajiban mencatat semua pemeriksaan,

tes diagnostik dalam rekam medis untuk mencegah terjadi pengulangan
yang tidak perlu.

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian

SOP Triase

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan.

SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi) dan

memastikan kepastian tempat rujukan untuk menerima rujukan

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan yang memberikan pelayanan

klinis.

Adanya

tim

antar

profesi

bila

dibutuhkan

perawatan kesehatan masyarakat/home care)

(termasuk

pelaksanaan

SOP pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannyauntuk tenaga

profesional

yang

belum

memenuhi

persyaratan

kompetensi,

bukti

mengikuti pelatihan setifikat , kerangka acuan pelatihan.

Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, daftar inventaris peralatan

klinis di puskesmas

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu

disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat.

SOP pemeliharaan sarana (gedung) jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilkan.

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP penyusunan

rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

SOP evaluasi kesesuaian layanan kinis dengan rencana asuhan (SOP audit
klinis)

Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut.

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang ketetapan untuk melibatkan

pasien dalam menyusun rencana layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

jika dimungkinkan.

SOP layanan terpadu

SOP layanan terpadu

SOP Layanan Terpadu

SOP penyusunan layanan terpadu

SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan.

Rekam Medis

SOP Pendidikan/penyuluhan pasien.

SOP informed consent

Form informed consent

SOP informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis.

SOP evaluasi informed consed, hasil evaluasi, tindak lanjut.

SOP Rujukan.

SOP Rujukan.

SOP Persiapan pasien rujukan.

SOP Rujukan.

PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan.

SOP Rujukan, sampel resume klinis pasien yang dirujuk.

SOP Rujukan yang memuat kewajiban dan proses monitoring pasien untuk
kasus-kasus yang membutuhkan monitoring.

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

pelaksanaannya.

SOP pelayanan Klinis.

Rekam Medis.

Daftar kasus-kasus gawat darurat /beresiko tinggi yang biasa ditangani.

Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat.

Kebijakan dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi.

PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan.

Panduan, SOP kewaspadaan Universal.

SK Kepala Puskesmas dan SOP penanganan, penggunaan dan pemberian

darah, dn produk darah,

Rekam Medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah.

Daftar indikator klinis yang digunakan pemantauan dan evaluasi layanan

klinis.

Data Hasil Monitoring dan evaluasi.

Data analisis hasil monitoring dan evaluasi.

Data tindak lanjut.

SOP identifikasi dan penanganan keluhan.

SOP identifikasi dan penanganan keluhan.

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut.

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan.

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam

medis semua tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajiban perawat atau petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan lab, tindakan ataupun
pemberian obat petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

SK

Kepala

Puskesmas

dan

SOP

layanan

klinis

yang

menjamin

kesinambungan layanan.

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan.

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan

sedasi.

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

SK dan SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anastesi

lokal dan sedasi.

SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di

Puskesmas, SOP tindakan pembedahan.

SOP tindakan Pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.

SOP informed consent.

SOP tindakan pembedahan.

SK dan SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien.

Panduan Penyuluhan pada pasien.

SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap.

SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap : memberi makanan pada
pasien (daftar menu).

SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan.

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman.

SOP Penyimpanan makanan dan bahan makanan.

SOP distribusi makanan.

SOP asuhan gizi.

SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien.

Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut.

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain.

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak

mungkin dilakukan.

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP Rujukan.

SOP Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi

dan tindak lanjut.

SOP transportasi rujukan.

SOP Rujukan.

SOP Rujukan kriteria pasien-pasien yang perlu/harus di rujuk.

SOP Rujukan, form persetujuan rujukan.

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP

pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium.

Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan.

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil

pemeriksaan laboratorium.

SK dan SOP permintaan pemeriksaan spesimen, penerimaan spesimen,

pengmbilan dan penyimpanan spesimen.

SOP Pemeriksaan laboratorium.

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil

pemantauan, tindak lanjut pemantauan.

SOP penilaian ketetapan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi.

SOP pelayanan di luar jam kerja.

SOP Pemeriksaan laboratorium yng beresiko tinggi.

SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.

SOP

penggunaan

alat

pelindung

penggunaan alat pelindung diri.

diri,

SOP

Pemantauan

terhadap

SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP Pengelolaan limbah

hasil pemeriksaan laboratorium.

SOP pengelolaan reagen.

SOP pengelolaan limbah.

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium,

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratoriu
untuk pasien urgen (eito).

SOP

tentang

pemantauan

waktu

penyampaian

hasil

pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis.

SOP Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,penetapan nilai

ambang kritis untuk tiap tes.

SOP Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis.

SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat

mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium.

SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia.

SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stack

untuk melakukan order).

SOP penyimpanan dan disteribusi reagensia.

Panduan tertulis untuk evaluasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut.

SOP Pelabelan.

SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium.

SOP evaluasi terhadap rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut.

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium.

SOP Kalibrasi dan validasi instrumen.

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

SOP Perbaikan bukti pelaksanaan perbaikan.

SK tentang PME. Hasil PME

SOP rujukan laboratorium.

SOP, PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME.

Kerangka

acuan

program

pelaksanaan program.

keselamatan/keamanan

laboratorium,

bukti

Kerangka

acuan

program

keselamatan/keamanan

panduan program keselamatan pasien di puskesmas.

laboratorium,

dan

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.

SOP

Penerapan

manajemen

resiko

laboratorium,

bukti

pelaksanaan

manajemen resiko: identifikasi risiko, analisia dan tindak lanjut resiko.

SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, buti

pelaksanaan program orientasi.

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bhan berbahaya,

peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.

SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat.

SOP penyediaan dan penggunaan obat.

SK penanggung jawab pelayanan obat.

SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat.

SK tentang pelayanan obat 24 jam.

Formularium obat.

SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan

tindak lanjut.

SOP evaluasi kesesuaian peresapan dengan formularium, hasil evaluasi dan

tindak lanjut.

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep.

SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat.

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan

obat tetapi belum sesuai persyaratan.

SK dan SOP peresapan, pemesanan, dan pengelolaan obat.

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan

FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali.

Bukti pelaksanaan pengawasan.

SK dan SOP peresapan psikotropika dan narkotika.

SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga.

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

narkotika.

SOP penyimpanan obat.

SOP pemberian obat dan kepada pasien dan pelabelan.

SOP pemberian informasi pengggunaan obat.

SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan.

SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah.

SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak.

SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak.

SOP pelaporan efek samping obat.

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD.

SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD.

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC.

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC.

SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan.

Laporan dan bukti perbaikan.

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat

emergensi di unit pelayanan.

SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan.

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring

dan tindak lanjut.

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radio diagnostik.

SOP Pelayanan radio diagnostik.

Kerangka acuan dan SOP pengamanan radiasi.

Kerangka

acuan

Puskesmas.

program

dan

dokumen

program

keselamatan

di

Kebijakan

dan

SOP

tentang

pemenuhan

standar

perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik.

dan

peraturan

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan

berbahaya.

SOP manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan

peralatan khusus untuk mengurangi resiko radiasi.

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut.

SOP Pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti

pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut.

SK Penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik.

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan.

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan

hasil pemeriksaan radiodiagnostik.

Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika

tidak sesuai.

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring dan tindak lanjut

monitoring.

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi.

Panduan program daftar inventaris.

Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing.

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan.

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut.

Dokumen hasil testing perawatan, dan kalibrasi peralatan.

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan.

SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan.

SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak

lanjut.

Pemberian label pada semua perbekalan.

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik.

SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan.

Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring dan tindak lanjut.

SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan

pengendalin laporan, tindak lanjut.

Hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil

pemantauan dan review.

Program pengendalian mutu (yang berinteraksi dengan program dan mutu

keselamatan pasien puskesmas dan bukti pelaksanaan).

Program pengendalian mutu.

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

digunakan.

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas

Pembakuan singkatan yang digunakan.

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis.

SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi.

SK tentang sistem pengkodean penyimpanan, dokumentasi rekam medis.

SK dan SOP penyimpanan rekam medis.

SK tentang isi rekam medis.

SOP penilaian kelengkapan dan dan ketetapan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian.

SOP kerahasian rekam medis.

SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan,

bukti pelaksanaan.

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut.

SOP jika terjadi kebakaran, ketersedian APAR, pelatihan penggunaan

APAR, pelatihan jika terjadi kebarakaran.

SK dan SOP pemantauan dan pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan.

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan.

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan

bahan berbahaya.

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya.

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan

berbahaya, bukti pemantauan dan tindak lanjut.

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah

berbahaya, bukti pemantauan dan tindak lanjut.

Panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas

SK

Penanggung

puskesmas.

jawabpengelolaan

keamanan

liingkungan

fisik

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkunga fisik puskesmas.

Panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat :

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan
dan evaluasi.

Bukti pelaksanaan program evaluasi, dan tindak lanjut.

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhka perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai) serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya.

SOP Sterilisasi

SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur, pemeliharaan dan

sterilisasi

instrumen,

SK

petugas

pemantauan,

bukti

pemantauan, hasil pemantauan tindak lanjut pemantauan.

pelaksanaan

SK dan SOP tentang bantuan peralatan.

Daftar inventaris peralatan yang ada di puskesmas.

SK tentang penanggung jawab pengelolaan peralatan yang harus

dikalibrasi dan bukti pelaksanaan.

SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan.

Dokumen hasil pemantauan.

SOP penggatian dan perbaikan alat yang rusak.

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi

pelayanan klinis.

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.

SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi.

SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan

kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan.

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,

hasil evaluasi dan tindak lanjut.

Bukti analisis, bukti tindak lanjut.

SK

tentang

keterlibatan

peningkatan mutu klinis.

petugas

pemberi

pelayanan

klinis

dalam

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan.

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan.

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan

evaluasi.

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.

Uraian tugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis.

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas.

Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi

kewenangan khusus, bukti penilaian.

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pad

petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut.

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningktan mutu klinis dan

keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas

menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian.

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator

mutu klinis.

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.

SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

kasus KTD, KPC, KNC.

SK dan SOP penanganan KTD, KPC, KNC.

Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC.

SK tentang penerapan manajemen resiko klinis, panduan manajemen

resiko klinis, bukti identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut resiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun).

Bukti analisis dan upaya meninimalkan resiko.

Kerangka acuan, perencanaan program, keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut.

SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang

penanggung

jawab

pelaksanaan

evaluasi

perilaku

petugas

dalam

pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut.

SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelyanan klinis di

puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan
keselamatan pasien, serta tindak lanjut.

SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku

indikator pemberi layanan klinis dan penilaiannya.

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan

alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya.

Kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dn tindak lanjut.

Rencana peningkatan mutu dn keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,

bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut.

Rencana peningkatan mutu da keselamatn psien, bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut.

SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identifikasi proses
prioritas.

Dokumentasi

penggalangan

komitmen.

Dokumentasi

pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan

secara periodik.

Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan

prioritas pelayanan yang akan diperbaiki.

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan

dalam penyusun rencana.

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam

pelaksanaan.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.

SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan

standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut.

SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis mengacu pada acuan yang
jelas.

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar pelayanan klinis.

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas.

SK tentang indikator mutu layanan klinis.

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien.

Bukti peningkatan mutu layanan penunjang mencakup : penilaian pasien,

pelayanan penunjang diagnosis, ppenggunaan obat antibiotika dan
pengendalian

infeksi

nosokomial,

pengukuran mutu layanan klinis.

bukti

monitoring

tindak

lanjut

Bukti peningkatan sasarn keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak

lanjut pengukuran layanan klinis.

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien.

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas

berdasarkan berbagai pertimbangan.

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan kinis dalam menetapkan

tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki.

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

secara periodik.

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis.

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis.

Bukti analisis, penyusunan, strategi dan rencana peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatn pasien.

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran

dan fungsi masing-masing dalam tim.

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim.

Rencana

dan

program

tim

peningkatan

mutu

layanan

klinis dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring da

evaluasi.

Rencana

dan

program

tim

peningkatan

mutu

layanan

klinis dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan

evaluasi.

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang disusun secara periodik.

Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendsi hasil monitoring mutu layanan

klinis dan keselamata pasien.

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan

kegiatan yang direncanakan.

SK

tentang

petugas

pelaksanaan kegiatan.

yang

berkewajiban

melakukan

pemantuan

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan

klinis dan

keselamatan pasien.

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien.

Bukti evaluasi penilaian dngn menggunakan indikator mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien.

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk

perbaikan layanan klinis.

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien.

SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien.

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamata

pasien. Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klini dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.s