Professional Documents
Culture Documents
FRAKTUR
DI RUANG IGD RSUD DR MOEWARDI
Disusun oleh :
ARIF PUTRA PURNAMA
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. A
DENGAN CLOSED FRAKTUR 1/3 DISTAL Os RADIUS ULNA SINISTRA
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
a.
Nama
b.
Umur
c. Jenis Kelamin
d.
Pendidikan
e.
Agama
f. Alamat
g.
Jam Masuk
h.
Tanggal / Jam pengkajian
i. Diagnosa medis
2.
a.
b.
c.
d.
: Sdi W
: 21 tahun
: Perempuan
: Mahasiswi
: Islam
: Klaten, Jawa Tengah
: Jam 09.50
: 08 09 - 2014
jam : 10.15
: CF 1/3 distal os radius, ulna sinistra
3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
: Nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
:
Klien terjatuh dari motor dengan tangan kiri menahan pada tanah. Saat itu klien
dalam keadaan pingsan dan kemudian ditolong oleh rekannya, serta langsung
dibawa ke RSU Surakarta sekitar jam 07.00. Sesampainya di RSU klien dalam
kondisi sadar penuh dan mendapatkan jahitan pada bagian mandibula kurang
lebih 3cm. Sedangkan pada tangan kiri klien langsung dipasang spalk. Pada jam
09.45 klien di rujuk ke RS Dr. Moewardi.
Klien tiba di RS Dr Moewardi jam 10.15.Saat pengkajian klien mengeluhkan nyeri
pada tangan sebelah kiri, P: fraktur 1/3 distal os radius ulna Sinistra, Q : seperti
tertusuk tusuk, R : pada lengan kiri, S : 5, T : terus menerus.
c.
b. Breathing
:
Nafas klien normal dengan frekuensi 18x/mnt, irama nafas
regular, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, suara
nafas vesikuler pada ic 2 dan 3, tidak ada retraksi dinding dada
c. Circulation
:
Teraba nadi perifer dan nadi karotis, frekuensi nadi normal :
80x/mnt dengan irama teratur/ritmis, CRT kembali<3 dtk, tidak
ada sianosis, akral hangat, TD : 110/70 mmHg, S : 36,4 C
d. Disability
:
Klien sadar penuh dengan GCS : E4M6V5 CM, terjadi
kelemahan pada exstremitas atas sinistra
Kekuatan otot :
Ka Ki
5 3
5 5
e. Exposure
:
Turgor kulit elastis, kembali <3dtk, terdapat luka post heating di
mandibular kurang lebih 3cm dan luka lecet pada tangan
sebelah kiri.
5. SECONDARY SURVEY
a. AMPLE
1) Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada alergi obat atau makanan tertentu.
2) Medikasi
Klien sebelum masuk rumah sakit Moewardi mendapatkan perawatan luka
heating pada mandibula kurang lebih 3cm di RSU surakarta.
3) Past Illness
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat hipertensi atau diabetes
mellitus.Keluarga
klien
juga
mengatakan
klien
belum
pernah
mondok
14
Kiri
7. Terapi
Tanggal : 08 September 2014
Terapi : Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Injeksi : Ketorolac 30 mg/1ml IM
Ranitidin 50 mg/2ml IM
B. ANALISIS DATA
NO
1
TANGGAL
08-09-2014
DATA
ETIOLOGI
Agen injury
fisik :
Fraktur 1/3 os
PROBLEM
Nyeri akut
S:5
T : terus menerus
Do :
-
nyeri
TTV pasien:
o Td : 110/70
mmHg
o N : 80x/mnt
o R : 18x/mnt
o S : 36,4 C
Hasil Ro :
o Fraktur 1/3 os
bengkak
2
08-09-2014
Ds:
Do:
-
Pertahanan
Resiko infeksi
tubuh primer
Klien terdapat luka pada
yang tidak
adekuat
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik: Fraktur 1/3 os radius kiri dan
styloideus os ulna kiri
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
16
No
Diagnosa
Intervensi
keperawatan
1
Nyeri
akut
berhubungan
Observasi :
dengan
injury
fisik:
Fraktur 1/3 os
radius kiri dan
styloideus
ulna kiri
os
berkurang/teradaptasi
dengan KH:
1. Pasien tampak rileks
2. TTV dalam tentang
normal
TD :110/70 120/80
mmHg
N: 60-100x/mnt
S: 36-37 C
RR :16-20x/mnt
3. Skala nyeri turun 0-3
Nursing treatment :
1. Atur posisi pasien dalam
posisi yang nyaman
2. Ajari posisi teknik relaksasi
nafas dalam
Edukasi :
1. Memberitahukan kepada
pasien dan keluarga tentang
keadaan pasien(memberikan
pengetahuan tentang fraktur
yang diderita)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dalam pemberian
analgesic :Ketorolac
30mg/1ml dan Ranitidin 50
mg/2ml
2. Kolaborasi dalam
pemasangan gibs
Resiko infeksi
berhubungan
dengan
pertahanan
tubuh primer
yang tidak
adekuat
panas
2. Klien tidak mengeluhkan
nyeri
3. Tidak ada pembengkakan
4. Tidak ada tanda-tanda
17
Observasi :
1. Kaji status ttv pasien
2. Observasi tanda-tanda
infeksi
Nursing treatment :
1. Lakukan perawatan luka
Edukasi :
kemerahan
5. TTV dalam rentang
normal
E. IMPLEMENTASI
Tanggal
Jam
Nodx
10.45
08-092014
11.15
Implementasi Keperawatan
Respons Klien
S:
O:
disuntik
Klien coorperative
S:
Klien mengatakan
O:
nyerinya berkurang
Klien dapat mempraktekan
nafas dalam
1,2
12.20
S:
O:
S:
O:
panas
Klien coorperative, saat
pemasangan gibs klien
tampak kesakitan
13.00
S:
18
Tanggal
Jam
Nodx
Implementasi Keperawatan
Respons Klien
O:
ulna
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: pada lengan tangan kiri
S: 3
T: Intermitten
Klien tampak nyeri sudah
berkurang dan lebih rileks
F. EVALUASI
Tanggal,
No dx
Evaluasi
jam
08-09-
S:
-
2014
O:
Klien tampak rileks
TTV pasien :
Td: 110/70mmHg
N: 80x/menit
S: 36C
R: 18x/menit
A: Masalah keperawatanteratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
- Observasi status nyeri pasien
- Monitor TTV pasien
- Anjurkan klien tetap menggunakan tekhik
-
Ttd
O: Kekuatan otot :
Ka
Ki
5
3
5
5
- Klien terpasang gips pada tangan sebelah kiri
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
- Kaji rentang gerak pasien
- Ajari klien ROM aktif dan ROM pasif
- Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan
pada daerah sekitar gibs dan jangan
sampai terkena air
2
S: O:
-
TTV pasien :
Td: 110/70mmHg
N: 80x/menit
S: 36C
R: 18x/menit
Klien mendapatkan perawatan luka pada
mandibula dengan nacl 0,9% dan luka di tutup
dengan kassa
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor keadaan luka pasien
- Monitor TTV pasien
- Anjurkan pasien menjaga kebersihan pada
daerah luka
Discharge Planning
Klien setelah dimotivasi oleh tim medis untuk rawat inap ternyata memilih untuk
rawat jalan. Kondisi klien saat pulang yaitu TTV : TD : 110/70 mmHg N: 80x/mnt, S: 36C
R: 18x/mnt, klien sadar penuh, pada tangan kiri klien sudah terpasang gibs sirkuler, dan
dipasang armseling. Selama dirumah klien harus menjaga kebersihan daerah luka dan
daerah pemasangan gibs terutama jangan sampai terkena air, menganjurkan untuk
menggunakan tekhnik relaksasi nafas dalam jika masih merasakan nyeri. Klien
dijadwalkan untuk kontrol lagi 5 hari yaitu pada tanggal 13-09-2014 ke poli.
20