Format Pengkajian

Praktik Klinik Keperawatan 1

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN 1 (PKK 1)

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat

: Ns. A

Tanggal Pengkajian

: 05 oktober 2015

Jam pengkajian

: 08.40 WIB

1. Biodata :
a. Pasien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Tanggal Masuk RS
Jam MRS
Diagnosa Medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn.T
45 thn
Islam
SMP
Kuli bangunan
Sudah menikah
Jl.kelinci,kepuh,sleman,yogyakarta
05 oktober 2015
08.00WIB
Osteoarthritis.

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny.M
43 thn.
Islam
SMP
Ibu rt
Sudah menikah
Jl.kelinci,kepuh,sleman,yogyakarta
Istri

b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Hubungan dengan
klien
2. Keluhan utama :
Nyeri sendi
3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan penyakitnya sudah di derita 2 minggu yang lalu,saat gejalanya semakin
parah. satu hari sebelum masuk RS,klien periksa ke dokter dengan keluhan nyeri di sendi
Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
1
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

kaki/lutut kanan dan kiri,sendi terasa kaku pada pagi hari,kaki sering kebas dan
kesemutan,kemudian klien di anjurkan untuk di rujuk ke RS,kemudian klien dating ke IGD
jam 8 malam dan di dapatkan hasil
2) Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a.

Kanak-kanak

b. Kecelaakan

: pernah sakit pilek , batuk dan panas tinggi

: pernah jatuh dari sepeda motor kira-kira 25 tahun yang

lalu
c.

Pernah dirawat

d. Operasi

: tidakpernah
: tidak pernah di operasi

2) Alergi

: tidak ada

3) Imunisasi

4) Kebiasaan

: klien mempunyai kebiasaan minum kopi pada pagi

hari
5) Obat-obatan
a.

Lamanya

b. Macam

: 2 minggu yang lalu

: klien tidak inget dengan nama obat yang biasa di

minum klien
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan ayahnya pernah,hipertensi,dan ibunya hipertensi juga.
Genogram

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

4. Basic Promoting physiology of Health

1.

Aktivitas dan latihan

1) Sebelum Sakit
DS

: klien mengatakan aktivitas ksehariannya dia berkerja kuli bangunan,

pulang jam 4 sore, klien melakukannya dengan ROM aktif ,
kemampuan ambulasi dan ROM mandiri.

2) Selama Sakit
DS

: klien mengatakan selamat sakit dia sepenuhnya di bantu keluarganya,

nyeri pada sendinya dia sulit bergerak,kaki terasa kaki saat pagi
hari,BAK melalalui selang kateter BAB di tempat tidur dengan
pispot,(bedrest total)

DO

: Klien tampak lemah,kemampuan ambulasi,dan ADL dengan bantuan,

tampak terpasang DC, dan kedua lutut terlihat bengkak.

2.

Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS

: klien mengatakan sebelum sakit,tidurnya nyenyak kurang lebih 8 jam

dan tidur siang selama 1 jam

b. Selama Sakit
DS

: klien mengatakan tidurnya nyenyak kurang lebih 6 jam,dan tidur

siang selama 30 menit

DO
3.

: klien tampak segar,dan tidak menguap saat pagi.

Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS

: klien mengatakan nyeri sendi sebelum di bawa ke rs masih agak

mendingan masih bisa di buat kerja.

b. Selama Sakit
Data Subyektif
P

: palliative : saat setelah di beri obat anti nyeri.

Provokatif : saat mau di gerakan.

: nyeri seperti di tekan.

: di daerah lutut kedua kakinya

: 6

: kurang lebih 15 menit

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

Data Obyektif
4.

: klien kesakita saat menggerakan sendi daerah lutut.

Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS

: klien mengtakan dia makan 3 kali sehari dengan jenis makanan,sayur,

lauk dan nasi.

b. Selama Sakit
DS

: klien mengatakan selama sakit dia berikan bubur dari rs dan di habiskan
hanya sertengah porsi setengah porsi

DO
5.

: tampak tempat diet makan masih tersisa,makanan TKTP.

Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS

: Klien mengatakan frekuensi minum kurang lebih 5-7 kelas

sehari,gelas kecil dengan kira-kira 250 ml.

Selama Sakit
DS

: klien mengatakan selama di RS dia minum 1 botol aqua besar dalam

sehari. Kurang lebih 1,5 liter.

DO
6.

: tampak terpasang infus RL 20 tetes per menit

Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS

: klien mengatakan tidak ada gangguan mengenai pernafasannya.

b. Selama Sakit
DS

: klien mengatakan selama sakit tidak ada kendala dengan

pernafasannya.
DO

: klien tampak tidak terpasang oksigen dan tidak mengunakan alat

bantu nafas.
7.

Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS

: Klien mengatakan 2 hari sekali BAB di pagi hari,tidak ada

darah,tidak diare maupun kostipasi.

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

b. Selama Sakit
DS

: Klien mengatakan 3 hari sekali BAB,tidak ada darah,yang keluar

hanya sedikit,konsistensi sedikit keras.

DO
8.

: tidak ada.

Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS

: klien mengatakan sebelum sakit BAK sering, tergantung seberapa

banyak dia minum,warna urine kuning jernih,tidak ada darah.

b. Selama Sakit
DS

: klien mengatakan selama sakit dia BAK sering,tergantung berapa

banyak dia minum.

DO

: terlihat di urine tertapung 300 ml, warna urine kuning jernih dan tidak

ada darah.
9.

Sensori, persepsi dan kognitif

1. Sebelum Sakit
DS

: Klien mengatakan penglihatan normal,tidak mengalami gangguan

pendengaran,penciuman,sensori,taktil pengecapan.

Selama Sakit
DS

: Klien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran,penciuman

sensori
sensori,dan pengecapan,daerah kaki terasa kebas dan kesemutan.
DO

: tidak ada.

5. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum :
Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: 15 , E :4 , V : 5 , N : 6

Vital Sign

: TD
Nadi

: 120 /80 mmHg

: Frekuensi

: 90 x/mnt

Irama
Respirasi

: Frekuensi

Irama

: Reguler

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

: Reguler
22 x/mnt
5

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

: 37,5 oC

Suhu
2) Kepala :

Kulit Kepala : tidak ada lesi,bersih,dan tidak ada hematom

Rambut

: kuat tidak rontok sedikit kotor.

Muka

: tidak ada bell palsy,hematom dan lesi.

Mata

: tidak anemis

Hidung

: tidak ada septum deviasi polip,epistaksis

Mulut

: ada caries gigi,bibir normal tidak kering.

Telinga

: Simetris,terlihat sedikit kotor.

3) Leher

: tidak ada pembesaran thyroid,tidak ada kaku kuduk,tidak ada hemotom dan

lesi,
tidak ada nyeri.
4) Dada
a) Pulmo

: Bentuk

: tidak ada barel chest,funnel chest,pigeon chest.

: Inspeksi : pengembangan dada simetris.

Palpasi : fremitus traktil ka/ki sama
Perkusi : suara perkusi sonor
Auskultasi : vesikuler

b) Cor

: Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis

Palpasi : ictus cordis teraba di ics V
Perkusi : suara perkusi sonor
Auskultasi : tidak ada sauara tambahan ics V

5) Abdomen
Inspeksi : tidak ada hematom dan lesi
Palpasi : tak ada nyeri tekan
Perkusi : suara perkusi sonor
Auskultasi : bising usus 17 x/mnt
6) Genetalia

DS
DO

: klien mengatakan tidak ada gangguan pada genetalia

: saat dilakukan pemeriksaan genettalia tidak ada gangguan seperti

tidak ada prostat

7) Rectum
DS
DO

:
: klien mengatan tidak ada gangguan pada rectumnya
: saat dilakukan pemeriksaan tidak ada gangguan pada rectum seperti

tidak ada hemorrhoid

Ektremitas
:
DS
: klien mengatakan sendi daerah kakinya berngkak (lutut),sulit berjalan
karena nyeri bila kakinya di gerakkan,kaki terasa kaku saat pagi hari.
DO
: terlihat lutut daerah kaki bengkak.
Saat di lakukan pemeriksaan capillary refill < 3 detik.
Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah sangat sedih dan cemas,dan takut akan
penyakit yang di alaminya.
Cara mengatasi perasaan tersebut berdoa dan pasrah kepada tuhannya.
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah kembali mencari nafkah seperti biasanya.
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Tetap pasrah dan berdoa.
Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
sebuah ujian dari tuhan
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Sebagai anggota masyarakat
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
lingkungan yang ribut dan kotor
Cara mengatasinya : berkomunikasi dan mencari solusi
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : bagus dan baik.
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: tidak ada yang merugikan
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari beribadah,mengaji.
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :mengaji.
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
Sebuah cobaan dari tuhan.

7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tangga: 11 oktober 2015l, Jam : 08.20 WIB
Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Harga Normal

Satuan

Interpretasi hasil

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tangga: 11 oktober 2015l, Jam : 08.20 WIB
Jenis Pemeriksaan

Hasil Bacaan

Kesan

Interpretasi hasil

8. Terapi Medis :
Jenis Terapi
Cairan IV
Obat parenteral
Obat peroral
Obat Topikal

Nama Obat

Dosis

Rute

Implikasi Keperawatan

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. T

No. Register

Umur

Diagnosa Medis : Osteoarthritis.

: 45 tahun

Ruang Rawat : ruang cempaka

TGL/JAM
DATA FOKUS
11.00
DS:
Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

Alamat

:12131415

: sleman Yogyakarta
ETIOLOGI

PROBLEM

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

26-09-15

- klien mengatakan nyeri pada lututnya

Agens cidera biologis

Nyeri akut

ETIOLOGI

PROBLEM

sejak 2 minggu yang lalu selain bengkak

lututnya juga bengkak
P

Palliative : Saat setelah diberi obat anti

nyeri.
Provokatif : saat mau di gerakan.
Q : nyeri seperti di tekan.
R

: di daerah lutut kedua kakinya

: 6 (0-10)

: kurang lebih 15 menit

DO : tampak kedua lutut klien

bengkak,dan meringis ketika
lututnya di gerkkan

TGL/JAM

DATA FOKUS

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

DS :

klien mengatakan selama sakit dia

sepenuhnya

di

Kaku sendi

bantu

Hambatan mobilitas
fisik

keluarganya ,nyeri pada sendinya

dia sulit bergerak,kaki terasa kaku
saat pagi,hari.
DO :

Klien tampak ADL di bantu

keluarga.

TGL/JAM

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

Gangguan

Defisit perawatan diri

DS :

klien mengatakan selama

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

10

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

hari,BAK

melalalui

selang

muskuloskletal

kateter BAB di tempat tidur

dengan pispot,(bedrest total).
DO :

tampak ADL di bantu keluarga

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
2. Hambatan mobilitas berhubungan dengan kaku sendi
3. Defiit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskulo

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

11

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN
Nama klien : Tn. T
Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

No. Register
12

:12131415

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

Umur

: 45 tahun

Ruang Rawat : ruang cempaka

No

Diagnosa

Diagnosa Medis : Osteoarthritis.

Alamat

Tujuan & Kriteria Hasil

: sleman Yogyakarta
Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan
1.

Nyeri akut b.d

agen cidera
biologis

Nama/
TTD

Setelah di lakukan
tindakan kep 3 x 24
jam di harapkan sekala
nyeri bisa berkurang
menjadi 3 dengan
kriteria hasil :
1. Klien mampu
mengontrol nyeri
2.mengatakan merasa

Pain managemen
1.Kaji

keluhan

secara komprehensif

skala nyeri klien

2.Ajarkan dan berikan

2.untuk mengurangi

kompres air hangat

3.ajarkan

tehnik

nyeri klien.
non 3.untuk mengurangi

farmakologi

nyeri klien

4. kaji TTV
5.kolaborasi

nyaman setelah nyeri

dokter

berkurang

analgesik.

3. dapat melaporkan
karakteristik nyeri

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

nyeri 1.untuk mengetahui

13

4.untuk mengurangi
dengan
pemberian

nyeri klien

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

2.

Hambatan
mobilitas
b.d

Setelah dilakukan
fisik

kekakuan

sendi

Exercise

therapy 1.untuk mengatahui

tindakan kep selama 3

amulation

batas

x 24 jam di harapkan

1.kaji kemampuan klien

kemampuan

bisa melakukan

dalam mobilitas

mobilitas klien.

mobilisasi dengan KH : 2..bantu klien

1.klien mampu

menggunakan

melakukan aktivitas

berjalan.

kehidupan sehari-hari

3.berikan

secara mandiri dengan

fisik.

alat bantu.

4.bantu

2.mampu
memperlihatkan

2.untuk
alat bantu

membantu

klien

dalam

melakukan
terapi

latihan

mobilitas
3.untuk

klien

untuk

bergerak dengan bantuan

seminimal mungkin

melatih

gerakan
mobilitasnya.
4.untuk

mobilitas fisik

meningkatkan

3.memperagakan

fungsi sendi.

penggunaan alat bantu

untuk mobilitas.
3.

Defisit

Setelah dilakukan

Self-care assistance :

perawatan diri

tindakan kep 3 x 24 jam

Bathing/hygine

klien di harapkan bisa

1.bantu

merawat dirinya secara

pasien.

perawatan diri

mandiri,dengan KH :

2.kaji hambatan terhadap

klien.

1.klien dapat

partisipasi

melaksanakan aktivitas

perawatan diri.

perawatan secara

perawatan

diri 1.untuk membantu

dalam 2.untuk
meningkatkan

3.mendorong keluarga

mandiri

untuk

2.menunjukan

kebersihan diri klien.

perawatan
diri.
Program Pendidikan S-1 Ilmu
Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

14

membantu

kemandirian
yang akan
meningkatkan
harga diri klien.

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. T

No. Register

Umur

Diagnosa Medis : Osteoarthritis.

: 45 tahun

Ruang Rawat : ruang cempaka

No

Tanggal Jam

Alamat

: sleman Yogyakarta

Implementasi

Dx
1 05 oktober
2015

09.00

:12131415

Evaluasi

Nma/

Senin , 05/10/15, pukul :

TTD
Ns.A

1. mengkaji keluhan nyeri secara

12.00 WIB

komprehensif
09.30
09.45
10.00

S: klien mengatakan masih

S:

merasakan nyeri pada lututnya

- klien mengatakan masih

O: P: saat setelah di beri obat

merasakan nyeri pada

anti nyeri dan saat mau

di gerakan.

lututnya
- istri klien mengatakan

: nyeri seperti di tekan.

paham tentang

: di daerah lutut kedua

kompres air hangat

kakinya

pada lutut Tn. T

: 6

- klien mengatakan

kurang lebih 15

nyerinya berkurang

menit

setelah minumobat
O:

2. Mengajarkan

kompres

air

hangat
S:

istri

dan melakukan
klien

mengatakan

paham tentang kompres air

hangat

- istri klien tampak paham

lutut

- P: saat setelah di beri

O: istri klien tampak paham

obat anti nyeri dan

dan melakukan kompres air

saat mau di gerakan.

15

Tn.

pada lutut suaminya

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

pada

kompres air hangat

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

hangat pada lutut suaminya

3. Mengajarkan

tehnik

Q:
non

tekan.

farmakologi

R:

S: klien mengatakan paham

dan

melaksanankan

nyeri seperti di
di daerah lutut

kedua kakinya

teknik

S: 6

nafas dalam sesuai dengan

T : kurang

diajarkan oleh perawat

- TTV :

O: klien tampak melakukan

Td :120/80 mmHg,

teknik nafas dalam

N : 90 kali per

4. Mengkaji TTV

5.

menit, RR : 22 kali

S:-

per menit, dan S :

O : TTV : Td :120/80

37,5 oC

mmHg, N : 90 kali per menit,

A:

RR : 22 kali per menit, dan S

Tujuan belum tercapai

: 37,5 oC

P:

Mengkolaborasi

dengan

dokter pemberian analgesik.

Lanjutkan intervensi :
1.Mengkaji keluhan nyeri

S: klien mengatakan nyerinya

secara komprehensif

berkurang setelah minumobat

O: klien tampak tidur terbaring

2.Mengevaluasi
kompres air hangat
3.Mengevaluasi tehnik non
farmakologi
4.Bekolaborasi
dokter

dengan
pemberian

analgesik.
2

05
oktober

Senin , 05/10/15, pukul :

1. Mengkaji

kemampuan

klien

12.00 WIB

dalam mobilitas
2015

S: klien mengatakan masih

S:

merasakan nyeri pada kedua

- klien mengatakan masih

lututnya
Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

merasakan nyeri
16

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

O: klien tampak tidur terbaring

padakedua lututnya

2. Membantu klien menggunakan

- klien mengatakan bisa

alat bantu untuk berjalan.

S:

klien

mengatakan

berjalan dengan alat

bisa

bantu standard freme

berjalan dengan alat bantu

dank lien mampu

standard freme

mengerakkan kedua

O: klien tampak mengunakan

kakinya di tempat

alat

tidur

standard

frame

untuk

berjalan

O:

3. Memberikan

terapi

latihan

- klien tampak

fisik.

mengunakan alat

S: -

standard frame untuk

O: klien tampak melakukan

berjalan

latihan fisik
4. Membantu
bergerak

- klien tampak
klien
dengan

untuk

mengunakan alat

bantuan

standard frame untuk

seminimal mungkin

berjalan

S: klien mengatakan mampu

A:

mengerakan kedua kakinya di Tujuan belum tercapai

tempat

tidur

O: klien tampak melakukan

P:
Lanjutkan intervensi

gerakkan memindahkan kedua

1. mengkaji kemampuan

kakinya

klien dalam mobilitas

2.mengevaluasi klien
menggunakan

alat bantu

berjalan.
3.mengevaluasi

terapi

latihan fisik.
4.membantu klien untuk
bergerak dengan bantuan
seminimal mungkin
Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

17

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

05
oktober
2015

Senin , 05/10/15, pukul :

1. Membantu

perawatan

diri

12.00 WIB

pasien.

S:

S: klien mengatakan tidak mau

- klien mengatakan tidak

di bantu oleh perawatan untuk

mau di bantu oleh

kebersihan dirinya

perawatan untuk

O: klien tampak menolak saat

kebersihan dirinya

perawat akan membantu klien

klien mengatakan

dalam kebersihan dirinya

untuk

kebersihan

2. Mengkaji hambatan terhadap

dirinya di bantu oleh

partisipasi dalam perawatan diri.

istrinya lantaran lutut

S:

klien nyeri dank lien di

klien

mengatakan

untuk

kebersihan dirinya di bantu oleh

bantu

istrinya

untuk

lantaran

lutut

klien

nyeri

oleh

istrinya

memenuhi

kebutuhan suaminya

O: klien tampak tidur terbaring

O:

di tempat tidur
3. Mendorong

- klien tampak menolak

keluarga

untuk

saat perawat akan

membantu kebersihan diri klien.

membantu klien

S:

dalam kebersihan

klien mengatakan untuk

memenuhi

kebutuhan

dan

kebersihan klien di bantu oleh

dirinya
- klien tampak di bantu

istrinya

oleh istrinya untuk

O: klien tampak di bantu oleh

memenuhi kebersihan

istrinya

suaminya

untuk

kebersihan

suaminya

A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
1.menbantu perawatan diri

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

18

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

pasien.
2. mengevaluasi hambatan
terhadap partisipasi dalam
perawatan diri.
3.mengevaluasi keluarga
untuk

membantu

kebersihan diri klien.

Hari- 2
No
Tanggal

Jam

Implementasi

Dx

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

19

Evaluasi

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

06

Selasa , 06/10/15, pukul :

oktober

14.00

2015

14.30

1 mengevaluasi keluhan nyeri secara

20.00 WIB

komprehensif
S:

14.45

klien

mengatakan

masih

merasakan nyeri pada lututnya saat

15.00

S:
- klien mengatakan masih

di gerakkan

merasakan nyeri pada

O: P: saat setelah di beri obat anti

lututnya saat di gerakkan

nyeri dan saat mau di

- istri klien mengatakan

gerakan.

melakukan kompres air

: nyeri seperti di tekan.

hangat 4 kali dalam

sehari pada lutut Tn. T

di daerah lutut kedua

kakinya

- klien mengatakan

: 4

nyerinya berkurang

: kurang lebih 10 menit

setelah minum obat

O:

2. Mengevaluasi

kompres

air

- istri klien tampak

hangat
S:

istri

melakukan kompres air

klien

mengatakan

hangat pada lutut

melakukan kompres air hangat 4

suaminya

kali dalam sehari pada lutut Tn. T

- P: saat setelah di beri

O: istri klien tampak melakukan

obat anti nyeri dan saat

kompres air hangat pada lutut

mau di gerakan.

suaminya
3.

Q: nyeri seperti di tekan.

Mengajarkan

tehnik

non

R: di daerah lutut kedua

farmakologi
S:

klien

kakinya
mengatakan

sering

S: 4

melakukan teknik nafas dalam

T : kurang dari 10 menit

O: klien tampak melakukan teknik

- TTV :

nafas dalam

Td :120/90 mmHg, N :

4. Mengkaji TTV
S:-

23 kali per menit, dan S

O : TTV : Td :120/90 mmHg,

: 37,2 oC

N : 85 kali per menit, RR : 23

A:

kali per menit, dan S : 37,2 oC

Tujuan belum tercapai

5. Mengkolaborasi dengan dokter

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

85 kali per menit, RR :

20

P:

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

pemberian analgesik.

Lanjutkan intervensi :

S: klien mengatakan nyerinya 1. Mengkaji keluhan nyeri

berkurang setelah minumobat

secara komprehensif

O: klien tampak duduk di tempat

2.

tidur

Bekolaborasi

dengan

dokter pemberian analgesik.

06
oktober

Selasa , 06/10/15, pukul :

1. Mengevaluasi kemampuan klien

20.00 WIB

dalam mobilitas
2015

S:

klien

merasakan

mengatakan

masih

S:

nyeri

kedua

- klien mengatakan masih

pada

lututnya saat di gerakkan

merasakan nyeri pada

O: klien tampak tidur terbaring

kedua lututnya saat di

2. Mengevaluasi

klien

dala

menggunakan alat bantu untuk

gerakkan
- klien mengatakan bisa

berjalan.

berjalan dengan alat

S: klien mengatakan bisa berjalan

bantu standard freme

dengan alat bantu standard freme

dan klien mampu

tampak di bantu

mengerakkan kedua

O: klien tampak mengunakan alat

kakinya di tempat tidur

standard frame untuk berjalan

3. Memberikan terapi latihan fisik.

- klien tampak

S: -

mengunakan alat

O: klien tampak melakukan latihan

standard frame untuk

fisik

berjalan

4. Membantu klien untuk bergerak

dengan

bantuan

mungkin
Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan
Universitas Respati Yogyakarta

O:

seminimal

- klien tampak
mengerakkan kedua
kakinya

21

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

S:

klien

mengatakan

mengerakan
O:

klien

gerakkan

kedua
tampak

mampu

kakinya
melakukan

memindahkan

kedua

A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan intervensi

kakinya
1. mengkaji kemampuan klien
dalam mobilitas
2. membantu klien untuk
bergerak
3

bantuan

seminimal mungkin
Selasa , 06/10/15, pukul :

06
oktober

dengan

1. Membantu perawatan diri pasien.

2015

20.00 WIB

S: klien mengatakan sudah mau di

S:

bantu

- klien mengatakan sudah

oleh

perawat

untuk

kebersihan dirinya

mau di bantu oleh

O: klien tampak mau di bantuk

perawat untuk

oleh perawat untuk kebersihan

kebersihan dirinya

dirinya

2. Mengevaluasi
terhadap

hambatan

partisipasi

klien

mengatakan

mengatakan

untuk kebersihan dirinya

dalam

masih

perawatan diri.
S:

klien

istrinya
untuk

di

bantu

dan

oleh

klien

bantu oleh istrinya untuk

kebersihan dirinya masih di bantu

memenuhi

oleh istrinya

suaminya seperti toileting

O: klien tampak duduk di tempat

tidur

kebutuhan

O:
- klien tampak menolak

3. Mengevaluasi keluarga untuk

saat perawat akan

membantu kebersihan diri klien.

membantu klien dalam

S:

kebersihan dirinya

klien mengatakan untuk

memenuhi

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

di

kebutuhan

dan

- klien tampak di bantu oleh

kebersihan klien masih di bantu

istrinya untuk memenuhi

oleh istrinya

kebersihan suaminya

O: klien tampak di bantu oleh

A:

istrinya untuk kebersihan suaminya

Tujuan belum tercapai

22

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

P:
Lanjutkan intervensi
1.menbantu

perawatan diri

pasien.
2.

mengevaluasi

terhadap

partisipasi

perawatan diri.

Hari- 3
No
Tanggal

Jam

Implementasi

Dx

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

23

hambatan

Evaluasi

dalam

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

06

Selasa , 07/10/15, pukul :

oktober

14.00

2015

14.30

1 mengevaluasi keluhan nyeri secara

20.00 WIB

komprehensif
S:

14.45

klien

mengatakan

masih

merasakan nyeri pada lututnya saat

15.00

S:
- klien mengatakan masih

di gerakkan

merasakan nyeri pada

O: P: saat setelah di beri obat anti

lututnya saat di gerakka

nyeri dan saat mau di

- klien mengatakan

gerakan.

nyerinya berkurang

: nyeri seperti di tekan.

setelah minum obat

di daerah lutut kedua

O:

kakinya

P: saat setelah di beri

: 4

obat anti nyeri dan saat

: kurang lebih 10 menit

mau di gerakan.
Q: nyeri seperti di tekan.

2. Mengkaji TTV

R: di daerah lutut kedua

S:-

kakinya

O : TTV : Td :120/90 mmHg,

S: 4

N : 85 kali per menit, RR : 23

T : kurang dari 10 menit

kali per menit, dan S : 37,2 oC

- TTV :

3. Mengkolaborasi dengan dokter

Td :120/90 mmHg, N :

pemberian analgesik.

85 kali per menit, RR :

S: klien mengatakan nyerinya

23 kali per menit, dan S

berkurang setelah minumobat

: 37,2 oC

O: klien tampak duduk di tempat

A:

tidur

Tujuan belum tercapai

P:
Lanjutkan intervensi :
1. Mengkaji keluhan nyeri
secara komprehensif
3. mengkaji TTV
2. Bekolaborasi dengan do

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

24

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

06
oktober

Selasa , 06/10/15, pukul :

1.

Mengevaluasi

klien

menggunakan
2015

dala

20.00 WIB

alat bantu untuk

berjalan.

S:

S: klien mengatakan bisa berjalan

- klien mengatakan masih

dengan alat bantu standard freme

merasakan nyeri pada

tampak di bantu

kedua lututnya saat di

O: klien tampak mengunakan alat

gerakkan

standard frame untuk berjalan

- klien mengatakan bisa

2. Membantu klien untuk bergerak

dengan

bantuan

berjalan dengan alat

seminimal

bantu standard freme

mungkin
S:

dan klien mampu

klien

mengatakan

mengerakan
O:

klien

gerakkan

kedua
tampak

mampu

mengerakkan kedua

kakinya
melakukan

memindahkan

kakinya di tempat tidur

O:

kedua

- klien tampak

kakinya

mengunakan alat
standard frame untuk
berjalan
- klien tampak
mengerakkan kedua
kakinya
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
1. mengkaji kemampuan klien
dalam mobilitas
2. membantu klien untuk
bergerak

dengan

seminimal mungkin

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

25

bantuan

Format Pengkajian
Praktik Klinik Keperawatan 1

06
oktober

Selasa , 06/10/15, pukul :

1. Membantu perawatan diri pasien.

2015

20.00 WIB

S: klien mengatakan sudah mau di

S:

bantu

- klien mengatakan sudah

oleh

perawat

untuk

kebersihan dirinya

mau di bantu oleh

O: klien tampak mau di bantuk

perawat untuk

oleh perawat untuk kebersihan diri

kebersihan dirinya

2. Mengevaluasi keluarga untuk

membantu kebersihan diri klien.

untuk kebersihan dirinya

S:

klien mengatakan untuk

memenuhi

kebutuhan

klien

masih

dan

di

istrinya

mengatakan
bantu

dan

oleh

klien

di

kebersihan klien masih di bantu

bantu oleh istrinya untuk

oleh istrinya

memenuhi

O: klien tampak di bantu oleh

suaminya seperti toileting

istrinya untuk kebersihan suaminya

kebutuhan

O:
- klien tampak menolak
saat perawat akan
membantu klien dalam
kebersihan dirinya
- klien tampak di bantu oleh
istrinya untuk memenuhi
kebersihan suaminya
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
1.menbantu

perawatan diri

pasien.
2.

mengevaluasi

terhadap

partisipasi

perawatan diri.

Program Pendidikan S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta

26

hambatan
dalam